PAR LA MÉTHODE DE JONNESCO

1° Marche des phénomènes anesthésiques.

Le début de l'anesthésie complète est variable avec le siége de l'injection. A près l'injection au point dorso-lombaire, l’anesthésie est relativement lente à se produire ; ordinairement elle n'est parfaite qu'au bout d'un laps de temps qui varie de 5 à 10 minutes. Cette lenteur relative est dûe pour M. Jonnesco au peu de diffusibilité de la solution, fait dù à sa densité plus grande que celle du liquide céphalo-rachidien.

Après l'injectiun dorsale supérieure, l'anesthésie est parfaite au bout de 3 à 5 minutes, rarement plus, ceci s'expliquent, toujours d'aprés M. Jonnesco, par la diffusibilité plus grande de la solution,à densité moindre que celle

du liquide céphalo rachidien.

Sur les soixante-neuf observations de rachistrychnostovaïnisation que nous avons réunies, on note» fois l'absence d'anesthésie ou son insuffisance telle qu'il.a fallu recourir - à l’anesthésie par inhalation.

Nous notons neuf fois l'existence d'une anesthésie

En

incomplète, mais suffisante toutefois pour avoir pu permettre de terminer l'intervention dans de bonnes conditions, sur ces neuf anesthésies incomplètes, deux cas sont relatifs à l'ablation de tumeur du sein : dans l'un, la ponction fut faite entre la 7° et 8° dorsale et on n'utilisa pas la position de Trendelenburg ; dans l'autre la ponction fut faite vers le 8° ou 9° espace et le malade mis en trendelenburg pendant 3minutes. Dans ce casla technique préconisée par M.Jonxesco ne fut donc pas rigoureusement appliquée et l'insuccès obtenu n'est donc que relatif.

Restent donc cinquante-cinq cas sur soixante-neuf dans lesquels l’anesthésie fut complète soit une proportion de quatre-vingt cas pour cent environ. Il est à noter que l'anesthésie est en général beaucoup plus complète pour la paroi et pour les muscles que pour les viscères. Ceux-ci en effet conservent le plus souvent une sensibilité oktuse incompléte, mais qui semble se réveiller et se manifester surtout à l'occasion des tractions opérées sur ces divers viscères. Ce phénomène semble dû à une action moins complète de la solution anesthésiante sur le système nerveux sympathique.

En somme, on peut dire que dans 20 0/0 des cas l'anesthésie est resté insuffisante. Cette proportion assez considérable d'échecs semble devoir constituer une assez grosse critique à adresser à la méthode de M. JonxEsco. Mais nous nous empressons d'ajouter que dans la majorité -de ces cas, les échecs nous semblent devoir être imputés à des erreurs où à des défauts de technique.

La rachistrychnostovaïnisation d’ailleurs est encore une

méthode anesthésique trop nouvelle pour qu'on ne puisse

AIG

espérer la perfectionner encore et obtenir en l'employänt de meilleurs résultats.

Nousne pouvons terminer l'exposé de ces constatations sans essayer d'interpréter les cas où il y a absence totale d'anesthésie. La question de l'idiosyncrasie qui est mise en avant par divers auteurs ne nous semble pas expliquer suffisamment ces faits. S'il est facile de concevoir que certains sujets soient plus ou moins sensibles à l’action de la stovaïne, soit de par leur constitution organique, soit en raison d'une intoxication chronique comme l’éthylisme en particulier, il n'en reste pas moins qu'il est inadmisible que chez certains individus, la stovaine reste absolument sans action et qu'aprés l'injection rachidienne d'une dose moyenne ou même élevée de la solution habituelle, on ne constate chez eux aucune trace d'anesthésie. Il faut donc invoquer pour expliquer ces faits une autre pathogénie. Avec M. Jonnesco nous croyons qu'il faut penser avant tout à la possibilité d’un défaut de tehnique. Le moindre mouvement du malade, la ponction faite et l'écoulement du liquide céphalo rachidien ayant été constaté, peut suffire à provoquer un déplacement de la pointe de l'aiguille suffisant pour lafaire sortir du sac arachnoïdien, ce qui aura pour conséquence de laisser passer la solution anesthésique en dehors de sac. D'autre part, alors même que le malaüe ne fait aucun mouvement, il est possible que le biseau de l'aiguille, surtout lorsqu'il est un peu long se trouve en partie à l'intérieur du sac arachnoïdien, en partie en dehors de lui, cette disposition pouvant toutefois permettre l'écoulement du liquide, et en particulier son écoulement goutte à goutte.

Il en résulte qu'en pratiquant l'injection dans ces

conditions, une partie de la solution pénètre bien dans le sac arachnoïdien, tandis qu'une autre partie plus ou moins importante diffuse au dehors. Ces faits très plausibles nous paraissentexpliquer d'une façon beaucoup plus tangible que l'hypothése de l'idiosyncrasie les cas où aprés une injection a paru se faire normalement, on est très étonné de constater l'absence de phénomènes anesthésiques. Il y a lieu dans ces cas de pratiquer une nouvelle ponction et de préférence

à un niveau différent.

M. le D' HazmMaGRAND propose pour obvier à cet incident possible d'avoir toujours recours à .la manœuvre suivante : la ponction faite et l'écoulement du liquide cépbalo-rachidien ayant été constaté, il adapte à l'aiguille la seringue chargée de la solution anesthésiante et avant de pousser l'injection, il aspire pour faire pénétrer dans le corps de la seringue une petite quantité de liquide céphalorachidien et s'assurer ainsi que la pointe de l'aiguille est toujours en bonne place. Mais dans le cas de la 2° hypothèse que nous avons envisagée, celle où le biseau de l'aiguille est à cheval sur l'une des parois du sac qu'il embroche, l'épreuve ci-dessus pourra rester positive et le chirurgien injectera hors du sac une partie plus ou moins

importante de la solution anesthésiante.

Les phénomènes par lesquels l'anestésie s'installe, sont assez diversement décrits et interprètés par les malades, suivant les variations de leur constitution psychique. Mais nous empruntons une partie de la description qui va

suivre à l'intéressante auto-observation publiée par le

D' ArexanDRe Fzaïcou, de Jassy (Roumanie) (4), qui lé 23 septembre 1909, sous anesthésie par la rachistrychnostovaine pratiquée par la méthode de M. Jonxxesco, s'opèra lui-même, avecun remarquable sans-froid, d'une hernie inguinale gauche et assisté d'un seul aide, sut mener à bonne fin cette audacieuse auto opération.

Les malades rachianesthésies commencent par accuser en général, dès { minute après l'injection, une sensation agréable et étrange, difficile à analyser, qui se propage du bassin vers les membres inférieurs. Ils sentent qu'ils ne sentent plus, pourrait-on dire. Cette sensation agréable ne saurait mieux étre comparée, d'après le D" Fzaïcou, qu'à une sensation de repos, de relâchement musculaire. Les malades accusent encore une sensation de fourmillement, qui traduit le début des phénomènes parétiques, accompagnée d'une sensation de chaleur, surtout au niveau des pieds et en particulier à la plante. L'engourdissement progresse du haut vers le bas, ce qui est parfaitement logique, puis la sensation de chaleur fait place à une sensation de fraicheur non désagréable.

Au bout de 3 à 4 minutes, la contraction volontaire des sphinecter et des muscles perinéaux devient difficile puis impossible. En même temps la motilité commence à disparaître au niveau des membres inférieurs qui deviennent lourds sans que pour cela le sujet pérçoivé aucune sensation douloureuse. Cet engourdissement va croissant et

est peu à peu remplacé insensiblement par l'anesthésie.

(4) ALExANDRE Fzaïcou. Auto-observation d’une opération de hernie sous la rachistrychnostovaïnisation. Presse Médicale. 1911, . n° 12, pages 105 et suivantes.

Les testicules eux-mêmes, dont on connaît l'hypersensibilité à l'état normal, deviennent peu à peu insensibles à la pression.

L'extension des phénomènes anesthésiques est d'ailleurs en relation étroite avec la position donnée au malade. C’est ainsi que dans son auto-observation, le D' Fzaïcou, après avoir éprouvé les phénomènes décrits ci-dessus au niveau des membres inférieurs et jusqu'à la partie supérieure des cuisses, fit, cinq minutes après l'injection, transformer la position assise qu'il avait gardé jusque-là,en position déclive, à laquelle il se fit amener lentement et progressivement, moins toutefois la tête qui fut maintenue en position d'hyperflexion sur le thorax. Une minute après ce changement de position, l'auteur constata la progression des phénomènes anesthésiques vers les régions iliaque et lombaire.

Enfin, le même auteur signale au moment ou l'anesthésie se complète et atteint son maximum d'extension, des modifications des mouvements respiratoires qui deviennent plus espacés et plus profonds, des phénomènes congestifs du côté du visage et aussi un état d'euphorie assez caractéristique, qui l’aida pour une grande part à se décider en dernier ressort à entreprendre lui-même son auto-opération et qui semble bien dù à une action de la solution anesthésiante sur les centres nerveux supérieurs.

Pendant l'anesthésie le malade conserve toute sa conscience et M. Joxxesco déclare qu'il a l'habitude de causer avec ses malades, ce qui détourne leur attention de l'acte opératoire qui est leur idée fixe. Le champ opératoire

leur est caché par une toile soutenue à la hauteur du cou

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par üné barre traversale fixée à la table d'opération ; cette toile est préférable au masque qui gêne le malade et lui fait perdre patience. Et il n'est pas rare dans ces conditions d'entendre le malade demander à ce que l'opération commence alors qu'elle est déjà fort avancée ou même presque terminée.

Dans les interventions abdominales et surtout pelviennes faites sous la rachianesthésie, les intestins restent dans une immobilité parfaite, qui contraste violemment avec ce qu'on observe si fréquemment dans l’anesthésie par inhalation. Ce silence abdominal, comme l'appelle M. JoNNEsco, constitue un des grands avantages de la méthode, dans les laparotomies gynécologiques en particulier; les viscères restent comme figés à leur place ; ils ne sont sollicités par aucune contraction abdominale dûe à un effort de toux ou de vomissement, et n'ont pas besoin d'être maintenus, ce qui ne va jamais sans risques de les froisser, pour empêcher qu'ils viennent encombrer le champ opératoire.

L'immobilité des membres inférieurs et celle des membres supérieurs, du cou et de la tête, qu'on obtient par la rachistrychnostovaïnisation haute, constitue elle aussi encore un avantage de la méthode, car elle supprime Îles mouvements qui fréquemment gênent l'opérateur et les aides. Elle est d’une incontestable utilité en particulier dans le cas d'intervention sur un membre fracturé ou ayant subi un traumatisme quelconque, et qui est le siège de violentes contractures musculaires, M. Jonnesco fait observer toutefois, qu'on peut avoir une anesthésie parfaite sans immobilité des membres; c’est là un fait rare mais qui doit être

connu, car il n'est pas nécessaire d'attendre la parésie pour

RIRE — | commencer l'opération, les phénomènes parétiques ét anesthésiques n'évoluant pas toujours avec un parallélisme parfait.

M. Jonxesco fait cette remarque intéressante, que les chirurgiens peu entrainés à la pratique de la rachianesthésie et craignant les complications, cherchent parfois à l'obtenir avec des doses moindres que celles qu'il indique ; mais alors l'anesthésie n'est ni profonde, ni durable. L'opéré conserve par exemple la sensation du contact ; l'incision de la peau en particulier, ou les sutures superficielles, restent sinon douloureuses, en tous cas pénibles pour le malade. Les tractions sur les viscères sont égale-

ment pénibles ou même réellement douloureuses.

La durée de l'anesthésie ainsi obtenue, est assez variable suivant la dose de stovaïne injectée. Ses limites varient dans un délai de une demie heure, durée minima, à une heure et demie ou deux heures. Dans quelques cas, nous trouvons noté dans nos observations que la sensibilité n’a réapparu qu'au bout de plusieurs heures, mais nous pensons que la recherche de la sensibilité a été pratiquée dans ces cas au niveau des membres inférieurs et que jamais l'anesthésie étendue ne persiste au delà de une heure et demie à

deux heures, durée maxima.

Lorsque la durée de l'intervention dépasse celle de l'anesthésie, il faut ainsi que le recommande M. JONNESCO, pratiquer une nouvelle ponction, l'opéré étant placé dans le décubitus latéral, avec une dose de stovaïne inférieure ou égale à la première, ce qui permet de prolonger indéfiniment

la durée de l'epération.

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2") Phénomènes post-anesthésiques observés pendant

l'intervention

On observe assez fréquemment au cours de la rachianesthésie par la stovaine un certain nombre de phénomènes, d'incidents, banaux à force d'être fréquents, sans lesquels on peut dire qu'il n'est guère de rachianesthésie possible. Ce sont: des phénomènes vasomoteurs et sudoraux du côté de la face : paleur et sueurs du visage, cependant beaucoup moins fréquents d'après M. Jonxesco lorsqu'à la stovaine est associée la strychnine. Ces phénomènes peuvent d’ailleurs être amendés par une injection préventive de caféine faite avant l'injection anesthésiante.

Les nausées sont fréquentes ; les vomissements sont plus rares. Dans nos observations de rachistrychnostovainisation ces phénomènes ont été constatés 19 fois sur 63 cas, donc dans moins d’un tiers des cas d'anesthésie obtenus.

La céphalée est rare au/cours de l'intervention ; nous ne la trouvons notée avec netteté que dans un seul cas. Céphalée et vomissements marchent souvent de pair et semblent dûs à un trouble de l'équilibre céphalo-rachidien, normal, donc à des phénomènes mécaniques plutôt que toxiques. Et si certains auteurs ont cru voir dans l'hypertension du liquide céphalo-rachidien une cause à ces accidents, nous ne sommes pas éloignés de penser qu'au même titre que l'hypertension, l’hypotension pourrait les pro” voquer. 4

L'incontinence des matières fécales a été observée ; mais

elle est rare. On la rencontre environ dans 4 0/0 des cas;