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veux mais offrent le grave inconvénient de faire souffrir le maladeet par lamême de diminuer sa confiance et son calme ; il faudra donc savoir remplacer ces guides indésirables, par des repères anatomiques qu’une étude sérieuse de la topographie de la région fournira facilement.

Cette connaissance approfondie de l'anatomie est d’une importance capitale, pour celui qui désire s’adonner à la pratique de l’anesthésie régionale ; il est clair en effet, qu’un champ opératoire ne saurait être parfaitement anesthésié sans que tous les nerfs qui s’y rendent aient été convenablement infiltrés — et pour cela il faut non seulement connaître lenombre de ces nerfs, mais encore leur trajet, leurs points d’émergence, leurs rapports avec les organes|voisins; il faut savoir de quels repères fixes, osseux le plus souvent, il sera permis de se servir, pour guider l'aiguille et amenersa pointe en bonne position.

Définition de l’anesthésie paravertébrale

L’anesthésie paravertébrale consiste à baigner les nerfs rachidiens à leur sortie des trous intervétébraux. La solution anesthésiante pourra être poussée soit aux abords destrous de conjugaison, soit un peu plus en dehors, mais toujours dans le but d'interrompre en même temps les anastomoses de ces nerfs avec la chaîne sympathique, les rami-communicantes, On réalise ainsi une véritable section

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physiologique de l’innervation de tout un segment du corps.

Pour atteindre l’un quelconque de ces troncs nerveux, il faut nécessairement des points de repère qui sont toujours assez faciles à trouver. Ces repères sont de deux sortes : toutes les parties squelettiques reconnaissables à la palpation et susceptibles d’être projetées sur la peau par un trait, constituent les repères externes ; celles qui doivent servir de guide à l’aiguille, quand celle-ci a traversé les parties molles sous-jacentés, sont les repères internes. Il est bien évident que ces repères sont variables d’un segment du rachis à l’autre.

DONNÉES ANATOMIQUES NÉCESSAIRES POUR PRATIQUER L’ANESTHÉSIE PARAVERTÉBRALE DU PLEXUS CERVICAL

Les huit nerfs cervicaux concourent par leurs branches antérieures, à la formation de deux plexus : les quaire premières paires cervicales donnent le plexus cervical, tandis que les quatre dernières entrent dans la formation du plexus brachial, ce dernier accessible en bloc au niveau de l'enirecroisement de la première côte el de la clavicule. L’anesthésie paravertébrale cervicale ne s'intéresse donc pratiquement, qu’au « bloquage » des quatre premières paires cervicales, qui permet toutes les interventions sur le cou (adénites, goître, cancer du larynx, etc.)

Voyons ce que deviennent les nerfs cervicaux à leur sortie du rachis : ils se divisent presque immédiatement en deux branches, d'importance anato: mique et physiologique très inégale.

La branche postérieure du nerf cervical se sépare du tronc rachidien, immédiatement en dehors du trou de conjugaison ; de là elle se dirige horizontalement en errière pour gagner les masses musculaires

des gouttières vertébrales. Il n’est donc possible de l’atteindre qu’en la cherchant au moment où elle contourne les masses latérales des vertèbres cervicales, ce qui n’est pas toujours facile. Leur rôle se borne d’ailleurs à innerver les muscles des gouttières vertébrales du cou, et leur anesthésie se trouve ainsi presque complètement dénuée d'intérêt,

Au contraire, les branches antérieures innervent toutes les régions profondes et superficielles des parties antérieures et latérales du cou, et s’étendent en pélerine sur toute la région haute du thorax et de l'épaule ; c’est sur elles que devra porter l’anesthésie, dans les inierventions intéressant le corps thyroïde. Leur disposition anatomique les rend plus accessibles.

En effet les branches antérieures des 17, 9°, %e et 4° paires cervicales, logées chacune dans la gouttière que lui offre la face supérieure de l’'apophyse transverse correspondante, passent entre les muscles intertransversaires, et arrivent ainsi au sommet des apophyses transverses : c’est dans le voisinage immédiat de ce sommet, que la solution anesthésiante devra être injectée si l’on veut obtenir un «bloquage » convenable. En effet, les branches antérieures se divisent presque immédiatement, et s’anastomosent pour former des arcades nerveuses, qui se superposent verticalement au-devant et en dehors, des re, 2°, 3°, et 4° apophyses transverses cervicales, en constituant le plexus cervical.

De ces arcades partent les nerfs sensitivo-moteurs

B. Jullien 2

PRE LE de la région profonde, et les rameaux sensitifs superficiels : ces derniers sont au nombre de quatre : branches auriculaire, mastoïdienne, cervicale transverse et sus-claviculaire, ils émergent au bord postérieur du muscle sterno-cléidomastoïdien. L’infiltration des branches terminales du plexus superficiel, n'insensibilise que la peau ce qui est insuffisant : pour obtenir une anesthésie parfaite des plans superficiels et profonds il nous faudra donc porter la solution anesthésique, au niveau dau sommet des apophyses transverses, ainsi que nous l’avons vu plus haut.

Nous verrons tout à l'heure que deux voies d’accès sont employées pour atteindre le nerf cervical à son émergence du rachis : une voie postérieure et une voie latérale directe, par laquelle le rachis est abordé transversalement : dans la première l'aiguille sera dirigée nettement d’arrière en avant pour arriver au contact des masses latérales vertébrales ; dans la seconde au contraire, l'aiguille cheminera itransversalement et viendra buter contre la pointe de l’apophyse transverse.

Dans ce dernier procédé,disons-le dès maintenant, à peu près le seul usité, l’aiguille ne court le risque de rencontrer et de léser aucun organe important : elletraversera simplement avant d'arriver au contact osseux, le plan cutané et différents muscles (sterno, digastrique, scalenés). I1 lui faudra seulement éviter l'artère vertébrale qui chemine dans le canal vertébral.

Cette artère monte en effet en avant des branches

cervicales antérieures, en les croisant à angle droit : il faudrait pour la blesser que l’aigüille pénétrât dans l’espace intertransversaire. Nous verrons plus loin au chapitre de la technique les précautions que le voisinage impose.

En employant la voie d'accès postérieure, les gros vaisseaux du cou (carotides, jugulaire) se trouvent exactement dans le prolongement de l’axe de l’aiguille, à trois ou quatre centimètres en avant de sa pointe. À

Ce sont là les deux rapports importants qu'il faut connaître pour pratiquer l’anesthésie paravertébrale cervicale,