TECHNIQUE

Nous exposerons d’abord la méthode employée à l'hôpital Saint-Michel, par notre ami le docteur Laborde et par nous. Nous nous étendrons assez longuement sur sa description, pour passer ensuite rapidement en revue les autres procédés.

Préparation de l’anesthésie. — L’anesthésiste se lavera soigneusement les mains et se les passera à l’alcoo!. Ilest à peu prèsinutile de mettre des gants. Sur le plateau préalablement flambé, il disposera un champ, et sur ce champ, la seringue, les aiguilles débarrassées de leur mandrin, le flacon et la capsule. Il préparera la solution anesthésique de la façon que nous avons vue plus haut.

En ce qui concerne le malade, s'assurer qu'il n’est pas à jeun, qu’il a notamment absorbé une tasse de café et qu'il a reçu dans la demi-heure précédente une injection de scopolamine-morphine sauf contre indication provenant d’une déficience rénale. Une bonne précaution, surtout chez les femmes émotives consiste à bander les yeux de la malade dès son entrée dans la salle d’anesthésie on lui évite ainsi

la vue des préparatifs, susceptible souvent de l’alarmer.

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Position à donner au malade. — Après avoir dégagé de tout vêtement la base du cou, de façon à mettre à nu les creux sus-claviculaires et la fourchette sternale, on étend le malade sur le dos, en ayant soin de placer sous son cou un petit coussin assez dur, qui provoquant une légère hyperextension de la tête, rendra ainsi plus accessible la région où nous allons opérer. La peau est iodée soigneusement sur les faces antérieure et latérales du cou, depuis le maxillaire jusqu'aux clavicules et à la fourchette sternale, On recouvre enfin la tête et le cou du patient d’un champ troué, qui, laissant voir seulement la surface iodée, préservera de tout contact septique les mains de l’anesthésiste.

Tous ces préparatifs étant achevés, on remplit la seringue avec la solution et on aborde le premier temps de l’anesthésie.

1° Anesthésie de la peau

Bouton dermique. — C’est un petit placard d'infiltration intradermique. Pour le réaliser piquer la plus fine des aiguilles, | « aiguille à bouton », presque parallèlement à la surface de la peau et l’enfoncer doucement dans le derme ; jusqu’à ce que l'extrémité biseautée de l’aiguille ait disparu. A ce moment, pousser le piston pour chasser un peu de solution; on verra aussitôt apparaitre une boursoufflure pâle, et l’épiderme prendra l'aspect capitonné de la peau d'orange. La douleur provoquée

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par ce « bouton» est infime. Certains sujets ne l’accusent même pas: d’autres le comparent à une piqûre de puce. Le bouton dermique remplit un triple but:

a) N’élant pas douloureux, il concourt à gagner la confiance du malade.

b) 11 permet d'introduire à son niveau les aiguilles qui chemineront dans le tissu cellulaire sous-cutané ou dans les plans profonds sans provoquer de douleur. |

c) Il marque d'avance la place des piqûres et les limites du champ à anesthésier.

Six « boutons dermiques » vont délimiter la zone cutanée à anesthésier : de chaque côté deux boutons latéraux, un en haut, le sixième en bas.

a) Boutons latéraux : ils doivent jalonner la ligne

des apophyses transverses. Celte série de saillies osseuses est très facilement réparable chez les sujets non adipeux: la vue seule, suffit dans ce cas à la faire reconnaître. IL faut savoir qu’elle se trouve sensiblement dans le prolongement de l’apophyse mastoïde. Cette indication sera précieuse chez les sujets adipeux, qui rendent la palpation parfois malaisée : on aura intérêt dans ce cas à faire tourner légèrement la têle du patient du côté examiné, ce qui a pour effet de supprimer la tension musculaire du sterno, et à palper d'avant en arrière la face latérale du cou. Les doigts en arrivant au contact des apophyses transverses, en repèrent soigneusement le

DRE RER sommet autant que possible, sans déplacer la peau sus-jacente.

La main gauche conservant le repère, l’anesthésisté saisit la seringue et place un premier bouton à deux travers de doigt environ au-dessous de la mastoïde. À 5 ou 8 centimètres plus has, au niveau de la saillie du tubercule de Chassaignac, on place le second bouton.

Même opération du côté opposé.

b) Boutons médians: l'inférieur au niveau de la fourchette sternale. Le supérieur sur l’os hyoïde.

Ces six infiltrations dermiques ébauchent un cadre hexagonal, dont il nous reste à compléter les côtés.

Infiltration sous-cutanée. — Prendre l'aiguille de 6 centimètres l’introduire par un des boutons dans le tissu cellulaire sous-cutané, et la diriger doucement, en rampant parallèlement à la peau vers le plus proche bouton : l'aiguille étant à bout de course, y adapter la seringue remplie de solution. Ceci fait, appuyer sur le piston tout en retirant l’aiguille: injecter en moyenne 1 centimètre cube de solution par centimètre de chemin parcouru. Si l'aiguille n’a pas atteint, le plus proche bouton, piquer ensuite dans celui-ci en dirigeant l’aiguille vers le premier point : arrêter quand la pointe atteint la limite de la zone précédemment infiltrée. Injecter la solution de la même façon en retirant l’aiguille.

Répéter la même opération jusqu’à ce que l’hexagoue soit complètement fermé. Une précaution s’impose, surtout chez les sujets gras: l'aiguille doit

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garder assez étroitement le contact avec la peau, ramper contre sa face profonde, de façon à ne pas blesser la veine jugulaire externe qui parfois n'est pas facilement perceptible.

Théoriquement cette infiltration sous-cutanée n’est pas indispensable : nous le pratiquons pour plus de sécurité, car si le blocage du plexus cervical suffit le plus souvent à obtenir l’anesthésie absolue de tous les plans du champ opératoire, dans certains cas l’anesthésie des rameaux superficiels peut ne se produire que tardivement.

2° Anesthésie du plexus cervical

Le premier bouton latéral, pratiqué tout à l'heure, à deux travers de doigt au-dessous de la pointe de la mastoïde, va nous servir de repère. Nous savons qu’il répond à une apophyse transverse, la 2° ou 3 cervicale suivant les sujets. L’index gauche est placé sur ce repère, par une pression assez forte immobilise la peau et conserve le contact avec le sommet de l’'apophyse.

On prend l'aiguille de 6 centimètres, on la pique au travers du bouton transversal.

Quelle direction lui donner?

Il faut savoir que les branches du plexus cervical naissent toutes au-dessus de la verticale abaissée du menton sur la table, où le sujet est couché à plat sur le dos. On doit donc enfoncer l’aiguille en inclinant sa pointe légèrement vers la tête. On la fait

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pénétrer lentement et profondément, jusqu’à l'os, pendant que l'index gauche continue à repérer le sommet de l’apophyse.

L’aiguille arrive au contact osseux. La légère inclipaison que nous lui avons donnée l’a empéchée de pénétrer dans l’espace inter-transversaire. Sa pointe se trouve en contact avec le sommet de l’apophyse et sépare les insertions du scalène antérieur et du scalène postérieur. à

La seringue, à demi remplie de solution anesthésique, est adaptée à l'aiguille: on aspire un peu, pour voir s’il n’y a pas eu pénétration d'un vaisseau: s’il né vient pas de sang, on pousse lentement l’injection. La quantité de liquide à injecter est de 30 à 40 centimètres cubes. Ne pas s'étonner si au début l’injection est un peu dure à pousser: dès que le plan de clivage inlerscalénique commence à s'’infiltrer, le piston de la seringue s’abaisse presque sans effort.

Le plexus cervical va se trouver baigné en effet, parinfiltration: l'injection poussée en un poist unique atteindra cependant tous les troncs nerveux qui nous intéressent. Nous avons vu tout à l’heure, que la pointe de l'aiguille est en contact avec le sommet de l’apophyse transverse: c’est à ce niveau que les racines rachidiennes se divisent après avoir cheminé dans la gouttière tracée sur la face supérieure de cette même apophyse. Sur son versant antérieur prend insertion le scalène antérieur, sur son versant postérieur le scalène postérieur: la même disposition se répète pour les autres vertèbres cervicales.

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Les muscles scalènes sont séparés par un plan de clivage, qui se termine en dedans au sommet de l’apophyse transverse: c’est dans ce plan interscalénique que l'injection doit être poussée: elle se répand ainsi facilement, tendant à cliver les scalènes et de cette facon atteint sûrement et rapidement toutes les branches du plexus.

Le plexus cervical du côté opposé est ensuite anesthésié par le même procédé.

Un léger massage des régions latérales du cou facilite la diffusion.

L’anesthésie est terminée. Prévenir le malade qu'il ne souffrira pas pendant l’opération, mais qu'il sentira qu’on le touche, et ne pas oublier qu’il faut attendre encore une dizaine de minutes, avant de commencer l'intervention, pour que l’anesthésie soit parfaite.

Autres procédés employés pour l'anesthésie cervicale

1° Injection profondes répétées au niveau de chaque apophyse transverse de G1 à C5. — L'aiguille est enfoncée de la même façon, les repères sont les mêmes, A chaque apophyse on injecte 5 centimètres cubes de solution.

Cette méthode à notre avis, complique la technique, et multipliant les piqûres inutilement, augmente les risques de l’anesthésie.

2° Voie postérieure. — Pour aborder le rachis