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De lanesthésie régionale en chirurgie gastro-intestinale

Les opérations gastriques et intestinales doivent être divisées en deux groupes

° Celles où les manœuvres chirurgicales douloureuses ne s'adressent qu'à la parotï.

2° Celles au cours desquelles l'acte opératoire intéresse principalement l'un quelconque des segnrents du tube digestif.

Pour le premier groupe, l'anesthésie locale est fa méthode de choix. Pour le second, il faut avoif recours £oit à l’anesfhésie para-vertébrale, à celle du plexus solaire, cu à F infiltration des splanchniques. Nous n'ignorons pas, en effet, qu'une gastro-entérostoniie se faïl habituellement à la locale par simple infiltration de fa paroi. Cependant, nous avons vu des erreurs de diagnostic suivies dé gastrectomie, là où l’anesthésie ne devait avoir pour but que la gastro-entérostomie, Nous serions donc tenté, dans tous les cas, de mettre le patient dès le début de l’intervention en état de subir sans l’aide d’une narcôse prolongée, n'importe quelle opération sur l'organe supposé malade.

Une telle division est loin d’être arbitraire; elle est basée sur le fait que tous les viscères sont insensibles à la douleur pourvu qu'aucune traction ne soit exercée sur leur.base d'implantation pariétale.

Nous ne dirons rien de Fanesthésie locale ni de celle du plexus solaire, nous cantonnant dans les limites du sujet qui forme l'objet de notre élude : K : d

L’anesthésie para-vertébrale.

4 Lab.

De l’anesthésie para-vertébrale

L'anesthésie para-vertébrale consiste à baigner les uerfs thoraciques et lombaires à leur sortie des trous inter-vertébraux. La solution anesthésiante pourra être poussée soit aux abords des trous de conjugaison, soit un peu plus en dehors, mais toujours dans le but d'interrompre en même temps les anaslomoses de ces nerfs avec la chaîne sympathique, les rami-communicantes. On réalise ainsi une véritable section physiologique de l'innervation de tout un segment du tronc, d'où résulte l’anesthésie d'un vasie champ opératoire, permettant les plus grosses interventions sur les viscères.

Pour atteindre l'un quelconqque de ces troncs nerveux, il faut nécessairement des points de repère qui sont toujours assez faciles à trouver. Ges repères sont de deux sortes : toutes les parties squelettiques, reconnaissables à la palpation et susceptibles d’être projetées sur la peau par un trait, constituent les repères externes ; celles qui doivent servir de guide à l'aiguille quand celle-ci a traversé les parties molles sus-jacentes, sont les repères internes. Ces repères

sont variables d'un segment à l’autre du rachis: de *

plus, les rapports anatomiques des nerfs rachidiens avec le squelette affectent certaines dispositions qui varient lorsqu'on passe de la région dorsale à la région lombaire.

Rapports anatomiques du segment dorsal

À la région dorsale tous les nerfs rachidiens émergent du squelette par les trous de conjugaison entre deux vertèbres superposéés passent entre deux cûtes avant de se loger dans la gouttière que leur offre le bord inférieur de la côte au-dessus. L'espace intercostal qu'habite le nerf au niveau de son émergence est trop profondément situé pour être accessible à la palpation, même chez les gens les plus maigres. Pour obvier à la difficulté, nous avons l’habitude de considérer l’apophyse épineuse d’une ver-

tèbre comme l'aiguille indicatrice de l’espace inter-

costal homonyme, si nous nous reportons à un point qui n’est éloigné de cette apophyse que de 3 ou 4 centimètres latéralement. | Afin de reconnaître l'apophyse épineuse d’une vertébre, on se sert généralement de l’omoplate dont l’épine correspond à la troisième apophyse épineuse dorsale et l'angle inférieure ou la pointe à l’espace qui sépare la septième apophyse épineuse de la huitième, le corps étant dans la rectitude el les bras placés le long du corps. Or, comme la position qu'occupe le patient est toujours le-décubitns Jaléral avec les bras reportés én avant pour les be-

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soins de la inéthode para-vertébrale, nous avons Liès souvent trouvé ces rapports anatomiques scapulo-vertébraux en défaut ; nous avons doric été conduit à chercher d'autres rapports plus fers ie ïl est loujours possible de déterminer.

Lorsqu'un sujet est couché sur le côté, gauche par exemple, un coussin sous le flanc pour corriger la déformation du rachis dué au décubitus, la 12° côte droite est accessible à la palpation quel que soit l'embonpoint du sujet. Elle fait avec le rachis un angle dont on peut tracer l'ouverture sur la peau, soit avec un crayon démographique, ou avéc un pe- {Et tampon monté imbibé de teinture d'iode. La perpendiculaire mesurant 5 cm. environ jetée de Ta 12°, côte sur la ligne inter-épineuse (ligne médiane), marque l’apophyse épineuse de la 12° vertèbre dorsale, malgré les variations individuelles peu importantes de l’angle costo-vertébral. En remontant d’apophyse en apophyse, on arrive sans difficulté à celles que l’on désire (x). |

Emmédiatement après leur émergence des trous interveortébraux, les nerfs dorsaux ou thoraciques se divisent en deux branches : l’une postérieure qui ne nous intéresse pas, l’autre antérieure, le nerf intercostal. Ces deux branches sont séparées l’une de l'autre par le ligament costo-transveraire supérieur ; c’est dire que le nerf intercostal est situé pro-

(1) Gaston LABAT. — Pathogénie de la cholécystite calculeuse. Cho- lécystectomie à l’anesthésie régionale, Gazette des Hôpitaux, 26 juillet:

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fondément en avant de l'apophyse transverse. Il jette à ce niveau un ou deux filets anastomotiques à la chaine sympathique (ramni- communicantes) et continue sa route. vers l’ angle costal, d'abord placé à

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Fig. r. — Repérage des vertèbres dorsules dans le décubitus latéral

Palper la 12° côte et en projeter-la direction sur la peau ; tracer la ligne inter-épineuse (ligne médiane). La perpendiculaire mesurant 5 cm. environ jetée de la 12° côte sur la ligne médiane marque l’apophyse épineuse de la 19° vertèbre dorsale. En remontant d’apophyse en apophyse, on arrive à celles que l’on désire,

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égale distance entre les deux côtes, puis montant progressivement vers la côte supérieure qu il atteint un peu en dehors de l’angle costal. Depuis son émergence du rachis jusqu'aux abords de l’angle costal, je nerf intercostal se trouve placé entre la lame fibreuse qui continue le muscle intercostal interne, jusqu'au corps vertébral en avant, et le muscle intércostal externe en arrière; cette lame fibreuse est doublée en avant par la plèvre, sauf peut-être au niveau du 12° nerf où il est en rapport avec le pilier du diaphragme. C’est dans cette petite cellule for- -mée par côte en haut, côte en bas, lame fibreuse à plèvre en avant, muscle intercostal en arrière qu'il faudra pousser l'injection comme: nous le verrons plus loin.

Rapports anatomiques du segment lombaire

Le segment lombaire, tige osseuse servant de trait d'union entre le thorax et le bassin est facile à repérer, soit en partant de la 12° apophyse épineuse dorsale, suivant la technique que nous avons indiquée plus haut, soit en partant de la ligne bis-iliaque, tangente aux crêles iliaques. Cette ligne, comme on le sait, passe entre les 4° et 5° apophyses épineuses lombaires. Mais, ce qu'il est nécessaire de se graver dans l'esprit, c’est que

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1° L'apophyse épineuse d’une vertèbre lombaire est une lame de faible épaisseur placée verticalement dans le plan antéro-postérieur du COTPS.

2° Elle se dirige droit en arrière, sans aucune obliquité.

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FiG. ». —- Rapports anatomiques du segment lombaire

À gauche, les ligaments inter et ilio-transversaires ont été conservés. A remarquer : 1° La forme et la hauteur des apophyses épineuses, leur niveau par rapport aux espaces inter-transversaires correspon- e dants ; 2° la disposition des nerfs lombaires en plexus, leur situation tout contre le rachis. D'où la nécessité de pousser l'injection entre deux apophyses transverses, aux abords du trou de conjugaison.