INTRODUCTION

L'anesthésie para-vertébrale en chirurgie abdominale est une acquisition toute récente de la chirurgie générale.

L'idée appartient à Sellheim qui, en igob, réussit à anesthésier la paroi abdominale en poussant une injection tout contre le rachis au niveau des cinq dernières paires dorsales et de la première paire lombaire. Pour Braùn, les efforts de Sellheim ne furent point couronnés de succès ; ses expérience ne furent pas entièrement négatives, mais durent être considérées comme pratiquement impossibles, vu l'insuffisance des moyens d'anesthésie qu'on possédait aloi'S.

En 191 1, LacAven fit une néphrotomie et opéra des hernies inguinales après avoir « bloqué » le douxiènie nerf intercostal et les trois premiers nerfs lombaires. Il publia ses résultats et appela la méthode (( pam-vertébral conduction anesthésia ». L'aiguille était introduite latéralement à 4 cm. de l'apophyse épineuse d'une vertèbre, passait entre les apophyses ti'ansverses de deux vertèbres, et se dirigeait légèrement en dedans jusqu'au point où l'expérience de l'opérateur jugeait le nerf accessible. Là, il poussait

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une injection de lo ce. d'une solution de novocaïne bicarbonatée à i p. loo.

Finsterer employa une technique différente el injecta 5 c. c. d'une solution de novocaïne-suprarénino à 1 p. ion en poussant l'injeclion en éventail.

Kappis vulgarisa la méthode dans les cliniques de Kiel et décrivit une troisième technique qui est à pou près celle dont nous nous sonnnes servi pendu ni longtemps ; mais il se servit d'une solution plus l'drlc ; il injecta à chaque nerf 5 c. c. d'une solution de novocaïne-suprarénine à i.ft p. loo. En faisant une anesthésie bilatérale de la cinquième à la douzième paire dorsale et de la première paire lombaire, il réussit à pratiquer un certain nombre de laparolomii's cl (l'inlervcnlions sur les voies biliaires.

Nombieux snnl les travaux qui se sont succédé depuis, lanl en France qu'à l'étranger, surtout en Allemagne et en Amérique ; et parmi les auteurs dont les efforts contribuent, dans une large mesure, à l'évolulion malheureusement trop lente de la méthode, nous devons citer Laewen, Kappis, Finsterer, Braiin, Allen, Kroenig et Siegel, Harris, Fischer, Kimpton, Pauchel, Sourdat, Labouré.

En iQi/i, lanesthésie para-vertébarle fut introduite en France par Pauchet et Sourdat qui, dans un livre inlilulé « Anesthésie régionale », décrivirent les techniques qu'ils employaient et publièrent les merveilleux résultats qu'ils obtenaient de cette nouvelle méthode.

Mais l'applicalion de l'aneslhésie i^ara-vertébrale à la chirurgie gastrique et intestinale pour les opérations importantes, était encore très limitée en France, lorsqu'en 1918, nous finies à l'hôpital Boucicaut, dans le service de notre maître, D' Victor Pauchet {d'Ainlens), nos premières injections sur le vivant. Pour nos débuts, nous tentâmes une anèsthésie para-sacrée (transacrée) qui fut parfaite et permit l'extirpation du rectum pour cancer, sans la plus petite plainte venue du patient. En abordant l'aneslhésie para-vertébrale dorsale et la lombaire, nos premiers essais ne furent pas encourgeanis. Très souvent des échecs, parfois des succès partiels, rarement des anesthésies absolues. Mais, captivé par l'originalité de la méthode, surpris des anesthésies absolues qui en résultaient et de l'absence totale de coinplicaticms inunédiates ou tardives et convaincu de l'insuffisance de notre expérience, nous persistâmes dans la voie qui semblait nous ouvrir un horizon plein de promesses.

Jugeant nos connaissances anatomiques en rapport inégal avec les précisions topographiques qu'exige la méthode de l'aneslhésie régionale, plus particulièrement les techniques de la para-vertébrale, longtemps nous interrogeâmes notre squelette, en fravaillant scrupuleusement les rapports anatomiques des troncs nerveux et de leurs ramifications terminales. (( Le squelette dans l'œil », nous nous adressâmes alors au vivant, palpant les points de i-epère profonds, avant de demander à la pointe de l'ai-

guille tous les renseignements qu'elle pouvait transmettre à nos doigts encore peu écluqués.

Passant des anesthésies les plus simples aux techniques les plus difficiles, nous profitâmes de toutes les occasions qui nous étaient offertes ; d'abord nous efforçant d'exécuter strictement des techniques déjà décrites, puis une fois que nous les possédions, cherchant à les améliorer ou à les simplifier.

C'est ainsi que nous fûmes conduit, à l'hôpital St- Michel, en octobre 1919, lors du dernier Congrès de Chirurgie de Paris, à faire la preuve de la possibilité de pratiquer les opérations les plus douloureuses et les plus délicales sur les viscères abdominaux par la seule et unique anesthésie para-vertébrale.

Dans une courte étude sur la sensibilité individuelle et celle des différents tissus de l'organisme, nous résumons les notions essentielles que tout chirurgien anxieux d'une bonne technique doit connaître.

Convaincu de l'importance que prend en anesthésie para-vertébrale pour les opérations abdominales la question de la sensibilité de la cavité abdominale et de son contenu, nous avons cru utile et même indispensable de consacrer un chapitre à cette étude. Les opinions les plus récentes, basées sur des expériences de laboratoire et sur des observations cliniques y sont exposées et discutées.

Nous n'avons pas l'intention d'analyser ou de commenter chacune des techniques préconisées ou employées par les nombreux auteurs qui ont travaillé

la question. Nous nous arrêterons seulement sur les points qui nous ont paru mériter une attention particulière. Nous décrirons brièvement ces techniques, ainsi que celles personnelles qui nous ont permis d'arriver aux meilleurs résultats. Nous exposerons les avantages et les inconvénients de la méthode et ne serons pas long dans la discussion de sa valeur.

Le but que nous nous proposons est d'apporter notre modeste contribution à l'étude de l'anesthésie para-vertébrale en chirurgie gastrique et intestinale, en essayant de mettre en relief les avantages de la méthode, d'établir ses indications et ses contre-indications et de déduire dans quelle mesure elle est applicabh' à la pratique courante.

De la sensibilité individuelle

L'expression de la douleur n'a aucun rapport avec l'intensité des sensalions douloureuses. Elle dépend d'un grand noinibrc de circonslances parmi lesquelles l'état psychique lient une place prépondé- ■ ante. Une blessure soudaine et inattendue n'est pas douloureuse, landis qu'une piqûre d'aiguille l'est d'aulant plus qu'elle se fait attendre. La peur de souffrir accroît toujours l'intensité de la douleur. Le caractère, l'éducation, l'intelligence, le tempérament, l'âge, le sexe, la nature de la maladie sont autant de facteurs qui contribuent à modifier la sensibilité individuelle. Les gens cultivés sont moins sensibles que les illettrés ; les sujets à esprit fort et intelligents sont moins sensibles que ceux à esprit faible et moins intelligents. Les personnes occupées à des travaux intellectuels sont, par leur condition sociale et leur mode de vie, plus susceptibles que les ouvriers, les laboureurs endurcis par les chocs répétés de leurs instnmients de travail. Les vieilles gens sont plus endurantes que les adolescents, la femme plus sensible que l'homme ; la question de race est aussi à considérer : les peuples du

Nord paraissent moins sensibles que les gens du Midi ; les races noires moins susceptibles que toutes les autres.

L'attention augmente l'intensité de la douleur ; la distraction l'atténue dans une large n:iesure. Nous ne pouvons éprouver deux sensations différentes en même temps et avec la même intensité. L'une des deux prend toujours le dessus et attire notre attention à tel point qu'il n'existe plus, à un moment donné, qu'une seule et unique sensation.

Certains sujets jouissent d'un état particulier qui les rend presque insensibles aux excitations douloureuses ; il semblerait qu'ils vivent constamment dans une atmosphère de stimulations douloureuses qui les immunise contre les excitations plus profondes, occasionnelles de même ordre. Us se plaindraient plutôt de la gêne qu'ils éprouvent d'être sur une table d'opération trop dure, que des manœuvres chinirgicales vraiment douloureuses qu'ils subissent avec un mininuun d'anesthésie.

D'autres, au contraire, poussent des cris dès qu'on les touche ; ils paraissent sensibilisés à tel point qu'ils ne peuvent souffrir une piqûre d'aiguille sans accuser une vive douleur. Les uns sont anesthésiques ou sloïques, sentant très peu nu capables d'un grand contrôle psychique ; les autres sont hyperesthésiques, extrêmement sensibles, exagérés dans l'expression de la douleui"", ayant peu ou pas de contrôle sur les sensations qu'ils éprouvent. Les tempéraments nerveux réagissent presque toujours d'une façon

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exagérée à toutes les stimulations extérieures. Ils sont le plus souvent hyperesthésiques, rarement hypoesihésiques.

Certaines états pathologiques déterminent souvent des troubles de la sensibilité générale, soit en exaltant le psychisme jusqu'à l'hyperesthésie, soit en dijninuant la perception des excitations doidoureuses jusqu'à l'hypoesthésie C'est ainsi que les affections aiguës, inflammatoires, exagèrent la douleur locale et rendent le patient plus excitable ; les maladies chroniques, cachectisantes, au contraire, par les troubles de nulrilion qu'elles déterminent, diminuent la susccplil)ililé à la douleur, soit que les impressions se fasseni mal, soit que leur perception soit entravée.

Le chirurgien rencontre presque tous les jours ces différences individuelles. Il est donc nécessaire qu'il sache d'avance ce qu'il peut attendre de chaque patient, afin qu'il iiffre à celui-ci la forme d'anesthésie (|iii lui convient et prépare celui-là à subir sans douleur les temps de l'opération projetée à l'anesthésie locale.

De la sensibilité des tissus

La réparlition des sensations douloureuses dans les organes et les tissus, est de grande importance en anesthésie locale et surtout en ariesthésie para-vertébrale. L'aiguille qui traverse la peau, le tissu cellulaire sous-cutané, les aponévi-oses, les muscles et va prendre contact avec le squelette sous-jacent, renseigne sur la sensibilité des divers plans qu'elle perfore.

La peau est le tissu le plus sensible du corps liuinain ; c'est pour cette raison qu'en anesthésie régionale, on commence par faire un « bouton dermique » à chaque point de pénétration de l'aiguille. Mais la sensibilité de la peau n'est pas également répartie sur toute la surface du corps. Le dos est moins sensible que la pulpe du doigt ; la peau du ventre moins que celle de la figure. Les surfaces d'extension des membres bien moins que celles de flexion.

Au cours des affections aiguës, la sensibilité de la peau augmente considérablement, à tel point que le simple contact devient douloureux. Au contraire, les maladies chroniques, cachectisantes, celles qui influent considérablement sur l'état général, diminuent d'autant plus la sensibilité que la maladie est

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avancée. C'est ainsi que les cancéreux, les hépatiques, par exemple, sont moins sensibles que les autres patients.

Le tissu cellulaire sous-cutané n'est pas sensible malgré les nombreux filets nerveux qui le traversent pour arriver à la peau. Ces filets sont généralement profonds et avoisinent les fascias. On peut facilement diriger l'aiguille dans tous les sens, parallèlement à la surface cutanée sans provoquer la moindre douleur ; c'est une sensation spéciale qu'aucun patient ne jjeut définir. Par moment, l'aiguille arrive au contact des nerfs et ce n'est qu'alors qu'une douleur est perçue. Il n'y a jamais d'irradiations vers la ^surface, c'est-à-dire jamais de paresihésies.

Les aponcvroscs cV enveloppe sont très sensibles surtout celles des grands droits. Aussitôt que l'aiguille a traversé le tissu cellulaire sous-cutané et bute contre le fascia avant de pénétrer dans le muscle, la douleur qu'accuse k' patient est quelquefois très vive. Au dos, la piqûre des aponévroses et moins douloureuse, sauf pour les aponévroses d'insertion, à la partie basse du tronc surtout.

Le tissu musculaire n'est pas sensible à la piqûre de l'aiguille, mais les gaines qui entourent les faisceaux musculaires le sont plus ou moins, suivant que la pointe de l'aiguille se trouve ou non au contact d'un rameau nei-veux d'une certaine importance. Les fines ramifications laissent passer l'aiguille sans réaction. De même que dans le tissu cellulaire souscutané, les nerfs suivent en général le trajet des vais-

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seaux et s'enlourent d'une forte gaine qui les rend indifférents au contact de l'aiguille, à moins que celleci ne les pique.

Les tendons n'ont aucune sensibilité, mais les gaines tendineuses sont très sensibles à la transfixion. On ne peut pratiquer la ténotomie du tendon d'Achille en anesthésiant la peau seulement, contrairement aux expériences de Bloch (i).

Le périoste est très sensible, contrairement à l'opinion de Haller, Piory et Bloch, et nous sommes d'accord avec Braun, pour l'avoir constaté au cours de l'anesthésie régionale. Lorsque l'aiguille va chercher son point de repère profond et entre en contact avec le squelette, la douleur est souvent très vive, si l'on n'agit pas avec beaucoup de douceur. Le périoste est presqu'aussi sensible que la peau, surtout au niveau des côtes, de la face postérieure du sacrum et de la rotule. D'autres régions sont moins douloureuses, telle que la. face externe du fémur.

Le tissa osseux est sensible par les nerfs que lui fournit le périoste, mais cette sensibilité disparaît quand l'os a été ruginé ou le périoste anesthésié. La cavité médullaire et la moelle sont aussi insensibles, malgfré la présence du périoste sur l'os trépané. On peut curelter un tibia atteint d'ostéite sans provoquer la moindre douleur, pourvu qu'on ne touche pas au périoste avoisinant les lèvres de la plaie. C'est

(i) Brai V. — T.ornl. 4nPslhef:ia. igii. tradiirlinn de P<Tcy Sohirkls M. D., A. C. S.

du reste l'opinion de Braun, contrairement à celle de Schleich, Reid, Pioi-j , Bichat, qui considéraient que la moelle et le tissu osseux sont sensibles à la douleur. Le cartilage, de même que l'os, est insensible ; c'est la blessure du perichondre qui est douloureuse.

De la sensibilité intra-abdotninale

Avec les éléments de physiologie de Haller (1757), (i), commence l'histoire de la sensibilité de la cavité abdominale. Pour Haller, la muqueuse intestinale ne possède aucune sensibililé ; il en est de même du péritoine pariétal, du péritoine viscéral et du mésentère.

Plus tard, au XIX' siècle, Biehat, Steinhauser, Weber, déclarent que l'intestin est insensible à la chaleur, au froid, à la douleur et au contact.

Schleich (1918) constate que le péritoine pariétal est très sensible. Les interventions sur les voies biliaires, Festoniac et les intestins, sont douloureuses, Kôrte ne fait aucune différence entre le péritoine pariétal et le péritoine viscéral, mais il considère que le péritoine sain est très légèrement sensible, tandis que le péritoine enflammé, provoque de la douleur, soit spontanée, soit au contact.

En T899, Bloch (2) (cité par Arnaud, Braun) résu-

(i) Ch. Arnauu, Thèse de Lyon, igoS.

(2) Bloch. — Om Indskrànkninp i Indendclsp af Inhalation?ane?thesie Om de forskjelli Vav's sensibilitct (Nord Med. Ark., n° 33, p. 33-4o, 1899).

me ainsi son opinion sur la sensibilité de la cavité abdominale .:

i" Le péritoine pariétal et le péritoine viscéral, à l'état sain, ne sont pas sensibles. On peut seclionner le péritoine pariétal, le transpercer, le tirailler, le suturer sans déterminer la moindre douleur, quelquefois môme pas la sensation de contact. Par contre le péritoine enllanHné est très sensible, surtout dans les affections aiguës.

2° L'épiploon, à l'état sain est insensible.

3" La muqueuse intestinale est aussi insensible.

k° iNous sonunes inconscients du lraj( l des aliments dans le tube digestif (estomac, intestin) pourvu que ces organes soient sains

La plupart des physiologistes (Florens, Robinson, Hicliet), sont aussi d'opinion que certains organes insensibles à l'état sain acquièrent de la sensibilité à la douleur, lorsqu'ils s'enflamment.

A partir de 1900, la question de la sensibilité de la cavité abdominale et des viscères suscitent les recherches de nombreux chirurgiens cpji, profitant des bénéfices que leur offre l'anesthésie locale ou régionale, expérimentent tant sur les animaux que sur riionnne

D'autres auteurs, pour réfuter les assertions des premiers, emploient la narcose et de leurs travaux résultent des conclusions parfois diamétralement opposées.

Lennander (i) arrive aux conclusions suivantes :

1° Le péritoine viscéral est insensible à toutes sortes d'irritation.

•1° Le péritoine pariétal et le tissu sous-séreux sont très sensibles à la douleur, grâce à leur richesse en terminaisons nerveuses, d'origine cérébro-spinale.

3° lous les viscères sont insensibles au contact, à la température et à la douleur.

4° Seules les manœuvres de traction sur les viscères et leur pédicule, sont douloureuses, parce qu'intéressant le péritoine pariétal et le tissu sous-séreux.

5" Les épiploons sont insensibles à la ligature, à la thermo-caiilérisation, etc. . .

6° Les mésentères sont aussi insensibles surtout aux abords de leur inserliun intestinale. Le méso-appendice est insensible.

7" Les adhérences entre lès organes abdominaux ou entre ceux-ci et le péritoine pariétal, sont insensibles aux manœuvres opératoires, jjourvu qu aucune traction ne s'exerce par leur intermédiaire sur le péritoine [)ariélal auquel elles sont reliées.

8° Les douleurs abdominales n'ont pas leur point de départ dans les organes abdominaux dont l'innervation exclusivement d'origine sympathique et pneumo-gastrique, ne possède aucune fibre capable de transmettre les sensations douloureuses.

(O Quolqups-iinos tics observalions de Lennander sont résumées dans la thèsi> lie Arnaud, de Lyon, i()n5.

Mien, local aneslhesia, 2^ édition 1918.

9" Toutes les sensations douloureuses intra-abdoniinales ne sont transmises que par le péritoine pariétal et le tissu sous-péritonéal, tous deux richement pourvus de nerfs cérébro-spinaux, dans toute la cavité abdominale, sauf pcut-ètie au-dessous des piliers du diaphragme entre les deux chaînes sympathiques.

10" La péritonite aiguë augmente considérablement la sensibilité du péritoine pariétal.

Il" La lymphangite du tissu sous-péritonéal, due à rinlcclion d'un des viscères abdominaux, retentit sur les nerfs cérébro-spinaux et augmente la sensibilité à la douleur. Mais cette sensibilité diminue progressivement au fur et à mesure qu'accroît l'intensité de riiillammalion pour dispaïaître finah iiienl.

Les adversaires de Lennander, ont de leur côté, expérimenté sur les animaux (chats, chiens, lapins) en s'enlourant de toutes le garanties que peuvent offrir les conditions les plus scrupuleuses du laboratoire Si nous ne considérions pas les faits qu'ils avancent à hi lueur simultanée des observations cliniques de nombreux chirurgiens et des nôtres nous serions tenté d'admettre que les recherches de Lennander ont été compromises par les méthodes qu'il a employées et nous serions disposé à accorder à ses adversaires une créance absolue.

En 1906, Kast et Meltzer (i), à la suite des recher-

(,1) Kast et Meltzeu. — On tho s:'nsibilily of llio abdominal orfïans, ilcd. fteccnl., 1906.

ches faites à l'Institut Rockefeller, à New-York, déclarent que la dose de cocaïne, introduite dans l'organisme, au cours de l'anesthésie locale de la paroi, permettant d'aborder la cavité abdominale, élait, grâce à son action sur les centres nerveux, un contrôle suffisant des sensations douloureuses intra-abdominales. Ces auteurs ont de plus, observé que l'injeclion d'une dose moyenne de cocaïne, dans cerlaines parties du corps, abolissait instantanément les gémissements, l'agilalion et l'excitation des animaux qui venaient d'être opéi'és sous anesthésie générale, leur donnant une altitude calme et toutes les ap])arences d'être dans leur état normal.

Dans une première série d'expériences, l'animal fut d'abord endormi à l'éther, puis l'abdomen ouvert et refermé inmiédiatement après, par des points de sulure temporairement retenus par des pinces. Quand l'animal fui partiellement réveillé, on enleva une ou plusieurs pinces permetlant ainsi l'extériorisa (icm spontanée d'une ou de plusieurs anses que l'on protégeait toujours par des compresses imbibées de solution saline chaude. La deuxième série d'expériences fut faite sous anesthésie locale, à la cocaïne, afin de pouvoir comparer les résultats obtenus par les deux méthodes.

A la suite de la première série d'expériences ces auteurs arrivèrent à la conclusion que le tube gastrointestinal est doué de sensibilité. Puis, se souvenant que le mélange de Schleich qu'avait employé Lennander, se compose de cocaïne et de morphine, ils

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crurent qu'il élait utile de rechercher quels elîels pouvaient bien avoir ses substances sur les sensations douloureuses des organes abdominaux.

Ayant éprouvé, après laparotomie pratiquée sous anesthésie à l'éther, la sensibilité de tous les organe» abdominaux et s'étant convaincus du fait indubitable qu'elle élait présente, ils injectèrent deux centigrammes de cocaïne dans les tissus de la paroi abdominale, tout près de l'incision. Peu de temps après, ils lurent surpris de constater l'abolition complète de la sensibilité des organes abdominaux. Même une très forte excitation électrique, disent-ils, ne produisit aucune réaction, aucun effet. Trente à quarante minutes après, la sensibilité revint ; ils répétèrent l'expérience plusieurs fois avec invariablement le même résultat.

Kast et Meitzer ne pouvaient admettre que par capillarité ou auliement, la cocaïne était parvenue aux intestins. Il était aussi peu probable que la solution ait suivi la voie nci'^euse jusqu'à la moelle pour là, influencer les fibres sensitives du contenu abdominal. Us expliquèrent le fait par l'hypothèse de l'in- Iroduclion de la cocaïne dans la circulation. La cocaïne agirait alors non-seulement comme anesthésique local, mais comme anesthésique général. Ils firent alors des injections dans des régions éloignées (le la cavité abdominale (cuisses, bras, muscles pectoraux, etc.). L'anesthésie des intestins fut tout aussi rapide et complète que dans l'expérience précédente, un centigamme de cocaïne étant suffisant

pour produire chez un chien de i4 kilos, l'abolition des sensations intra-abdoniinales.

Pour ces auteurs, les organes enflammés sont plus sensibles que les organes sains ; souvent même beaucoup plus que la peau et exigent une plus forte dose de cocaïne, soit 3 centigramme pour perdre entièrement leur sensibilité.

Le péritoine pariétal perd aussi sa sensibilité sous l'influence de la cocaïne injectée dans n'importe quelle région du corps ; l'anesthésie est plus lente à apparaître et de plus courte durée que dans les organes intra-abdominaux. Le degré d'anesthésie serait peut-être iuoindre

Kast et Meltzer ne peuvent pas dire si la sensibilité générale est aussi diminuée.

Les recherches de Ritter, en 1909, confirmèrent celles de Kast et Meltzer, en introduisant une théorie toute nouvelle. Ritter croit que le système sympathique est capable de transmettre les sensations douloureuses. Il associe cette transmission à la vascularisation. Les régions très vasculaires étant plus sensibles que celles moins irriguées. Les vaisseaux eux-mêmes, dit-il, sont sensibles à la ligature. L'infiltration de cocaïne autour de vaisseaux sanguins anesthésie les territoires viscéraux qu'ils irriguent.

Il ne pense pas que la cocaïne servant à laparotomiser ait eu tant d'influence sur les résultats négatifs de nombreux chirurgiens.

Nystrôem, reprenant les expériences de Kast et Meltzer, arrive à des résultats tout à fait opposés et

conclut avec Lennander, après des expériences faites sur riionune, que l'intestin reste insensible à toutes sortes d'irritation. Les sensations douloureuses n'apparaissant qu'à l'occasion des manœuvres de traction .

Allen (1918), par ses observations cliniques, se ranyc du côté de Lennander et de ses noinbreux paitîsans.

En résume, Lennander, Nystrôen, Allen, elc..., concluent à rinsensibililé de tous les viscères, tant à l'état sain qu'à l'état pathologique, à la sensibilité du péiildiiie pariétal et du lissii sous-séreux. Les manœuvres de Iractions sur les pédicules des viscères et sur le périloine, sont seules capables de provoquer de la douleur.

Kasl el Mellzer soiiliemieiil :

1" Que les organes abdorniiiiiiix sdiit sensibles à l'élal sain el que leur scnsibililé esl accrue considérablement par l'inflammation.

•2° Que les expériences de Lennander ont été faussées par l'emploi de l'anesthésie locale à la cocaïne ; que la cocaïne injectée à n'importe quelle partie du corps exerce une influence telle sur les viscères abdominaux qu'une dose relativement minime est ca- |)able d'abolir toute sensation douloureuse, de diminuer même la sensibilité du péritoine pariétal.

Ritter admet, avec Kast et Mellzer que les organes abdominaux sont sensibles et trouve de plus que le système sympathique joue mi rôle dans la transmission de la doideur. La cocaïne n'aurait eu qu'une in-

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fluence tout-à-fait négligeable sur les résultats de ceux qui l'ont employée pour leurs expériences.

Les nombreuses opérations que nous avons vu faire à l'anesthésie locale ou régionale, confirment cliniquement la majorité des observations de Lennander.

i" Le péritoine viscéral est réellement insensible à toutes les manœuvres opératoires.

2" Le péritoine pariétal est très sensible à la douleur, soit à l'occasion de l'introduction de compresses ou de leur déplacement, soit pendant les manœuvres de traction directe ou par l'intermédiaire des adhérences ou des pédicules viscéraux qui y prennent insertion, le pincement du péritoine pariétal est très douloureux.

Nous ne pouvons affirmer que le péritoine lui-même possède une sensibilité propre ; toutes les manœuvres sur le péritoine pariétal, favorisant le glissement de la séreuse et par le fait le clivage du riche réseau sensible sous-péritonéal, d'origine cérébrospinale, il pourrait bien se faire que la sensibilité du péritoine pariétal ait pour point de départ le tissu sous-séreux.

3° Les viscères sont tous insensibles à la douleur, i: la température et au contact.

4° Les épiploons sont insensibles à la ligature, à la section, à la thermo-cautérisation, à la déchirure. Le décollement colo-épiploïque est ignoré du patient.

5° Les mésentères ne possèdent pas d'innervation sensitive. Lennander admet que tout au moins les ré-

gions sur lesquelles on .opère habituellement, c'està-dire proches de l'intestin, sont insensibles. Allen dit que la zone la plus rapprochée de leur base d'implantation abdominale est sensible à l'applicalion de clanips ou de ligatures. Nous l'avons aussi constaté, mais si, comme il est bien cerlain, l'intestin ne contient pas de nerfs sensibles, il est logique de penser que les nerfs venus des intercostaux ne s'arrêteraient pas à un endroit quelconque des mésos. Nulle part on ne Irouve dans l'organisme des nerfs sensitifs dont les ramifications terminales ne s étendent au moins partiellement jusqu'à la surface des tissus dont ils sont chargés de recueillir les impressions.

Il serait plus logique d'admettre que la douleur provoquée par le pincement el la ligature de la base des mésos est due au tiraillement du péritoine pariélal el au clivage du lissu sous-séreux, donnant insertion à ces mésos.

Le méso-appendice paraît quelquefois sensible ; cela ne s observe guère qu'au cours de manoeuvres faites à travers une toute petite incision de la paroi abdominale ; des tractions sont en même temps exercées sur le cœcum ; de là l'origine des douleurs constatées au pincement ou à la ligature du méso-appendice. Pauchet et Sourdat conseillenl d'injecter de l'urocaïne dans le méso-appendice afin de l'analgésier.

Nous admettons, avec Lennander, que ce méso est insensible à la ligature, au pincement, à la thermocautérisation.

6° La secliou des adhérences viscérales est indolore. Il en est de même de celles qui unissent l'un quelconque des viscères à la paroi abdominale, pourvu qu'aucune traction ne s'exerce sur la séreuse pariétale.

7° Nous ne pensons pas, comme nous le verrons plus loin, que l'emploi de la cocaïne ail pu fausser les expériences de Lennander, suivant l'affirmalion de Kast et Meltzer.

Tous les auteurs sont, conmie nous le voyons, loin d'êlre d'accord sur la sensibilité des organes sains et celle des organes inflammés. Nos observations ont été prises toujours sur des patients subissant les elTets d'un état pathologique quelconque, tantôt aigu, tantôt chronique.

A savoir si une affection chronique, telle qu'un ulcus du duodénum, saurait avoir une répercussion sur la zone du péritoine pariétal qu'intéressent les nianœuvres de traction sur l'esloniac, ou pourrait modifier les réactions douloureuses de cet organe jusqu'à les abolir complètement, est chose difficile h connaître. Mesurer le degré d'intensité des douleurs suivant que l'organe est sain ou enflammé exige des conditions toutes spéciales et nous paraît presqu'impossible sur la même personne. Quaind une erreur de diagnostic est suivie de laparotomie et que le chirurgien trouve un estomac sain, il est rare qu'il n'existe pas une affection soit des voies biliaires, du duodénum, de l'intestin ou de l'appendice, etc.. ayant poussé le malade à consulter.

Nombreux sont les chirurgiens contenipurains qui, iiabilués à opérer sous anesthésie locale, ont constaté l'insensibilité absolue de l'estomac el de l'inleslin, tant que ces organes ne subissent pas de manœuvres de traclion, mais aucun ne peut certifier quelles sont les voies suivies par les sensations douloureuses à l'occasion de ces manœuvres.

La plupart des auteurs, parmi lesquels Allen, Braun, Arnaud, etc., cihMit les noms de Flourens, Longet, Brachet et Valentin, adim lleiil que l'cslomac et l'intestin sont sensibles, déclarant que celle sensibililé réside dans le symi)alliique et qu'elle résulte d'ime excitation ou d'une irritation de celui-ci, de son liyiiervmie ou de son inflannnalion.

l'dur Hiclial el Mai^cridie, le sympathique est insensible à toute excitation.

La sensibililé consciente ne dépend pas du sympathique, dit Laignel-Lavastine La sensibilité sympathique est du domaine pathologique (i).

Lennaiuler cdiisiilère que la douleur intra-abdominale n'a pas pour point de départ l'organe lui-jnême dont l'innervalion est exchrsivement sympathique et pneumo-gastrique (2) ; il écarte, par le fait, les voies sympathique et pneumo-gastrique et n'accorde qu'aux seuls nerfs cérébro-spinaux le rôle de transmettre les sensations douloureuses aux organes abdominaux.

(i) Laig>el-L\vastine. — Rcclierches sur le plexus solaire. Thèse de Paris, iflo3. p. 97.

(2) .4/»!. Med. Assoc, 190- (cilé par Allen, loc. sil., p. 827).

Busch, Claude Bernard, etc., n'admeltenl pas que l'excilation l'aradique ou mécanique du pneunio-gastrique produise de la douleur.

Schiff (i), au contraire, admet que la sensibilité normale de l'estomac dépend uniquement du pneumo-gastrique et qu'elle est abolie par la section des deux pneumo-gastriques dans le Ihorax.

Les récentes publications ayant trait aux tentatives faites dans le but d'ancsthésier le plexus solaire et les splanchniques, prouvent combien est délicate l'assertion de Lennander qui élimine entièrement la voie sympathique du réseau sensitif intra-abdominal.

Lorsqu'après laparotomie sus-ombilicale faite à l'anesthésie locale, on essaye d'ancsthésier le plexus solaire (2), on obtient des résultats inconstants.

L'anesthésie est quelquefois absolue, permettant toutes les manœuvres de traction que nécesisle une gastrectomie, mais le plus souvent la tentative d'anesthésie est infructueuse et l'opération s'achève par la narcose.

Nous serions porté à attribuer le succès de cette technique au seul fait que l'injection poussée sous le péritoine pariétal, soulève la séreuse, et s'infilttre assez loin pour atteindre toute la région soumise aux

(i) Scîiii'F. — Leçons sur la physiologie de la digestion, trad. 1867. cité par Laignel-Lavastine, loc. cit., p. 97).

(2) Victor Pauchet. — Lyon Chirurgical : Trailomont do l'ulcus gastrique par le procédé de Balfour, mai-juin igiQ-

Paichet et Sourdat. — L'ansthésie régionale, Doin et fils, éd.

manœuvres de traction sur l'estomac el le duodénum. Le réseau sous-péritonéal d'origine cérébrospinale étant par le fait anesthésié, le plexus solaire ne marquerait, que le siège de l'injection et n'aurait peut-être absolument rien à voir avec la sensibilité des organes en question.

En 1917, Wendling, de Bàle (i), dans sa thèse, parle d'avoir infdtré les splanchniqucs sans laparotomie préalable. 11 pique l'aiguille à un point déterminé de l'épigastre, traverse le lobe gauche du foie, le ligament gastro-hépatique, el parvient ainsi à l'arrière-cavité des épiploons ou il pousse l'injection. Nous ne discuterons pas la valeur d(> celte technique (2), mais nous pensons qu'ici encore ces succès ne peuvent èlre attrib\iés qu'à l'infillralion abondante dli tissu sous-périlonéal. Wendling emploie jusqu'à 200 cmc. de solution de novocaïne à i %. Cela n'empêcha pas que ces succès furent aussi inconstants que ceux obtenus par la technique de Pauchet (3).

En 1919, Th. Naegeli (/(), assistant du professeur Garré de Bonn, dit avoir anesthésié les spanchniques par voie postérieure (variété para-vertébrale), au niveau de la première vertèbre lombaire II injecte 25

(i) Wendlino. — Jhvtç de Bàle 191 7.

(2) P. SouRDAT. — L'anrsllip'îie réfrion.ilo m cliinirq-ie gaslriquc. P. M. 1919, p. 193.

(3) M. A. KoTZATiEFF. — L'npestlié'^ie régionale en fhinirgie p;astri- (liie. — Infiltration îles nerfs splanrhnique». Prriisr MiUlimle 1919. p. iSo.

(i) D'' Th. Naegei.i. — .Splanclinieiisaniislhe^ie bci cliirnre-isclielm Kincrriffen rnd SThi^eMiaften Affektionon in dcr B.-'nchôtilo Z"ntrablatt f. Chir. 1919, N» 87, trad.

à 35 cnic. de solution de novocaïne à i %, très pioi'ondénient de chaque côté du lachis

« Je me suis, dit-il, la plupart du temps, contenté (' d'une injection des deux côtés au-dessous de la 12" « côte, dans l'hypothèse que, comme dans les expéi< riences sur le cadavre, la solution s'étalait assez (' dans le tissu rétro-péritonéal lâche ».

Kappis, pouruivant des recherches personnelles arrive à la conclusion qu'il faut une injection à la hauteur de la première vertèbre lombaire et une deuxième au niveau de la deuxième vertèbre lombaire.

Marc Ro'ussiel (de Bruxelles) (i), au Congrès de Chirurgie de Paris, octobre 1919, annonce qu'il réussit à faire des gastrectomies par la seule injection de 5 cmc. de novocaïne à i %, au niveau des dixième et onzième paires dorsales, réalisant ainsi, d'après cet auteur, l'anesthésie des splanchniques.

En vésanié, Pauchet anesthésie le plexus solaire, Wendling, Naegeli, Kappis et Roussiel, anesthésient les spanchniques. La déduction qui vient immédiatement à l'esprit est que ces auteurs pensent que la voie sympathique joue un rôle dans les dordeurs perçues à l'occasion des manœuvres opératoires sur l'estomac.

Pendant le dernier Congrès de chiinirgie à Paris, octobre 1919, nous avons eu l'occasion, dans le service du docteur Victor Pauchet, à l'hôpital St-Michel, de faire publiquement la preuve de la possibilité

(i) Presse Médicale, 1919, p. 588.

d'une anesthésie absolue en chirurgie gastrique^ par la seule méthode para-verlébrale bi-latérale des six dernières paires dorsales. Nous avons employé les deux techniques habituelles : l'une consistant à pousser l'injection tout contre le rachis, aux abords des trous de conjugaison et l'autre, par laquelle la pointe de l'aiguille est introduite au delà de la côte, tout juste pour baigner le nerf, au moment où il jette au sympathique son rameau comnuiniquant. Nous devons avouer qu'au nombre des anesthésies partielles que nous comptons dans nos observations, tant antél'icures que postérieures au Congrès, figurent les résultats des deux techniques.

En janvier dernier, nous avons expérimenté la technique de Naegeli sur quatre patients, dont trois devaient subir la gastrectomie pour ulcus et néoplasme et le dernier une iléo-signioïdostomie. Nous avons eu trois succès sur quatre fobserv. iS, 19 et 3o).

Un fait intéressant souligne notre troisième' observation ; c'est l'aneslhésie partielle et simultanée des iuembres inférieures. Immédiatement après l'injection, an niveau de la première lombaire, le patient ne put soulever les membres du plan du lit, mais pouvait remuer les pieds. L'épreuve de la sensibilité démontra de plus que les nerfs sciatiqnes n'avaient pas été touchés. Jointe à l'infdtration de la paroi, cette simple anesthésie a permis de faire une iléosigmoïdostomie. Nous sommes bien certain n'avoir pas pénétré dans le canal rachidien.

Nous pouvions alors admettre, avec Naegeli que la

soluLion avait été poussée en plein tissu sous-péritonéal, s'était étalée suffisamment de la première à la quatrième vertèbre lombaire au moins et que le succes lie l'opération était dû à l'interruption d'un certain nombre de troncs nerveux dorsaux et lombaires présidant à l'innervation pariétale de la région soumise aux manœuvres opératoires. 11 n'y a guère que la technique de Marc Roussiel qui n'emploie qu'une très faible dose de novocaïne au niveau des io° et ii° paires dorsales qui s'oppose à l'idée de l'étalement de la solution dans le tissu sous-péritonéal.

Tout ce qui précède ne prouve qu'une chose : la diflicullé d'opérer d'une façon constante sur l'cslomac, sans faire souffrir son malade. On cherche à interrompre la voie que l'on croit Irouver en faute, mais rien ne prouve, jusqu'ici tout au moins pour les cas pathologiques qui intéressent le chirurgien, que le sympathique n'ait rien à y voir. La sensibilité du sympathique est du domaine pathologique (Laignel-Lavastine) .

L'obstination dans laquelle on se lient de tenler Fanesthésie du plexus solaire ou celle des splanchniques pour les opérations sur les organes abdominaux, surfont sur l'estomac, fait naître l'idée d'un rôle que pourraient jouer ces nerfs dans la transmission de la sensibilité douloureuse intra-abdominale.

Cependant, tout semble accréditer les vues de Lennander, et nous sei'ions disposé à refuser au sympathique une fonction sensitive si une série d'observa-

— salions toutes semblables les unes aux autres ne venaient jeter le doute dans notre esprit.

En effet, voici ce que nos anesthésies nous ont permis d'observer : L'anesthésie para-vertébrale, à elle seule (.sans infiltration de la paroi abdominale) donne habituellement une anesthésie absolue, permettant sans la moindre douleur la laparotomie, aussi bien que toutes les manœuvres de traction, inévitables au cours d'une gastrectomie pour cancer. D'autres fois, la laparotomie seule est indolore, mais aussitôt que l'on tire sur l'estomac, le patient souffre affreusement et il faut achever l'opération à laide de la narcose.

Puisque les nerfs intercostaux sont interrompus à 1 ou -2 cm. de leur émergence du rachis, ce qui est manifesle par l'aneslhésie absolue de tout le segment du trunc sous leur dépendance, donc tout le réseau sous-périionéal est bloqué ; les manœuvres de traction qui ont pour résultat de faire glisser le péritoine sur le tissu sous-séreux, en clivant le réseau nerveux devrait être indolore et, si le sympathique n'était pas en jeu, peu importerait que les rami-communicantes fussent atteints ou non par la solution analgésianle

Tout en adcordant aux nerfs cérébro-spinaux une large part dans le rôle de la transmission des sensations douloureuses provoquées pendant les jnanœuvres opératoires sur l'estomac et sur l'intestin, nous devons jusqu'à preuve du contraire, faire une part au sympathique, quelle que minime soit-elle.

Quant à l'objection de Kast et Meller, qui affirment que la cocaïne a eu une influence sur les expériences de Lennander et les a faussées, nous pouvons affirmer qu'il n'en est rien, tout au moins cliniquement. Presque toutes nos observations ont été faites après injection de novocaïne, quelles que soient ses appellations françaises (néocaïne, syncaïne, etc..) ; certaines après l'emploi d'un mélange de cocaïne et de novocaïne ; dans un nombi-e très limité de cas, nous avons fait usage d'une solution de cocaïne pure à i %, pensant avoir à faire à de la novocaïne (observ. i3, i4 et i5).,

Les doses employées ont souvent dépassé un gramme 5o de novocaïne-adrénaline, en solution à i %. Une fois, la dose de cocaïne pure a été de o gr. 4o en solution au loo'. Jamais nous n'avons observé d'anestliésie des viscères par la seule présence de la cocaïne ou de ses succédanés dans la circulation générale. La cocaïne n'a d'influence sur la sensibilité générale qu'à des doses hypertoxiques, lorsque le patient est au seuil du coUapsus. La cocaïne, aux doses de o gr. oS à o,io, injectée en même temps que i gr. à ' gr. 20 de novocaïne-adrénaline, en solution au 100° i^.'a aucune influence appréciable cliniquement sur les viscères abdominaTix, tout au moins quand l'injection est faite dans les muscles para-vertébraux, ou dans les grands droits. Ces doses excitent, mais ne paralysent pas, la sensibilité générale ; même à la dose de ko centigrammes de cocaïne pure, en solution au centième, la sensibilité générale n'est pas diminuée (observ. i5 et 21).

— iio

De Tanesthésie régionale en chirurgie gastro-intestinale

Les upéraliuiis gastriques cl iuleslinales duiveni èlro divisées en deux groupes :

1'' Celles où les manœuvres chirurgicales doulouleuses ne s'adnssenl (ju'à lu jiaroi.

2° Celles au c(jurs desquelles l'acle opéraloire inléresse princij alenienl l'un qu( l(nn(|ue des segnienis du lubc dig( slil'.

Pour le pi'cinier groupe, ran('slli(''sie locale e^l la incllidde de clioix. l'dur le second, il laul a\oir recours coil ù rani'slliésie para-verléhralc, à (■elle du plexus st)lairc, cmi à rinfillralion des splaiichniques, JVo'Us n'ignorons pas, en clTei, qu'une gaslro-enlérosloinie se fait hahiluellement à la locale par sitn- |)le inlillialiiin de la paroi. Cependaid, nous a\ons \u dis cireius de dias^nostic sui\ics de "aslrecloniie, là où l'aneslhésie ne devait avoir pour but que la gastro-êntérostoniie. Nous serions donc tenté, dans tous les cas, de mettre le patient dès le début de l'intei'vention en état de subir sans l'aide d'une narcose prolongée, n'importe quelle opération sur l'organe supposé malade.

Une telle division est loin d'être arbitraire; elle est basée sur le fait que tous les viscères sont insensibles à la douleur pourvu qu'aucune traction ne soit exercée sur leur base d'implantation pariétale

Nous ne dirons rien de l'anesthésie locale ni de celle du plexus solaire, nous cantonnant dans les linîites du sujet qui forme l'objet de noire étude : L'anesthésie para-vertébrale.

4 Lab.

De Panesthésie papa-vertébrale

LanesLhésic para-vcrLébrale consiste à baigner les neils llioraciques et lon)baiies à leur sortie des trous inter-vertébraux. La solution anesthésiante pourra être poussée soit aux abords des trous de conjugaison, soit un peu plus en dehors, mais toujours dans le but d'interrompre en même temps les anastomoses, de ces nerfs avec la chaîne sympa- Ihique, les rami-communicantes. On réalise ainsi un(^ véritable scclion physiologique de l'innervation de tout ini segment du Ironc, d'oii résulte l'ancsthésie d'un vaste champ opératoire, permettant les plus grosses intei ventions sur les viscères.

Pour atteindre l'un quelconqque de ces troncs nerveux, il faut nécessairement des points de repère qui sont toujours assez faciles à trouver. Ces repères sont de deux sortes : toutes les parties squelettiques, reronnaissables à la palpation et susceptibles d'être projttérs sur la [)cau par un trait, constituent les repères externes ; celles qui doivent servir de guide à l'aiguille quand celle-ci a traversé les parties molles sus-jacentes, sont les repères internes.. Ces repères sont variables d'un ?egment à l'autre du rachis; dé

plus, les rapports anatouiiques des nerfs rachidiens avec le squelette affectent certaines dispositions qui varient lorsqu'on passe de la région dorsale à la réeion lombaire.

Rapports anatomiques du segment dorsal

A la région dorsale tous les nerfs rachidiens émergent du squelette par les trous de conjugaison entre deux vertèbres superposées passent entre deux côtes avant de se loger dans la gouttière que leur offre le bord inférieur de la côle au-dessus. L'espace intercostal qu'habite le nerf au niveau de son émergence est trop profondément situé pour être accessible à la palpation, même chez les gens les plus maigres. Pour obvier à la difficulté, nous avons l'habitude de considérer l'apophyse épineuse d'une vertèbre comme l'aiguille indicatrice de l'espace intercostal homonyme, si nous nous reportons à un point qui n'est éloigné de cette apophyse que de 3 ou 4 centimètres latéralement.

Afin de reconnaître l'apophyse épineuse d'une vertèbre, on se sert généralement de l'omoplale dont l'épine correspond à la troisième apophyse épineuse dorsale et l'angle inférieure ou la pointe à l'espace qui sépare la septième apophyse épineuse de la huitième, le corps étant dans la rectitude et les bras placés le long du corps. Or, comme la posilion qu'occupe le patient est toujours le décubitus latéral avec les bras reportés en avant pour les be-

sbins de la méthode para-vertébrale, nous avons 1res Souvent trouvé ces rapports anatomiqiles scapulo-vertébraux en défaut ; nous avons donc été conduit à chercher d'autres rapports plus fixes qu'il est toujours possible de déterminer.

Lorsqu'un sujet est couché sur le côté, gauche par exemple, un coussin sous le flanc pour corriger la déformation du rachis duc au décubilus, la la" côte droite est accessible à la palpation quel que soit l'embonpoint du sujet. Elle fait avec le rachis un angle dont on peut tracer l'ouverture sur la peau, soit avec un crayon démographique, ou avdc. un pelit hiiiipnii moulé imbibé de Itinlure d'iode. La perpendiculaire mesurant 5 cm. environ jetée de la i :>° côte sur la ligne inter-épineuse (ligne médiane), marque l'apophyse épineuse de la t:>° vertèbre dorsale, malgré les variations individuelles peu importantes de l'angle costo-vertébral. En remontant d'apophyse en apophyse, on arrive sans difficulté à celles que l'on désire (i).

limnédialement après leur émergence des trous intervcrlébraux, les nerfs dorsaux ou thoraciques se divisent en deux branches : l'une postérieure qui ne nous intéresse pas, l'autre antérieure, le nerf intercostal. Ces lieux liranches sont séparées l'ime de l'autre par le ligament costo-transveraire supérieur ; c'est dire que le nerf intercostal est situé pro-

(i) Gaston Labat. — Pathogénie de la cholécystitc ralcvileuse. Cholécystcctomie à l'anosfhésie régionale. Gazelle îles HôpiUuiT, 2C1 juillet 1919- •

l'ondémenl en avant de l'apophyse Iransverse. Il jette à ce niveau un ou deux filets anastomotiques à la chaîne sympathique (raïui-communicantes) et continue sa route vers l'angle costal, d'abord placé à

Fig. I . — liepijroge îles i^ertèbres ilorsules dans le décubitus latéral

Palper la 12® côte et on projeter la direction sur la peau; tracex la ligne inter-épineuse (ligne médiane). La perpendiculaire mesurant 5 cm. environ jetée de la 12'' côte sur la ligne médiane marque l'apophyso épineuse de la 12" vertèbre dorsale. En remontant d'appphyse €n apophyse, on arrive à celles que l'on désire.

égale distance entre les deux côtes, puis montant progressivement vers la côte supérieure qu'il atteint vn peu en dehors de l'angle costal. Depuis son émergence du rachis jusqu'aux abords de l'angle costal, le nerf intercostal se trouve placé entre la lame fibreuse qui continue le nniscle intercostal interne, jusqu'au corps vertébral en avant, et le muscle intercostal externe en arrière; cette lame fibreuse est doublée en avant par la plèvre, sauf peut-être au niveau du 12° nerf oii il est en rapport avec le pilier du diaphragme. C'est dans cette petite cellule formée par côte en haut, côte en bas, lame fibreuse à plèvre en avant, muscle intercostal en arrière qu'il faudra pousser l'injection comme nous le verrons plus loin.

Rapports anatomiques du segment lombaire

Le segment lombaire, tige osseuse servant de trait d'union entre le Ihoiax et le bassin est facile à repérer, soit en parlant de la 12' apophyse épineuse dorsale, suivant la technique que nous avons indiquée plus- haut, soit en partant de la ligne bis-iliaque, tangente aux crêtes iliaques. Cette ligne, comme on le sait, passe entre les fi' et 5' apophyses épineuses lombaires. Mais, ce qu'il est nécessaire de se iiraver dans l'esprit, c'est que :

1° L'apophyse épineuse d'une vertèbre lombaire est une lame de faible épaisseur placée verticalement dans le plan antéro-po.stérieur du corps.

- kl -

2° Elle se dirige droit en arrière, sans aucune obliquité.

f'cÔte...

Grand et petit 'ba/amino-aenitaux

An cphyse.

tranxverse

Ligament

jeune

Fémcro-cutane

FiG. 2. — Rapports anatomiques du segment lombaire

A gauche, les ligaments inlcr et ilio-transversaires ont été conservés.

A remarquer : i° La forme et la hauteur des apophyses épineuses, leur niveau par rapport aux espaces inter-transvcrsaires correspondants ; 2° la disposition des nerfs lombaires en plexus, leur situation tout contre le rachis. D'où la nécessité de pousser l'injection entre deux apophyses transverses, aux abords du trou de conjugaison.

3° Elle est haute et son bord postérieur mesure en moyenne 2 cm. à nu, c'est-à-dire abstraction faite des parties molles qui la recouvrent.

4° Son bord .supérieur alleint presque le niveau du bord inférieur de ses apophyses transveises.

5" Presque toute la hauteur de l'apophyse épineuse fait face à l'espace inter-transversaire.

6° Les apophyses Iransverses lombaires sont très souvent grêles, n'ayant que G à 8 nnn. de hauteur; elle sont courtes, mesurant à peine 2 cm. dans certains cas, ce qui reporte leur extrémité libre à /j cm. environ de la ligne médiane. C'est dire qu'il faudra chercher le contact de ces apophyses à iine dislance relativement faible de la colonne lombaire

Les nerfs lombaires sont facilement accessibles à la pointe de l'aiguille, parce qu'ils affectent des dispositions particulières avec le rachis :

i" Ils sont d'un xolmne très appréciable et s'anastomosent les uns avec les autres, formant plexus.

2° Ils prennent, au fur et à mesure que l'on descend la colonne lombaire, des diieclions plus ou iu()in-< obliques de tell;' soite qu'ils sont tous presque accolés au liane des corps vertébraux, en avant des apophyses transverses. Il faudra donc passer en- Ire deux apophyses pour faire l'aneslhésie paravertébrale lombaire et pousser l'injection tout con- Ire le rachis

Par analogie avec l'anesthésie para-vertébrale dorsale et lombaire, nous appelons anesthésie para-ver-

lébrale sacrée celle qui consiste à atteindre les nerfs sacrés soit par la voie antérieure, en poussant l'injection sur la concavité du sacrum (Braun), soil par la voie postérieure, en passant par les trous sacrés postérieurs (Danis).

Fit;. 3. — Happorh unulomiques du segment sacré

Lis trous sacrés postérieurs sont situés sur deux lignes légèrement obliques île haut en bas et de deliors en dedans, plaei'es l'une de chaque côté de la ligne médiane. Cbacune de ces lignes est distante de la ligae médiane de 2 cm. 5 au niveau de Sa, et de i cm. 5 au niveau de S5.

L'épine iliaque postérieure et supérieure est située généralement en regard de l'espace, entre les deux premiers trous sacrés, qui sont séparés l'un de l'autre par la largeur d'un ponce environ (a cm. 5). Ici elle est en regard de Sa.

S5 est immédiatement en dehors de la corne sacrée ; S3 et S4 sont intermédiaires à Sa et S5, tous séparés les uns des autres par un travers de doigt environ.

Rapports anatomiques du segment sacré

Les points de repères indispensables pour la technique trans-sacrée, sont :

1° Les épines iliaques postérieures et supérieures, reconnaissables en suivant la convexité de la crête iliaque, jusqu'à son extrémité postérieure.

2° Les cornes sacrées.

3° La ligne bis-iliaque tangente à la crête iliaque.

En prenant deux points sur cette ligne bis-iliaque, l'un de chaque côté de la ligne médiane et à 4 cm. de celte dernière, en les reliant aux cornes sacrées, <on obtient la direction générale des trous sacrés postérieurs. L'épine iliaque postérieure et supérieure est en regard de l'espace entre les deux premiers trous sacrés séparés l'un de l'aulre par la largeur d'un pouice environ (2 cm. 5). Le ô''trou sacré ou, s'il n'existe pas de trou, le 5" nerf sacré est immédiatement en dehors de la corne sacrée. Les 3° et k" trous sont intermédiaires au 2" et au 5°, tous séparés les uns des autres par un travers de doigt environ.

Pour faire l'anesthésie pré-sacrée, un seul repère suffît : l'articidation sacro-coccygienne placée ordinairement au-dessus des angles latéraux du c-occyx.

Instrumentation

Pour faire une anesthésie para-vertébrale, il est bon d'avoir à sa disposition une instrumentation spéciale que tous les auteurs préconisent, se composant de :

1° Une seringue en verre, à piston métallique, parfaitement étanche. La seringue de Luer pourrait servir, mais celle munie d'ailettes assure une meilleure prise pour l'infiltration du « bouton dermique » (i).

2" Une série d'aiguilles très fines, de différentes longueurs (2, 6, 8, lo et 12 cm), dont une spéciale, celle de 2 cm. à biseau long, afin d'être plus piquante, servant à faire les « boutons dermiques ».

3° Une solution fraîche de novocaïne-adrénaline à I %. L'adrénaline doit toujours être additionnée au moment de s'en servir. On évitera ainsi des échecs, voire même de petits accidents, que l'on pourrait attribuer à la novocaïne, tels que dyspnée, angoisse, accélération du cœur (Allen).

(i) Le « Bouton dermique » résulte d'une infdlration intrndeimique de quelques gouttes de solution anestliésianle. C'est un p tit disqueblafard au niveau duquel l'épidermo prend un nspe-t eapitnnné de " peavi d'orange » sous la pression du liquide inrdtrè.

L'adrénaline esl jointe à la novocaïne dans plusieurs buts.

I" Elle favorise la rapidité d'action de la novocaïne.

2" Elle augmente la durée de l'anesthésie.

3 " Elle diminue sa toxicité, déjà très faible, en prolongeant sa période d'absorption.

La novocaïne pure est naturellement lente à agir et la durée de son anestliésie esl éphémère Une solution d'adrénaline altérée n'aurait donc aucun effet sur elle. Nous avons coutume de rejeter lout(> solution d'adrénaline niéiiic légèrement colorée ou trouble. La dose d'adrénaline est variable pour chaque patient. Nous recommandons toujours de ne pas dépasser XXV gouttes chez l'adulte et X gouttes chez le vieillard, mais il nous est arrivé maintes fois d'employer XL gouttes sans la moindre alerte.

Ne jairiais se senùr de cocaïne pour l'anesthéaie jiam-vertcltvnle

Techniques de l'Anesthésie paravertébrale dopsale et lombaire

Technique de Laewen. — Pour anesthésier le 12'* nerf dorsal et les 3 ou 4 premiers nerfs lombaires.

L'aiguille est introduite laléraltmenl à 4 cm. de l'angle supérieur de l'apophyse épineuse, entre les apophyses transverses et est dirigée légèrement en dedans. On injecte 10 ce. d'une solution à i % de novocaïne-bicarbonatée (i).

Technique de Finsterer. — Pour les 10° et 11° nerfs dorsaux et les 3 premiers nerfs lombaires».

L'aiguille est introduite à 3-3 cm. 5 en dehors de la ligne médiane. Elle contourne le bord supérieur de 1 apophyse transverse et est enfoncée de i à i cm. 5 au delà de cette apophyse. On injecte, en éventail, 5 G. c. d'une solution à i ?^, de novocaïne-supraré- "nine (2).

Technique de Kappis, pour l'injection de tous les nerfs dorsaux et des 4 premiers nerfs lombaires. L'aiguille est introduite à 3 cm. 5 de la ligne médiane. A

(i) Bn.^uN. — Local Anesthesia, trad. iç)i4,! p. 28a. (2) Buaun. — Loc. cit.

une profondeur de 4 à 5 cm., elle « sent » la côte ou l'apophyse transverse et contourne leur bord inférieur, puis elle est dirigée vers la ligne médiane, suivant un angle de 20° à 3o" et introduite de i cm. à 1 cm. 5 plus profondément ; on injecte à ce niveau 5 c. c d'une solution à i, 5 % de novocaïne-suprarénine (i).

Technhique de Pauchet, Soiirdat et Labouré. — « Pour les nerfs dorsaux, disent ces auteurs, cnfon- « cer une aiguille de 6 ou 9 cm. à 3 cm. 5 de la ligne K médiane ; à une profondeur de 4 à 5 cm. l'aiguille (( rencontre le squelette, côte, apophyse transverse i< ou mieux articulation costo-vertéhrale

u Incliner la pointe pour atteindre le bord infé- « rieur de l'os puis, suivant un angle de 26°, viser la « ligne médiane et arrêter à i demi cm. plus profon- (( dément. Alors, injecter soit 5 c. c. de la solution à « 1,5 %, soit 7 à 8 c. c. de solution à 1%. Il est bon c de faire subir un léger va et vient à la pointe de « l'aiguille, pour êti'e sûr de bien baigner le nerf et c pour que dans ce bain aiicstliésique, soit comprise <( l'anastomose du sympathique et la branche pos- (' t( rieure, comme la branche antérieure de la racine <( l'achidienne. Pour les nerfs lombaires, l'aiguille <i pénètre à 3 cm. seulement de la ligne médiane (;t « après avoir buté à 4 ou 5 cm. de profondeur sur « l'apophyse transverse, contourne à làtons, le bord (( supérieur et non plus le bord inférieur de cette

(i) Braun. — Loc. cit.

(i apophyse ; puis la pointe est enfoncée encore de « I cm. L'injection est alors poussée » (i).

Technique de Kroenig et Siegel. — A4 cm. de la ligne médiane, l'aiguille pique verticalement sur la côte et reconnaît le bord inférieur de cette côte ou de l'apophyse Iransverse.

Puis le pavillon de l'aiguille s'incline de lo à 20° en dehors et en haut, s'enfonce de 2 à 3 cm., de façon à dépasser tout juste le bord inférieur de la côte ou de l'apophyse transverse. On injecte i5 c. c. d'une solution à I p. 200 de novocaïne-suprarénine, en partie profondément el le reste tout en retirant l'aiguille. L'injection doit être terminée au moment ou l'aiguille, dans son mouvement de retrait, arrive à la surface poslérieure de la côte (2).

Techniques personnelles. — Pour la para-vertébrale dorsale, nous employons indifféremment les deux techniques suivantes : Dans les deux, le patient est toujours couché, car la position assise favorise la syncope. Le patient est couché sur le côté opposé à celui où doivent se faire les injections ; il arrondit le dos le plus possible et prend l'attitude du chien de fusil. Si la déformation du rachis gèïK l'opérateur, on la rectifie par un coussin placé sous le

(i) Paucuet, Sourdat et Laboure. — L'anestlir^iie réfrionalc. C. Doin et fils, éditeur 1917, p. i3C et i38.

(■2) Khoenu^ (B.) et SiEC.EL (P. W.). — Sliockless surgei-y witli the aid of paiavei'lobral ancsthesia, and scopolamine and narcophine. Siug. Gynec. et ohst., Chicago igifi, XXII, p. bià à 5.33.

flanc. Après avoir fait l'anestliésie d'un côté, le patient se retourne et se place sur le côté opposé pour pennetlre l'injection bilatérale.

4. — Aiii'sthésie jxiia-vi^rU'brali: dofMle. Première tcclinique pcrsoiincllej

Le piitiuiit est ici assis pour les besoins de la tlémonslralion ; il arrondit le dos afin d'i'cartcr les unes des autres les apophyses épineuses du rachis el les rendre plus -aillantes. Les espaces intercostaux s'élargissent du niènic coup.

i^'' temps. — L'aiguille de 8 cm. a élié piquée en regard de l'apophyse épineuse de la (f vertèbre dorsale à travers la « bande de peau d'orange n faite parallèlement à la ligne médiane et à 4 cm. de celleci ; le bord supérieur de la eôte au-dessus du g" espace intercostal a été repéré. Le pavillon de l'aiguille s'ineline de 45° environ horizontalement en dehors.

Après avoir repéré, comme nous l'avons conseillé, page kk les apophyses épineuses des vertè-

Fic. 5. — AnesUiésie ijara-vertehralc dorsale (Première technique personnelle)

2'' temps. — Tout en consorvanl à l'aiguille sa première obliquité, entraîner le pavillon de l'aiguille en haut, l'éloignant ainsi de 45° environ do sa première position.

L'aiguille pénètre doucement dans la profondeur, prend contact avec le bord inférieur de la côte, dépasse ce bord de 2 cm. à 2 cm. 5, et atteint le point où doit être pous<:ée l'injection.

Daiw cette nouvelle position, l'aiguille croise l'espace intercostal obliquement de haut en bas, de dehors en dedans et d'arrière en avant ; sa pointe est à égale distance entre les deux côtes et à un centimètre environ en avant du plan antérieur des apophyses transverscs, au niveau du nerf inicrcostal.

5 Lab.

bres voulues, faire soit un « bouton dermique », en regard de chaque apophyse, soit une « bande de peau d'orange » (i), suivant une ligne parallèle à la ligne médiane, à 4 cm. de cette ligne.

Première technique. — Prendre l'aiguille de 8 cm. el la piquer à travers la peau d'orange, en regard d'une des apophyses repérées, soit la première ou la dernière. Repérer le bord supérieur de la côte au-dessus de l'espace intercostal. La position idéale est celle où l'aiguille, piquée normalement à la surface cutanée, aborde la côte au niveau de son bord supérieur. Reculer l'aiguille légèrement pour lui permettre plus de liberté dans les temps qui vont suivre.

Incliner le pavillon de l'aiguille de 45° environ horizontalement en dehors. Puis, tout en conservant à l'aiguille sa première obliquité, l'entraîner en haut, en l'éloignant de 45° environ d« sa première position horizontale Pousser alors l'aiguille avec douceur, prendre contact avec le bord inférieur de la côte, la dépasser de 2 à 2 cm. 5 environ et s'arrêter là. Dans cette nouvelle position, l'aiguille croise l'espace intercostal obliquement de haut en bas, de dehors en dedans et d'arrière en avant. Sa pointe se trouve à égale distance entre les deux côtes et à i cm. en avant des apophyses transverses. Charger la seringue de 5 à 6 c c. de solution de novocaïne-adrénaline à i %, l'adapter et pousser lentement 3 c. c. à ce niveau, et

(i) (( La Bande de Pi'aii d'Orange » est une suite ininterrompue de bouton* dermiques empiétant les uns sur les autres.

le reste progressivement, en se retirant (il est parfois bon d'ijnprimer à l'aiguille un léger mouvement de va et vient. L'injection est terminée comme dans la technique de Krœnig et Siegel au moment où la

KiG. Cl. — Ancsllii'sii' puni-iH'rti'liralr dorstile

Le palienl ust couché en chit.'n di' fusil, les gonoux lupprocliés du menlon, les bras en avant dans la position qui lui est le plus favorable ; le plan dorsal est légèrement incliné en haut afin de faciliter les manœuvres de l'anesthésiste. Après s'être assuré qu'il ne s'écoule ni sang ni liquide céphalo-rachidien par le pavillon de l'aiguille, adapter la s;ringue et pousser lentement l'injection (5 à 6 ce. de novocaïne-adrénaline à i %).

pointe, dans son mouvement de retrait, atteint à peu près la face postérieure de la côte.

Deuxième technique. — Dans cette technique, l'aiguille cherche le contact du rachis et pousse l'injection aux abords du trou de conjugaison. Une fois les

Corps verteéra/ ^^ ^

Cànql on iyfnoathiaue — ^^^* ^àTi^a co/nmunicins :- — T-

Arterp et vt ne ntercost

Je f ntercosUl .

Muaclei de ta marne communs

FiG. 7. — Ane%lhHie p(i.r(i-verl('brole dorsale. (Deuxième technique personnelle)

Coupe au niveau Je la g" ^eI■tèb^e dorsale.

L'aiguille, dans la position 1, piquée à 4 cm. de la ligne médiane, prend contact avec le bord inférieur de la 9* côte. Dans la position 2, après avoir passé obliquement (/15° environ) sous la côte et l'articulation costo-transversaire, l'aiguille bute contre le rachis aux abords du trou de conjugaison, au niveau d'un ramiis comniunîcans.

Avant de changer la direction de l'aiguille, ramener la pointe dans le tissu cellulaire sous-cutané.

repères pris et la <( bande de peau d'orange » infiltrée, piquer l'aiguille à 4 cm. de la ligne médiane (plutôt plus que mioins) ; reconnaître le bord inférieur de la côte au-dessus de l'espace intéressé, incliner le pavillon de l'aiguille de 45° environ, horizontalement en dehors et l'introduire lentement jusqu'au contact osseux, en passant au dessous de la côle et de l'articulation coslo-lransversaire. Elle bute alors contre le corps vertébral, presqu'immédiatement en avant du trou de conjugaison, après avoir pénétré d'au moins 7 cm. Y injecter 5 à 6 c. c. de la solution de novocaïne adrénaline à i %, en imprimant à l'aiguille un léger mouvement de va et vient (t).

S'assurer toujours qu'il ne vient pas de sang par la lumière de l'aiguille avant d'adapter la seringue ; pousser doucement quelques gouttes de solution, puis aspirer pour voir si l'on n'est pas dans un vaisseau. Si tout va bien, pousser lentement l'injection comme il est dit plus halit.

Pour la par avcrtêh raie luinbuirc, noire technique est à peu près celle de Pauchet, Sourdat et Labouré. Piquer l'aiguille à 3 cm. de la ligne médiane, en regard de l'angle supérieur de l'apophyse épineux, prendre conlact avec l'apophyse transverse, contourner le bord supérieur de cette apophyse, diriger l'aiguille légèrement en dedans et en haut, l'enfoncer de 2 à 3 cm. et là injecter 5 à 6 c. c. de la solution en

(i) Gaston Labat. — Palhogénie de la cholécustite calculeuse Choléoustectomie à l'anesthésie régionale, loc. cit.

imprimant à l'aiguille un léger mouvement de va et vient. Il ne faudra pas oublier que le 5" nerf lombaire émergeant au-dessous de la 5" apophyse transverse, il faudra passer l'aiguille au-dessous de cette apophyse pour l'atteindre.

Braun dit qu'il a été prouvé (Kappis, Franke) que l'injcclion est dangereuse quand elle est poussée directement au trou inler\eitébral, parce que la solu-

FiG. 8. — Anesihésie para-vertébrale lomhairti (4° nerf lombaire do't)

La position du patient est la même que pour la para-vertébrale dorsale.

L'aijjuille pénètre à 3 cm. de la ligne médiane, reconnaît l'apophyse transverse de la vertèbre, passe au-dessus de cette apophyse en s'inclinant légèrement en haut et en dedans vers le rachis, s'enfonce de u à 3 cm. à la rencontre du nerf.

S'assurer qu'il ne vient pas de sang, adapter la seringue et pousser 5 à G ce. de Novocaïnc-adivnaline à i %.

tion pourrait, en traversant la dure-mère, atteindre le canal spinal, ou bien la dure-mère pourrait être ponctionnée et l'injection poussée directement dans la cavité sous-ara chnoïdienne. Les accidents de collapsus qui ont été observés, dit-il, sont une contre-indication à l'injection tout contre le rachis, et ont fait préférer à cette technique celle suggérée par Laewen et Finsterer, qui essaient d'atteindre les nerfs un peu plus en dehors du trou de conjugaison (i).

A la première objection, à savoir celle où la solution pourrait en traversant la dure-mère atteindre le canal spinal, nous opposerons les expériences de Cathelin sur le chien, par la voie sacrée. Après avoir injecté de la cocaïne dans le canal sacré sans être entré dans la cavité sous-arachnoïdienne, « nous obtenons, < dit Cathelin, une paraplégie immédiate et une anes- « thésie complète du train postérieur ; sans retlr&r ( l'aigaillc, nous injectons aussitôt, U c. c. d'encre de (' Chine. Dix jours après, nous sacrifions l'animal ; « nous faisons une coupe verticale et médiane de « toute la colonne vertébrale et nous voyons avec M. « le Professeur Richet, l'espace épidural noir-char- •< bon, jusqu'à la région cervicale, tranchant sur In « blancheur nacrée des espaces sous-arachnoïdiens. (C'est nous qui soulignons) .

« Nous obtenons donc, chez l'animal, les mêmes « résultats que par la voie sous-arachnoïdienne, la

(i) Braun. — Local Ani";lhésia, trad. igii, loc. cit.

<( moelle étant évitée et par conséquent tout danger « écarté » (i).

Des expériences analogues entreprises tout récemment (1917), par J. E. Thompson, sur une ti'entaine de cadavres environ, ont montré que la substance injectée (solution d'Eosine) dans le canal sacré, remontait l'espace épidural jusqu'à la troisième vertèbre dorsale en moyenne. Aucune mention n'est fait» de la perméabilité de la dure-mère ou de la présence du colorant dans l'espace sous-arachnoïdien, ce qui aurait attiré sûrement l'attention, puisque c'était la moelle qu'on voulait épargner en se servant de la voie épidurale.

Thomson a fait des injections sur le vivant et se sert de la voie du canal sacré pour l'anesthésie du périnée et de l'anus surtout. Il emploie jusqu'à o gr. 75 de novocaïne-suprarénine-calcium, en deux injections consécutives et n'observe pas de symptômes toxiques (2).

Certes, si une partie, disons le dixième seulement de cette dose traversait la dure-mère et entrait dans la cavité sous-arachnoïdienne, il en aurait résulté une anesthésie parfaite des membres supérieurs et de la partie basse du tronc et non pas très souvent une anesthésie partielle incomplète du périnée, de l'anus

(i) F. Catiielin. — Les injections (-pidin-alcs, par ponction du canal sacré et leurs applications, dans les maladies des voies urinaires. Recherehes cxpiTimenlalcs et cliniques. .1. B. BaiUière et fds, igoS, p. 24.

(2) J. E. TIIOMPso^, F. R. C. S. England. — fEtudes anatoiniqnes expérimenlalcs de l'anesthésie sacrée, .\nesthcsie épidurale"). Annals nf Surgery, New-York, 1917.

et des organes génitaux externes. A plus forte raison, une quantité plus importante, aurait, en produisant une anesthésie plus étendue, déterminé l'apparition de symptômes toxiques.

Nous avons personnellement fait de nombreuses injections épidurales de novocaïne-adrénaline par voie du canal sacré. Nous avons employé 25 c. c. de solution à 2 % dans quelques cas, et 35 à lio c. c. de solution à i % dans d'autres. cas. Nous n'avons jamais observé de symptômes toxiques.

Anatomiquement, une injection poussée au niveau du trou inter-vertébral ne peut pas passer dans l'espace épidural, encore moins dans la cavité sousarachnoïdienne. « Latéralement, dit Cathelin, cet (( espace épidural final est indépendant et non soli- « daire des régions voisines, comme le canal sacré, <( à cause de ses trousseaux ligamenteux rayonnes, ( décrits par M. Charpy, à la sortie des trous de con- « jugaison, entre le périoste des corps vertébraux et c les gaines durales péri-rachidiennes (i).

Donc, l'injection paravertébrale poussée tout contre le rachis ne peut pas pénétrer dans la cavité sousarachnoïdienne et déterminer des accidents II faut que l'aiguille ait perforé la dure-mère. En prenant les précautions que nous avons indiquées, on ne fera jamais d'injection dans le canal spinal ; la ponction de la dure-mère latéralement, tout comme celle par la voie postérieure, donne issue au liquide céphalo-

(i) F. Cathelin. — Loc. cit., p. 67.

rachidien. C'est un avertissement qui commande le retrait de l'aig'uille, dont on modifie la direction.

Les veines péri-rachidiennes et le riche réseau lymphatique de la cavité abdominale pourraient jouer un rôle dans l'apparition des phénomènes toxiques observés, du fait de l'absorption beaucoup plus rapide de la solution injectée tout contre le rachis.

Techniques de i'Anesthésie

para-vertébpale sacrée

L'anesthésie para-vertébrale sacrée se fait par deux voies : la voie antérieure ou pré-sacrée, appelée par Braun (( para-sacral conduction anesthesia » et la voie postérieure ou transsacrée, décrile par Danis (de Bruxelles).

Technique de Braun (voie pré-sacrée).

Les deux points d'injection siègent à i cm. ou 2 cm. de la ligne médiane, à droite et à gauche de l'articulation sacro-coccygienne.

Le patient est mis dans la position de la taille hypogastrique, l'aiguille introduite au niveau de l'articulation sacro-coccygienne et dirigée parallèlement à la face antérieure de la moitié inférieure du sacrum, dont la courbure est très faible pour cette moitié. De la pointe de l'aiguille, chercher à prendre contact avec le bord du sacrum, à partir de ce bord, enfoncer l'aiguille parallèlement au plan médian, jusqu'à ce qu'elle bute à 6 ou 7 cm. de profondeur, aux abords du 2" trou sacré. Toute la distance comprise entre les 2° et 5° trous doit être infiltrée avec

GS

N arand sc/at/aue\

N. honteux interne N. v/scéra

Fio. 9. — Ani'stl\L-iif puravertéhrale sacrée (voie pré-sacrée)

A gauche, raig-uillc. piquée à ■> cm. de la ligne médiane, au niveau de l'articulation sacro-coccygiennc, prend contact avec le bord latéral du sacrum.

A droite, l'aiguille a élé introduite parallèlement au plan médian, et sans perdre le contact de la face antérieure du sacrum, atteint la deuxième nerf sacré.

- fuj -

2c c. c. de novocaïnc suprarénine à i %. L'injection ne doit cire poussée qu au contact de l'os seulement. Retirer ensuite l'aiguille jusqu'au bord du sacrum, l'incliner légèrement comme pour viser la ligne innominée, l'introduire de nouveau, toujours parallèlement au plan médian. L'aiguille bute encore contre l'os, mais cette fois à 9 ou lo cm. de son point de pénétration, au-dessus du premier trou sacré. A ce point, injecter 20 c. c. de la solution pré-citée. Finalement, injecter 5 c. c. de solution à i % entre le coccyx et le rectum.

Nous nous servons habituellement do cette technique avec la seule différence que l'injection est poussée au fur et à mesure que l'aiguille pénètre et prend contact avec la concavité du sacrum. Cette manière de faire nous a paru plus prudente en ce sens que la solution repousse en avant le rectum et les organes qui pourraient être présents dans le cul-de-sac de Douglas, les éloigne de la pointe de l'aiguille et ouvre plus facilement la voie à celle-ci.

Tout comme Braun, nous n'introduisons pas un doigt dans le rectum pour servir de guide à l'aiguille.

Technique de Danis (voie trans-sacrée).

Légèrement modifiée au cours de notre piatique, cette technique se résume à ceci :

Repérer les épines iliaques postérieures et supérieures, les cornes sacrées et tracer la ligne bis-iliaque tangente aux crêtes iliaques. Prendre sur cette ligne deux points l'un à droite, l'autre à gauche, à 4 cm. de

FiG. 10.

Anesthésie para-vertébrale sacrée (voie trans-sacrée)

Tracé utile à une bonne I (.•clinique, fiiiililanl. la ponction des trous sacrés poslérieurs.

Repérer les épines iliaques postérieures et supérieures et les cornes sacrées, et tracer la ligne bis-iliaque tangente aux crêtes iliaques. Prendre sur cette ligne deux points, l'un à droite, l'autre à gauche, à i cm. de la ligne médiane et les réunir aux cornes sacrées.

Ces deux lignes obliques marquent la direction générale des troui sacrés poslérieurs. Sa est aussi sur la ligne bis-épineuse; Si à 2 cm. 5 au-di'ssus de S2 ; S3 à 2 cm. au-dessous de Sa ; S4 intermédiaire à S3 et S5.

FiG. II. — ■ Anesthésie para-vertébrale sacrée (voie trans-sacrée)

D'un côlé, les parties molles ont été sectionnées, de façon à laisser voir le squelette sous-jaoent.

Remarquer l'épine iliaque postérieure et supérieure en regard de l'espace entre Si et S2 et comparer les points d'introduction de l'aiguille à droite avec les trous sacrés dans la profondeur à gauche ; ce qui justifie la direction de l'aiguille légèrement inclinée en bas et en avant.

la ligne médiane et les réunir aux cornes sacrées. Ces deux lignes obliques marqueront la direction générale des trous sacrés postérieurs.

Prendre l'aiguille à « bouton dermique » et faire k long de chacune de ces lignes, une » bande de peau d'orange », afin que la piqûre de la peau soit indolore. Choisir de la série, l'aiguille dont la longueur est commandée par l'embonpoint du palienl, la piquer sur la ligne des Irous sacrés, en regard de l'épii\v iliiiqiir déjà icpéréc, la diriger très peu nbliqiwuient on bas el en avanl, de façon que la pointe, en prrnanl contact avec le sacrum, à 3 ou 4 cm. de profondeur, soit au niveau du deuxième trou sacré.

L'aiguille ne quittera jihs le plan aniéro-postérieur du. corps. Après qa(-lques tâtonnements, la résistance cède el la pointe s'engage dans le trou sacré. Très souvent, après avoir pénétré de 1/2 à i cm., elle rencontre le nerf et le ])atient accuse des pareslhésies, des » éclairs » dans le mend^re inférieur. Ces paresthésies no doivent pas être recherchées ; elles ne sont que l'indiee d'une anesthésie certaine et immédiate ; au niveau des 3° et 4° trous sacrés, elles apparaissent dans les organes génitaux externes.

Le premier trou sacré est accessible en piquant 1 aiguille en un travers de pouce au-dessus de la première piqûre. Il doit être recherché, comme dans le cas du deuxième trou, en introduisant l'aiguille l'aiguille obliquement en bas et en avant. De là, on passe au 5" nerf sacré, immédiatement en dehors des cornes sacrées. Les 3' et 4" sont intermédiaires aux 2" et 5°, et à égale distance entre eux et ces derniers.

Technique de TAnesthésie des splançhniques

Nous ne croyons pas sortir du cadre de notre élude en décrivant notre technique de l'anesthésie des splançhniques proposée par Naegeli, assistant du professeur Carré (de Bonn). Cette lechnique est une variante de la para-vertébrale lombaire ; dans l'espiùl des auteurs, qui l'ont pratiquée, elle est faite dans le but d'aneslhésier les splançhniques ; nous avons déjà dit ce que nous pensions des effets anesthésiques qui en résultaient.

Palper et repérer la 12' côte, le patient étant couché sur le côté opposé à l'injection, comme dans la para-vertébrale lombaire. Sur le bord inférieur de cette côte et à quatre travers de doigt de la ligne médiane, piquer l'aiguille de 12 cm. en la dirigeant verticalement (le rachis étant ici horizontal) vers le plan médian du corps, de façon à ce qu'elle forme avec celui-ci un angle de 45° environ. L'enfoncer jusqu'à ce qu'elle bute contre le rachis, puis la retirer jusqu'au tissu cellulaire sous-cutané et la diriger un peu moins obliquement, vers le plan médian, de fa-

6 Lab.

çon à atteindre la partie latérale de la convexité antérieure du corps vertébral.

La pointe de l'aiguille est alors au niveau de la première vertèbre lombaire et est supposée avoir atteint le tissu suus-péritonéal aux environs des ganglions semi-lunaires. L'aiguille est tangente à la vertèbre.

Sans perdre le contact du racliis et sans remuer, injecter lentement i>5 ce. de la solution à i % de novocaïne-adrénaline. Le liquide s'étale suffisamment loin «)us le péritoine pariétal pour permettre les interventions les plus douloureuses siu' l'estomac et l'inlestin. La blessure de l'aorte et de la veine cave inférieure ne sont pas à craindre puisque l'aiguille garde toujoui's le contact osseux au fur et à mesui-e qu'elle s'avance vers la face antérieure du rachis. De plus, les aiguilles dont nous nous servons sont si fines que la ponction d'un de ces vaisseaux est cliniquement négligeable. Il n'y a aucune crainte à entretenir de la possibilité de pousser l'injection dans un vaisseau, puisque l'issue de sang commande le retrait de l'aiguille qui est toujours introduite isolée de la seringue, pour toutes les anesthésies para-vertébrales.

Opérations sur l'estomac

S'agit-il de faire simplement une gastrostomie ou d'explorer la cavité gastrique, une simple infiltration locale de la paroi abdominale suffit. On infiltre toute la tranche des tissus qui constituent les divers plans à inciser, depuis la peau jusqu'au tissu sous-péritonéal. L'incision devra être un peu plus grande que celle faite sous anesthésie générale, afin de ne pas tirer sur le péritoine à distance, là ou la sensibilité est encore intacte el de pouvoir intervenir soit sur l'organe en place, soit doucement entraîné entre les lèvres de la plaie, sans manœuvre bi-usque de traction. S'il s'agit de faire une gastro-entérostomie postérieure, la brèche méso-colique se fait ordinairement à Tinsu du patient ; nous ne sommes pas. de l'avig d'Allen qu'il faille injecter le méso avant de pratiquer la brèche. Seul est douloureux le temps qui consiste à plonger la main dans la cavité abdominale pour attirer l'anse jéjunale ; mais si cette manœuvre est faite soit avec une pince, soit avec beaucoup de douceur, le patient n'accuse aucune douleur.

Pour explorer la face postérieure de l'estomac, la même anesthésie locale suffit tant pour le décolle-

inenL colo-épiploïque, qui est indolore, que pour l'exploralion très supportable quand elle est faite avec beaucoup de douceur. On pourrait aussi, comme le conseille Pauchet (i) infiltrer le ligament gastro-hépatique avant d'explorer, avant d'explorer.

L'opération de Balfour pourrait aussi se faire avec la simple infiltration locale, pourvu que l'ulcère soit direcljement accessible au thermo. Mais s'il est nécessaire d'exercer sur l'estomac des tractions dans le but de la rendre accessible aux manœuvres opératoires, il est préférable d'employer l'anesthésie para-vertébrale.

Pour la gastrectomie, on pourrait utiliser l'une des méthodes suivantes :

1° L'anesthésie paravertébrale. Celle-ci sera bilatérale, et intéressera les 6 dernières paires dorsales ; elle se fera suivant notre technique, ou d'après l'une des autres techniques décrites.

2° L'anesthésie des splanchniques (Naegeli, Kappis, etc..) après avoir fait l'anesthésie locale de la future ligne d'incision ou l'infiltration le long du bord externe des grands droits (Braun, Pauohet, Sourdat et Labouré) .

Cette dernière infiltration est préférable parce qu'en paralysant les branches terminales des intercostaux avant l'innervation des droits, la paroi se re-

(i) Victor Pauchet. — Atlas des affections chirurgicales de Vestomac, chez Maloine, éditeur, 1919.

lâche complètement el les lèvres de la plaie se laissent facilement écartés.

3° L'anesthésie du plexus solaire, après avoir ouvert le ventre sous anesthésie locale (i).

¥U'. ]■.).. — Zi'iiif il'diii-silu'sii: si'ijini-iiUùrf ri'suliunl de Viiijiltiol'iiiii (trs six deriiirn's iKiiifx itursah's

Celle Icilmique suflit pour loules les opérations sur l'estomac, pourvu que les ranii eonimunicanles aient été louches par la solution injectée.

En rcsanié, la méthode de l'anesthésie para-vertébrale n'est indiquée que pour le Balfour, la gastrectomie et toute autre opération nécessitant des manœuvres de traction.

(i) Victor Pauchet, — Traitement de l'ulcus gastrique par le procédé de Balfour, loc. cit.

Opérations sur l'Intestin gpèle

L'ulcus duodénal se traite actuellement par la gastro-enlérostoiuie postérieure trans-mésocolique, jointe à la plicature du duodénum, au niveau de l'ulcère afin de prévenir la perforation. (Lane, Pauchet) . Nous avons vu cet accident survenir une fois quatre ou cinq jours après la gastro-entérostoinie simple. Cette opération se fait facilement à l'anesthésie locale, aidée quelquefois d'une bouffée de kélène ou de pix)toxyde d'azote.

La perforation intestinale au cours de la Cèvre typhoïde s'opère sous anesthésie locale d'autant plus particulièrement que l'état du patient est toujours une contre-indication à l'anesthésie générale.- L'incision se fait un peu plus longue, afin de donner plus de jour et de permettre d'aborder l'intestin grêle sans traction sur le mésentère. Les mésentères courts sont injectés avec profit à leur base d'implantation.

La résection d'une anse herniée étranglée est aussi chose facile à l'anesthésie locale.

En résumé, aucune opération sur le grêle ne nécessite l'emploi de la para-vertébrale.

Opérations sur le Colon

Les anus artificiels à tous les étages du colon, se font journellement à l'anesthésie locale, mais il nous est arrivé une fois de voir un méso-colon si court, que pour amener le colon transverse à la plaie, il nous a fallu donner une bouffée de kélène au patient.

Les cancers petits, mobiles, du transverse ou de l'anse sigmoïd'e peuvent être extériorisés et fixés à la paroi sous anesthésie locale seulement, mais ceux du coecum et des angles coliques exigent l'anesthésie para-vertébrale ; celle-ci sera bi-latérale, si l'opération consiste en une hémi-colectomie, on injectera les cinq dernières paires dorsales et les trois premières paires lombaires du côté droit seulement, si l'acte opératoire ne dépasse pas la ligne médiane.

L'iléo-sigmoïdostoniie peut se faire à l'anesthésie locale, en infiltrant le bord externe du grand droit, de haut en bas, afin de relâcher complètement la paroi. Mais les manoeuvres sur le bout cœcal de l'iléon sont douloureuses. L'anesthésie para-vertébrale est indiquée.

La colectomie totale pour S. L C. (stase intestinale chronique) ou méga-colon, exige la para-vertébrale

— iSo —

bi-latérale des cinq dernières paires dorsales et des irois premières paires lombaires.

On pourrait aussi faire l'anesthésie des splanchniques jointes à l'infiltration de la paroi abdominale, le long du bord externe des grands droits.

L'appendicectomie n'est jamais complètement indolore avec la locale seulement ; il faut toujours donner une bouffée de kélène pour extérioriser l'appendice ou le cœcum ; mais la para-vertébrale droite des trois derniers nerfs dorsaux et des trois premiers nerfs lombaires donne une aneslhésie absolue. L'infiltration du méso-appendice n'a pas donné à notre connaissance des résultats satisfaisants.

Les hernies s'opèrent toutes à l'anesthésie locale, mais l'anesthésie para-vertébrale uni-latérale des deux derniers nerfs dorsaux et des quatre premiers nerfs lombaires donne une anesthésie absolue tant pour l'inguinale que pour la crurale, surtout dans le cas d'évenlralioii ou de grosse hernie irréductible avec adhérences.

En résumé, l'anesthésie para-vertébrale est indiquée surtout pour les colectomies partielles et totales, pour rappendicectomie el pour certaines hernies, mais il ne faut pas oublier que l'anesthésie locale en chirurgie gastrique et intestinale ne doit ses succès qu'à l'habileté, la dextérité et la douceur de l'opérateur, jointes à la connaissance des principes fondamentaux de la méthode et de l'étendue de ses ressources.

Si —

Opérations sur le Rectum

Toutes les opérations sur le reclum commandent l'aneslhésie para-vertébrale sacrée. Ou emploiera soit la transsajcrée, soit la pré-sacrée, La trans-sacrée est plus analoniique, plus sûre, quoique plus douloureuse ; elle est particulièrement indiquée dans l'ablation du rectum pour cancer, quelle que soit la technique opératoire : voie périnéale (Rocher, Quénu) ; voie sacrée (Kraske) ; voie abdomino-périnéale (Quénu, Miles, Pauchet).

Pour les interventions par les voies périnéale et sacrée, faire l'anesthésie para-verlébrale des quatrième et cinquième paires lombaires jointe à celle des cinq paires sacrées. Pour celles par la voie abdomino-périnéale, il faudra anesthésier depuis la huitième paire dorsale, jusqu'à la dernière sacrée. Nous considérons cette dernière anesthésie comme étant très laborieuse et mettant beaucoup trop à contribution la patience des malades. Nous lui préférons la r;>chi-anesthésie.

Des inconvénients de l'Anesthésie papa- vertébrale

Les principaux inconvénients de lanesthésie paraveiiébrale sonl. les suivants :

a) Elle nécessite une éducation spéciale. — 11 est certain que l'un des grands obstacles à l'emploi de l'ancslliésie para-vertébrale est la longue éducation qu'elle exige du chirurgien ou de son assistant. Pour réussir une aneslhésie, il faut s'exercer tous lés jours, jusqu'à Ici» qu'on ait le « tour de main ». Celui qui l'cnlreprendrail une l'ois par haard est sûr d'aller au devant des échecs, et de se faire une idée tout-à-fait fausse des résultats qu'elle peut donner. Toutes les techniques chirurgicales ne s'acquièrent qu'avec de la pratique qui seule conduit à l'habileté.

b) Elle est inconstante, infidèle. — Deux facteurs principaux contribuent aux résultats inconstants de l'anesthésie para-vertébrale :

1° L'inexpérience de l'anesthésiste, comme nous l'avons insinué dans le paragraphe précédent, mais alors une bouffée de kélène, d'éther ou de chloroforme complète l'anesthésie et facilite les temps doulou-

reux. Cette méthode mixte est certainement moins shockante que la narcose prolongée.

2" L'état psychique du patient.

En admettant que l'anesthésite soit compétent, ce second facteur est des plus importants. D'abord les sujets nerveux ne doivent jamais être soumis à la para-vertébrale ; ceux dont les facultés intellectuelles sont peu développées ou très amoindries par un état mental particulier, doivent êti'e écartés de la catégorie des patients justiciables d'une anesthésie locale quelconque. Ici, la narcose s'impose. Chez les gens irritables, le rôle d'un stupéfiant (scopolamine G gr. 0002 à G gr. ooo5 et morphine g gr. oi à g gr. 02) est souvent considérable ; aussi il est recommandé d'en faire une injection une heure avant toute anesthésie locale (PauChet, Allen, Braun, Kroenig et Siegel). La doise faible (scopolamine o gr. 0002 et morphine o gr. 01) faite au début de l'anesthésie, est plutôt un excitant. La dose forte confère au patient un état snb-conscient et diminue celui de ses réflexes. Beaucoup de patients confondent le contact avec la douleur et protestent, crient même parfois parce qu'ils sentent tout, disent-ils, ; quoiqu'ils ne souffrent pas réellement, ils remuent ou poussent, ce qui est fort gênant pour l'opérateur. Une compresse imbibée d'un parfum quelconque suffit souvent pour les calmer. Les enfants ne sont pas justiciables d'anesthésie para-vertébrale ; ils sont trop indociles.

c) Elle est douloureuse. — La technique de la para-

vertébrale est, selon nous, nioins douloureuse qpie celle de rinfill ration des grands dioils pour laparotomie médiane, mais elle exige beaucoup de douceur dans la prise de contact de la côte surtout. Nous avons déjà vu que le périoste est très sensible.

11 est rare d'observer des paresthésies par atteinte directe des nerfs intercostaux, ce qui n'est pas le cas dans la para-verlébrale lombaire, où les nerfs plus volumineux av( e leur anastomose, se laissent facilement loucher ])ar la pointe de raiguille. Dans la technique de la Irans-sacrée, c'est la règle parce qu'il faut que l'aiguille enfile le trou sacré Si les manœuvres sont biutales, elle embroche les nerfs. De plus, la face postérieure du sacrum est couverte d'aponévroses d'inscrlidu musculaire, très s(>nsibles Les tâlf)nu('menls pour Iroincr les Irons >;icrés sont parfois pénibles, mais en général snp|)orlables pour la plupart des patients.

11 ne faut Jamais chercher à piovoqner ra[)parition des paresthésies qui sont autant d'élincelles douloureuses susceptibles de produire le shock.

« Le boulon di rmique » permet l'introduction de l'aiguille, sans douleur ; les masses nnisculaiers sont peu sensibles ; il n'y a guère que le périoste qui doive être traité avec douceur.

En résume, l'anesthésie paraverlébrale met la patience du malade à l'épreuve beaucoup plus qu'elle n'est douloureuse.

d) Elle fait perdre du temps. — Il est certain que

l'anesthésie para-vertébrale exige beaucoup de temps ; il faut 20 minutes pour ancsthésier les six dernières paires dorsales pour une gastrectomie ; 3o minutes pour faire l'anesthésie que réclame une colectomie. Mais ce temps perdu est légèrement 'compensé par la quiétude du chirurgien pendant l'intervention et les bénéfices inestimables qui en résultent pour le patient.

Des avantages de l'Anesthésie para- vertébrale

Parmi les avantage de l'anesthésie para-vertébrale, en chirurgie gastrique et intestinale, nous pouvons en citer quatre qui contrebalancent outre mesure les petits inconvénients qu'on peut reprocher à la méthode.

a) Elle donne une quiétude absolue au chirurgien, qui, au lieu de surveiller l'anesthésiste et l'état du patient qui dort mal, pendant la nai'côse, n'a plus à s'occuper que des divers temps de l'opération.

b) Elle donne un sileni'c abdominal presque aussi parfait que la rachi-anesthésie. Toute la paroi abdominale est relâchée. L'absence de nausées et de vomissements, apanage du patient qui dort mal et qui se réveille au cours de l'opération, doit être pi'ise en haute considération. Le patient ne pousse pas ses intestins hors de l'abdomen ou au devant de l'aiguille toute prête à les embrocher pendant qu'elle coud un autre organe ; la solidité des sutures n'est point compromise.

c) Elle accorde un temps considérable et permet

l'exécution méthodique et soignée des divers temps de l'opération. — L'anesthésie para-vei'tébrale à la novocaïne-adrénaline dure deux heures au moins. On n'a donc pas besoin de se presser ; on peut prendre son temps pour assurer une meilleure hémostase et offi-ir plus de sécurité aux sutures intestinales.

d) Elle permet au patient d'être le collaborateur du chirurgien. — Puisque le malade ne dort pas, il peut prendre au comiuandement l'attitude désirée, il peut répondre aux questions relatives à l'opération et décider tout de suite d'une intervention plus importante que le chirurgien ne pourrait autrement entreprendre sans son consentement. Pour quelquesuns, l'état consicient du patient est un des plus gros, si ce n'est le principal désavantage de la méthode. <' Le patient qui ne dort, pas, disent-ils, entend tout ce qui se passe autour de lui : le chirurgien et son aide échangent leurs idées, le professeur fait au cours de l'opération, à tous ceux qui l'entourent, un exposé intéressant et minutieux de l'histoire de la maladie, du diagnostic clinique (quelquefois infirmé par l'opération) et des suites opératoires ». Le patient écoute, comprend bien ou mal, fait toutes sortes de conjectures et sort de là le moral très affecté. Nous pensons que cette opinion est un peu exagérée ; tous les auteurs, en anesthésie locale ou régionale, recommandent de bander les yeux et de boucher hermétiquement les oreilles du patient, afin que celui-ci ne puisse ni voir ni entendre ce qui se passe et se dit autour

de lui. 11 ne reste, à notre sens, qu'une seule épreuve peut-être désagréable pour le patient qui subit l'acte opératoire dans un état conscient : son attention constaninaent attirée vers le lait de l'intervenlion pourrait enlrelcnir chez lui l'anxiété et la peur.

C'est pour cette raison que nous avons l'habitude de donner aux malades résistants de la scopolaniineinorphine une heure avant l'opération. Les slupéhanls tiicttent le patient dans un état somnolent tel que son allcnlidn c^l l'orleinenl annihilée.

Ceux qui ne i('(;i)i\ eut pas d'injctetions modilicatrices pi'é|)aral<iires, parce que trop faibles ou rendus hypoeslliésiques par des troubles profonds de nutrition, reprennent bien vite confiance dès qu'ils s'aperçoivent que l'opéralion se piimsiiil sans leur causer la moindre snntTiance.

Le patient, après l'opération, aide hii-mème aux exigences du premier pansement, en se soulevant pour laisser passer le bandage de corps, et rendu dans son lit, n'a besoin d'aucune garde, prend tout seul l'attitude qui lui est le plus favorable.

Il faut ouvrir une parenthèse pour les confrères qu'on opère sous anesthésie locale ou régionale La chose est très simple : une bouffée de kélène au moment de l'exploration fait perdre la notion du temps. Si l'exploration démontre la nature incurable de la maladie, le confrère a l'illusion d'avoir été opéré.

e) Elle n'est pas shockante. — Il n'y a aucune comparaison à établir entre l'aneslhésie para-vertébrale

et la narcose, en chirurgie gastro-intestinale. En dehors des accidents immédiats d'asphyxie ou de syncope cardiaque, quelquefois mortels, l'éther, le chloroforme ou tout autre mélange employé comme aneslhésique général donne des troubles post-opéraloires que tout le monde connaît. Les nausées, les vomissements et la dilatation gastrique et intestinale, pour ne parler que des moindres sont surtout à redouter. Les efforts consécutifs aux vomissements retentissent sur la plaie qui est secouée, tiraillée et meurtrie. Les sutures intestinales sont fortement compromises. Le patient souffre beaucoup ; pour calmer sa douleur et prévenir l'évent ration, on a recours à une ou plusieurs injeclions de morphine ou de panlopon.

L'anesthésie par inhalation modifie momentanément la physiologie broncho-pulmonaire et altère l'hématose.

Tous ces troubles post-anesthésiques contribuent à favoriser le shock chez des patients déjà peu résistants.

Le traumatisme opératoire, d'autre part, retentit sur le cerveau et détermine des lésions centrales qui produisent le shock, malgré la narcose. Il est bon de retenir que dans l'anesthésie générale par inhalation, i] n'y a qu'une partie du cerveau qui dort. L'anesthésie complèle du cerveau produit l"asphxie ou la mort (i). Au cours de cet état sub-conscient, il se

(i) Cbii.e. — Préve'iilion and Trcali'niont of shock, Brit. méâ. Jour., sept. igio.

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— go —

fail des décharges d'énergie nerveuse, en réponse aux sliniulalions mécaniques des neurones. Les mouvements inutiles désordonnés, sans but, du patient qui renme sous anesthésie, donne une preuve manifeste de ses efforts inconscients de défense. Le shock est d'aulanl plus grand que le (rauma est intense et la narcose prolongée. « Inhalalion aneslhetics exclude <' Ihe psychic stimulation of Ihe brain oells, but do « not exclude the opeiative stimulation. By blocking (' nerve conduction local anesthetics protect the (' brain from the effects of local operative injury, (; bul they do not protevt the brain against destnic- (' tive psychic strain )> (i).

L'anesthésie para-vertébrale interrompt la voie de transmission des sensations douloureuses au cerveau el malgré qu'elle n'empêche pas les effets dûs à l'excitation psychique, l'euphorie du patient, après 1 opération est une preuve suffisante de l'absence complète du shock anesthésique.

Le shock post-anesihésique n'existe pas avec la méthode para-vertébrale quand on ne fait usage que de novocaïne-adrénaline, même à doses élevées (i gr. 5o en solution à i %, comme le montre notre observation n° 21). Certains accidents observés tout récemment sont dûs à la cocaïne injectée par erreur (Société de Chirurgie, procès-verbaux du 10 et du 17 décembre 1919). Les troubles pulmonaires, rénaux, hépatiques, etc., brillent parleur absence, et quand

(i) Grive and Lowf.r. — Anoci-Association igiB, p. io8.

OU considère l'étal général précaire, le degré d'éniaciation dans lequel arrivent au chirurgien certains patients souffrant depuis des années d'une affection extrêmenienl douloureuse, ayant créé chez eux une appréhension légitime pour toute espèce d'aliments, on se demande si en leur offrant une opération sous aneslhésie générale, on ne risquerait pas de verser la dernière goutte qui ferait déborder le vase.

Nous n'ignoTons pas que la majorité des chirurgiens opèrent sous aneslhésie générale et que l'ensemble des résultais qu'ils obtiennent leur paraît très satisfaisant ; il n'est pas toujours facile d'attribuer à 1 aneslhésie les mécomptes que l'on serait tenté de reporter soit à l'opération, soit au défaut do résistance du patient. C'est justement la raison pour laquelle nous pensons que la méthode d'aneslhésie para-vertébrale, dont l'innocuité absolue a été reconnue, doit être préférée à la narcose loutes les fois qu'il sera possible de la pratiquer.

Ce n'est pas en essayant une fois ou deux l'anesthésie para-vertébrale que l'on pourrait critiquer la méthode, l'adopter ou la rejeter. Ces techniques étant difficiles, longues et laborieuses, des anesthésies partielles ou des insuccès sont à prévoir. Là encore, une narcose légère et de courte durée comble la lacune et celle anesthésie mixte est moins shockante qu'une anesthésie générale profonde. La comparaison de deux séries d'opérations faites avec les deux méthodes est tout-à-fait probante et classe la para-vertébrale en première ligne.

Indications et Contre-Indications

En discutant les avantages et les inconvénients de l'anesthésie para-vertébrale en chirurgie gastrique et intestinale, nous avons déjà empiété sur le chapitre des indications et contre-indications de la méthode, alin de donner plus de clarté, plus de relief à la discussion.

De cette discussion, il ressort que ces contre-indicalions sont peu nombreuses : il n'y a guère que les enfants, les grands nerveux et les épileptlqiies qui ne soient justiciables de la méthode para-vertébrale ; pour eux la narcose s'impose.

S'il faut considérer l'anesthésie para-vertébrale comme une méthode d'exception, ses indications sont formelles, là où l'anesthésie générale est particulièrement dangereuse, c'est -à-dire chez les cachectiques, les affaiblis, les gens âges, les artêrio-scléreux, les alcooliques, les personnes atteintes d'affections cardiaques, pulmonaires, rénales et hépatiques, mal compensées, anciennes ou récentes ; dans tous les cas d'hémorragie ou de perforation gastrique et intestinale, dans les états de shock.

Mais, s'il faut accorder à la méthode les mêmes

droits qu'à la narcose, nous croyons qu'il n'existe actuellement qu'un nombre très limité de cas pathologiques où l'anesthésie para-vertébrale ne donne pas plus de sécurité que l'anesthésie générale. C'est aussi l'opinion de Braun, Allen, Crile, etc.,

Le trauma additionnel infligé aux tissus par le fait de la technique opératoire anesthésique, pourrait dans quelques cas de vitalité très diminuée, être considéré comme une conti'e-indication à l'anesthésie locale, mais c'est justement là ou la vie du patient est déjà gravement compromise par la maladie que l'anesthésie para-vertébrale trouve des indications formelles.