TES

3° Elle est haute et son bord postérieur mesure en moyenne 2 em. à nu, c’est-à-dire abstraction faite des parties molles qui la recouvrent.

n° Son bord supérieur atteint presque le niveau du bord inférieur de ses apophyses transverses.

5° Presque toute la hauteur de l'apophyse épineu-

se fait face à l’espace inter-transversaire.

6° Les apophyses transverses lombaires sont

très souvent grêles, n'ayant que 6 à 8 mm. de hau- :

teur; elle sont courtes, mesurant à peine 2 cm. dans certains cas, ce qui reporte leur extrémité libre à h em. environ de la ligne médiane. C’est dire qu'il faudra chercher le contact de ces apophyses à une distance relativement faible de la colonne lombaire.

Les nerfs lombaires sont facilement accessibles à la pointe de l'aiguille, parce qu'ils affectent des dispositions particulières avec le rachis

1° Ils sont d'un volume très appréciable et s’anastomosentles uns avec les autres, formant plexus. ,

2° IS prennent, au fur et à mesure que l’on descend la colonne lombaire, des directions plus ou inoins obliques de telle sorte qu'ils sont tous presque accolés au flanc des corps verlébraux, en avant dés apophyses lransverses. Il faudra donc passer entre deux apophyses pour faire l’anesthésie paravertébrale lombaire et pousser l'injection tout conire le rachis.

Par analogie avec l'anesthésie para-vertébrale dor-

sale et lombaire, nous appelons anesthésie para-ver-

/ tébrale sacrée celle qui consiste à atteindre les nerfs ‘sacrés soit par la voie antérieure, en poussant l'injection sur la concavité du sacrum (Braun), soit par la voie postérieure, en passant par les trous sacrés postérieurs (Danis).

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Coccyx. =

$ FiG. 3. — Rapports anatomiques du segment sacré ÿ x Fr

Les trous sacrés postérieurs sont situés sur deux lignes légèrement obliques de haut-en bas et de dehors en dedans, placées l’une de chaque côté de la ligne médiane. Chacune de ces lignes est distante de

la ligne médiane de 2 em. 5 au miveau de S2, et de x cm. 5 au niveau |

de S5:

= L'épine iliaque postérieure et supérieure est située généralement en regard de l’espace entre les deux premiers trous sacrés, qui sont séparés l’un de l’autre par la largeur d'un pouce environ (2 em. 5). Ici elle est en regard de S2.

S5 est immédiatement en dehors de la corne sacrée; S3 et-S4 sont intermédiaires à S2 et S5, tous séparés les uns des autres par un/travers de doigt environ.

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Rapports anatomiques du segment sacré

Les points de repères indispensables pour la technique trans-sacrée, sont

1° Les épines iliaques postérieures et supérieures, reçonnaissables en suivant la convexité de la crête iliaque, jusqu’à son extrémité postérieure.

2° Les cornes sacrées.

3° La ligne bis-iliaque tangente à la crête iliaque.

En prenant deux points sur cette ligne bis-iliaque, l'un de chaque côté de la ligne médiane et à 4 em. de cette dernière, en les reliant aux cornes sacrées, on obtient la direction générale des trous sacrés postérieurs. L’épine iliaque postérieure et supérieure est en regard de l’espace entre les deux premiers trous sacrés séparés l’un de l’autre par la largeur d’un pouce environ (2 cm. 5). Le 5° trou sacré ou, s'il n'existe pas de trou, le 5° nerf sacré est immédiatement en dehors de la corne sacrée. Les 3° et 4° trous sont intermédiaires au 2° et au 5°, tous séparés les uns des autres par un travers de doigt environ. ë

Pour faire l’anesthésie pré-sacrée, un seul repère suffit : l'articulation sacro-coccygienne placée ordinairement au-dessus des angles latéraux du coccyx.

210 fi 2:

Instrumentation -

Pour faire une anesthésie para-vertébrale, il est bon d'avoir à sa disposition une instrumentation spéciale que tous les auteurs préconisent, se composant de :

1° Une seringue en verre, à piston métallique, parfaitement étanche. La seringue de Luer pourrait servir, mais celle munie d’ailettes assure une meilleure prise pour l'infiltration du « bouton dermique » (x).

2° Une série d’aiguilles très fines, de différentes longueurs (2, 6, 8, ro et 12 cm), dont une spéciale, celle de 2 cm. à biseau long, afin d’être plus piquañte, servant à faire les « boutons dermiques ».

3° Une solution fraîche de novocaïne-adrénaline à 1 %. L’adrénaline doit toujours être additionnée au moment de s’en servir. On évitera ainsi des échecs, | voire même de petits accidents, que l’on pourrait attribuer à la novocaïne, tels que dyspnée, angoisse, accélération du cœur (Allen).

(x) Le « Bouton dermique » résulte d’une infiltration intradermique de quelques gouttes de solution anesthésiante. C'est un petit disque blafard au niveau duquel l’épiderme prend un aspeel capitonné de « peau d'orange » sous la pression du liquide infiltré.

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L'adrénaline est jointe à la novocaïne dans plusieurs buts. *

1° Elle favorise la rapidité d'action de la novo- Caine.

\ 2° Elle augmente la durée de l’anesthésie.

3° Elle diminue sa toxicité, déjà très faible, en prolongeant sa période d'absorption.

La novocaïne pure est naturellement lente à agir et la durée de son anesthésie est éphémère. Une solution d’adrénaline altérée n'aurait donc aucun effet sur elle. Nous avons coutume de rejeter toute solution d’adrénaline même légèrement colorée ou trouble. La dose d’adrénaline est variable pour chaque patient. Nous recommandons toujours de ne pas dépasser XXV gouttes chez l'adulte et X gouttes chez le vieillard, mais il nous est arrivé maintes fois d’employer XL gouttes sans la moindre alerte.

Ne jamais se servir de cocaïne pour l'anesthésie

para-vertébrale. #

Techniques de l’Anesthésie paravertébrale dorsale et lombaire

Technique de Laewen. — Pour anesthésier le 12° nerf dorsal et les 3 ou 4 premiers nerfs lombaires.

L’aiguille est introduite latéralement à 4 em. de

l'angle supérieur de l’apophyse épineuse, entre les apophyses transverses el est dirigée légèrement en dedans. On injecte 10 ce. d’une solution à 1 % de novocaïne-bicarbonatée (x).

Technique de Finsterer. — Pour les 10° et 11° nerfs.

dorsaux et les 3 premiers nerfs lombaires.

L'aiguille est introduite à 3-3 cm. 5 en dehors de la ligne médiane. Elle contourne le bord supérieur de

l'apophyse transverse et est enfoncée de 1 à 1 em. 5

au delà de cette apophyse. On injecte, en éventail, 5 c. c. d’une solution à r %, de novocaine-supraré-

nine (2).

Technique de Kappis, pour l'injection de tous les nerfs dorsaux et des 4 premiers nerfs lombaires. L'aiguille est introduite à 3 em. 5 de la ligne médiane. A

(1) BRauN. — Local Anesthesia, trad. 1914,, p. 282. : (2) BRAUN. — Loc. cit. È

A. Ver

une profondeur de 4 à 5 cm., elle « sent » la côte ou | l’apophyse transverse et contourne leur bord inférieur, puis elle est dirigée vers la ligne médiane, suivant un angle de 20° à 30° et introduite de 1 cm. à

cm. b plus profondément ; on injecte à ce niveau

5e. c. d’une solution à 1, 5 % de novocaïne-suprarénine (1).

Technhique de Pauchet, Sourdat et Labouré. — Pour les nerfs dorsaux, disent ces auteurs, enfoncer une aiguille de 6 ou 9 em. à 3 cm. 5 de la ligne médiane ; à une profondeur de 4 à 5 cm. l'aiguille rencontre le squelette, côte, apophyse transverse où mieux articulation costo-vertébrale.

« Incliner la pointe pour atteindre le bord inférieur de l’os puis, suivant un angle de 25°, viser la ligne médiane et arrêter à r demi em. plus profondément. Alors, injecter soit 5 c. c. de la solution à 1,0 %, soit 7 à 8 c. c. de solution à 1%. Il est bon de faire subir un léger va et vient à la pointe de l'aiguille, pour être sûr de bien baigner le nerf et pour que dans ce bain anesthésique, soit comprise l’anastomose du sympathique et la branche postérieure, comme la branche antérieure de la racine

“rachidienne. Pour les nerfs lombaires, l'aiguille

pénètre à 3 cm. seulement de la ligne médiane et après avoir buté à 4 ou 5 cm. de profondeur sur l’apophyse transverse, contourne à tâtons, de bord Supérieur et non plus le bord inférieur de cette

(1) BRAUN, —— Loc, cit.

« apophyse ; puis la pointe est enfoncée encore de « 1 cm. L'injection est alors poussée » (x).

. Technique de Kroëenig et Siegel. — À 4 cm. de fa ligne médiane, l'aiguille pique verticalement sur {a côte et reconnaît le bord inférieur de cette côte ou de l’apophyse transverse.

Puis le pavillon de l'aiguille s'incline de 10 à 20° en dehors et en haut, s'enfonce de 2 à 3 cm., de façon à dépasser tout juste le bord inférieur de la côte

ou de l’apophyse transverse. On injecte 15 €. c. d’une solution à 1 p. 200 de novocaïne-suprarénine, en partie profondément el le reste tout en retirant l'aiguille. L'injection doit être terminée au moment ou l’aiguille, dans son mouvement de-retrait, arrive à la surface postérieure de la côte (2).

Techniques personnelles. — Pour la para-vertébrale dorsale, nous employons indifféremment les deux techniques suivantes : Dans les deux, le patient est toujours couché, car la position assise favorise la syncope. Le patient est couché sur le côté opposé à celui où doivent se faire les injections ; il arrondit le dos le plus possible et prend l'attitude du chien de fusil. Si la déformation du rachis gênv l’opérateur, on la rectifié par un coussin placé sous le

(x) PAUGHET, SOURDAT et LABOURE. — L’anesthésie régionale, C. Doin et fils, éditeur 1917, p. 136 et 138.

(>) Kroenie (B.) et Srecez (P. W.). Shockless surgery with the aid of paravertebral anesthesia, and scopolamine and narcophine. Surg. Gynec. et obst., Chicago 1916, XXIT, p. 524 à 533.

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; flanc. Après avoir fait l’anesthésie ‘d'un -côté, le pa À tient se retourne et se place sur le côté oppose pour : :

SFr permettre l'injection bilatérale. : :

AO Ë 3 TA TS 1 Pphrse sue © C4 “ ñ ; à ON) / ss 1 ES : ; I Es Cr 0) 1 de ER FiG. 4. — Anesthésie para-vertébrale dorsale. Pre- 6 mière technique personnelle) :

: 253 Le palient est ici assis pour les besoins de la démonstration ; il ar- GRAS: rondit le dos afin d'écarter les unes des autres les apophyses épineuses du rachis et les rendre plus saillantes. Les espaces intercostaux s’'élar- \ gissent du même coup. à 1% lemps. — L'aiguille de 8 em. a été piquée en regard de l’apo- Fa £ physe épineuse de la 9° verlèbre dorsale à travers la « bande de peau

d'orange » faite parallèlement à la ligne médiane et à 4 cm. de celle- ; : Ve À : :

ci; le bord supérieur de la côte au-dessus du 0° espace intercostal. à été repéré. Le pavillon de l’aiguille-s’incline de 45° environ horizon-

RE

talement en dehors.

Après avoir repéré, comme nous l'avons con-

seillé, page 44 les apophyses épineuses des vertè- 1 f

} NP) 41/17) tUh W }

Fi, 5. — Anesthésie para-verlébrale dorsale (Première technique personnelle)

> temps. — Tout en conservant à l'aiguille sa première obliquité, entraîner le pavillon de l’aiguille en haut, l’éloignant ainsi de 45° environ de sa première position.

L'aiguille pénètre doucement dans la profondeur, prend contact avec le bord inférieur de la côte, dépasse ce bord de 2 em. à 2 em. 5, et atteint le point où doit être poussée l'injection.

Dans cette nouvelle position, l'aiguille croise l'espace intercostal obliquement de haut en bas, de dehors en dedans et d'arrière en avant; sa pointe est à égale distance entre les deux côtes et à un centimètre environ en avant du plan antérieur des apophyses transverses, au niveau du nerf intercostal.

5 Lab.

bres voulues, faire soit un « bouton dermique », en regard de chaque apophyse, soit une « bande de peau d'orange » (1), suivant une ligne parallèle à la

ligne médiane, à 4 em. de cette ligne.

Première technique. — Prendre l'aiguille de 8 cm. et la piquer à travers la peau d'orange, en regard d'une des apophyses répérées, soit la première ou la dernière. Repérer le bord supérieur de la côte au-dessus de l’espace intercostal. La position idéale. est celle où l'aiguille, piquée normalement à la surface cutanée, aborde la côte au niveau de son bord supérieur. Reculer l'aiguille légèrement pour lui permettre plus de liberté dans les temps qui vont suivre.

Ineliner le pavillon de l'aiguille de 45° environ horizontalement en dehors. Puis, tout en conservant à l’aiguille sa première obliquité, l'entraîner en haut, en l’éloignant de 45° environ de sa première position horizontale. Pousser alors l’aiguille avec douceur, prendre contact avec le bord inférieur de la côte, la dépasser de 2 à 2 cm. 5 environ et s'arrêter là. Dans cette nouvelle position, l'aiguille croise l’espace intercostal obliquement de haut en bas, de dehors en dedans et d’arrière en avant. Sa pointe se trouve à égale distance entre les deux côtes et à 1 CM. en avant des apophyses transverses. Charger la seringue de 5 à 6 c. ce. de solution de novocaïne-adrénaline à 1 %, l'adapter et pousser lentement 3 €. €. à ce niveau, et

(1) & La Bande de Peau d'Orange » est une suite ininterrompue de boutons dermiques empiétant les uns sur les autres.

le reste progressivement, en se retirant (ikest parfois bon d'imprimer à l'aiguille un léger mouvement de va et vient. L'injection est terminée comme dans la technique de Krœænig et Siegel au moment où la

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Fi. 6. — Anesthésie para-vertébrale dorsale : SRE!

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