OBSERVATION V

En collaboration avec M. Sénez, interne des Hôpitaux.

M. B..., né à Saint-Pol-en-Jarret (Loire), 67 ans. Ouvrier verrier. Entré à la Conception le 19 mai 1909.

Figure V

Anévrisme de l'angle gauche de la crosse de l'aorte, ouvert dans la plèvre gaucne,

1 Cœur vu par sa face antérieure. — 2? Aorte ascendante augmentée de volume, — 3 Tronc brachéo-céphalique dilaté. - 4 Artère carotide primitive gauche, — 5 Artère sous-clavière gauche. — 6 Nerf récurrent gauche. — 7 Tumeur anévrismale, — 8. — Orifice de rupture de l’anévrisme.— 9. Aorte descen-

dante de calibre normal.

Antécédents héréditaires. — Père mort à 66 ans d’une attaque. Mère morte à 76 ans d’une attaque.

Quatre frères morts, dont l’un, à huit ans, de méningite. Une sœur morte d’une hernie étranglée.

Antécédents personnels. — Rougeole à l’âge de sept ans. À vingt-neuf ans, chancre syphilitique, traité par des cautérisations au nitrate d’argent. Pas de traitement mercuriel. Roséole syphilitique à l’âge de quarante-neuf ans. Pas de plaques muqueuses.

Léger éthylisme. Pas d’autre intoxication.

Histoire de la maladie. —— Le malade, entré à la verrerie du Queylar, en 1850, à travaillé dans cette usine jusqu’au 25 janvier 1909. À cette époque, il est pris de suffocation qui l’oblige à interrompre son travail au bout de quelques jours. Cette dyspnée est moins accentuée dans la position verticale que dans la position horizontale. Le 30 janvier, le malade se met au lit, en proie à des frissons et à une violente céphalalgie ; un médecin de l’usine appelé en consultation pense à une grippe légère et institue un traitement. Quant à la suffocation qui persiste, le médecin, au dire du malade, paraît ne pas y attacher une grande importance. Le malade va consulter, au niois dè février, le docteur Gourrier, de Saint-Loup. La dyspnée, sans augmenter d'intensité, réveille parfois au milieu de la nuit le malade qui est obligé de se lever et de circuler dans la chambre. Depuis le mois de janvier, l’appétit est diminué ; les fonctions intestinales et rénales s’effectuent bien.

Dans le courant du mois de février, le malade ressent des douleurs au niveau de la paroi thoracique antérieure droite. Ces douleurs irradient parfois dans l’épaule droite, mais jamais dans le membre supérieur droit. Ces douleurs durent une dizaine de jours environ.

Date

Gêné par la suffocation, le malade se rend à la clinique du docteur Audibert, médecin des hôpitaux, professeur à lPEcole de Médecine de Marseille. 1] y est examiné par notre excellent ami, le docteur Maurel, qui remplacçait à cette époque le docteur Audibert. Le docteur Maurel, pensant à une ectasie aortique, et sachant que nous préparions notre thèse sur ce sujet, conseille au malade d'entrer à l’Hôpital de la Conception.

Entre temps, l’examen laryngoscopique fut pratiqué par M. le docteur Bernex, qui ne trouva rien 4 anormal dans le larynx du malade.

Le malade entre à l’hôpital de la Conception, dans le service de M. le docteur Pagliano, le 19 mai 1909.

Examen du malade. — Dyspnée appréciable. Douleur vive, lancinante, siégeant dans la région mamkelonnaire droite et irradiant dans l’épauie droite. Ces douleurs varient chaque jour d'intensité, et ont pour caractère essentiel d’être intermittentes. Milles sont calmées par le repos. |

L'examen des urines décèle une quantité négligeable de sucre. Pas d’albumine. La vue est très affaiblie.

Le malade à été opéré de la cataracte, il y a huit ans, par M. le docteur Mazet. L'appareil digestif est en excellent état. Les artères du malade ne présentent pas de dureté. particulière. La tension artérielle est normale. L’inspection du thorax permet de vôir que celui-ci est parcouru par un lacis veineux abondant surtout à la partie Supérieure, au niveau du manubrium. Cette région du thorax est le siège d’une voussure très marquée qui n’est animée d’aucun mouvement d’ expansion. Le malade a des glandes mammaires très développées. La pointe du cœur bat dans le cinquième espace intercostal gauche

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e — 65 — sur la ligne mamelonnaire ; le choc de la pointe ne se voit que lorsque l’on examine le thorax à jour frisant.

L'’inspection minutieuse permet de découvrir un centre de battements au niveau du troisième espace intercostal droit, à trois centimètres en dehors du bord droit du sternum. A cet endroit, la paroi thoracique, sur une étendue correspondant à une pièce de deux francs, est le siège de mouvements successifs d'expansion et de retrait, le mouvement d’expansion étant synchrone à la systole cardiaque. |

À la palpation, le choc de la pointe du cœur est faibiement senti. La main ne perçoit aucun battement au niveau de la voussure du manubrium, mais, par contre, elle'en perçoit un, systolique, dans le troisième espace intercostal droit. Absence de thrill. Les artères sous-clavières et carotides sont surélevées. Les pulsations aortiques sont perçues par le doigt introduit derrière la fourchette sternale.

La percussion du cœur dénote un organe de volume à peu près normal. La matité cardiaque se continue sans solution de continuité avec une zone de matité siégeant au niveau de la région thoracique droite, et dont voici les limites : en haut, la partie supérieure du second espace intercostal droit ; en bas, la quatrième côte ; en dehors, une ligne courbe, à concavité gauche, qui passerait à six centimètres en dehors du bord droit du sternum ; en dedans, cette zone de matité se continue sans. solution de continuité avec la matité aortique, laquelle déborde le bord gauche du sternum d’un travers de doigt et demi environ.

Le poumon gauche est normal à la pereussion, tant en avant qu’en arrière. Le poumon droit est Île siège

d’une submatité en arrière, à la partie moyenne. \ # æ

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À l’auscultation, bruits du cœur assourdis, à la pointe. Dans le troisième espace intercostal droit, au niveau de la zone d’expansion, double souffle : le premier, systolique, coïncide avec un bruit de claquement ; le second, diastolique, est immédiatement précédé d’un éclat sygmoïdien très accentué. Le premier souffle se propage de bas en haut et s’entend jusque dans le premier espace intercostal droit ; le second souffle, au contraire, se propage de haut en bas jusqu’au niveau de la région apexienne, À l’auscultation rétro-sternale, on perçoit un double souffle ; mais si le premier présente les mêmes caractères que le souffle systolique entendu, le long du bord droit du sternum, le second diffère essentiellement comme timbre et comme intensité du souffle diastolique sternal. Le souffle systolique et le souffle diastolique perçus le long du bord droit du sternum, sont transmis à l'oreille qui ausculte la partie moyenne du poumon droit en arrière. Le murmure vésiculaire s’entend normalement dans toute l’étendue des deux poumons.

Présence du signe d'Oliver. Aucun trouble oculo-pupillaire. Aucune modification du pouls artériel. NN

L'examen radioscopique est pratiqué le 4 juin 1909.

Examens antérieur et postérieur. — L’omibre du médiastin est élargie ; elle déborde l’ombre de la colonne vertébrale à gauche, mais surtout à droite, et dans toute ia hauteur. À droite, à la partie inférieure, cette ombre est animée d’un mouvement d’expansion. La partie inférieure de. la zone pulmonaire gauche est masquée par une ombre qui est adhérente à la base du cœur. Le cœur se contracte régulièrement. Les examens latéraux et l’exanven oblique droit antérieur montrent la suppression de l’espace clair inter-vasculo-vertébral.

Le 6 Juin, on procède à la radiographie du malade,

Fiqure VI

Aspect du thorax du malade de Fobservation V. — Face postérieure

plaque.

La figure VI rappelle en tous points l’image obtenue par la radioscopie à l’examen postérieur.

Le 9 juin, première injection de sérum ichthyocollé, que l’on renouvelle toutes les semaines durant deux mois.

Le 22 juin, les douleurs: thoraciques incommodent de nouveau le malade. On donne deux grammes d’aspirine qui calme rapidement les douleurs. Le malade, reposé et calme, ne présente aucun symptôme nouveau jusqu’au 1® octobre. À cette date, on remarque de petites embolies capillaires sur la face et sur le corps, en même temps que la malade accuse un prurit généralisé. On supprime l’io. dure de potassium que le malade prenait depuis quelque temps déjà, à la dose de 1 gramme par jour, et ces phénomènes disparaissent.

Le 15 novembre, nous procédons à un nouvel examen du malade. Les symptômes n’ont pas varié : seule, l’expansion du troisième espace intercostal droit est moins manifeste. Les douleurs ont presque totalement disparu. L’appétit est bon. L'état général se conserve excellent.

OBsERVATION VI k

En collaboration avec M. Clément, interne des Hôpitaux.

R. P.., 50 ans, portefaix. Entré à l’hôpital de la Conception le 25 juin 1909.

* Antécédents héréditaires. — Père en bonne santé. Mère morte d’apoplexie.

Antécédents personnels. — À l’âge de 7 ans, pneumonie. À 20 ans, blennorragie compliquée d’orchite. En 1906, douleurs articulaires brusques dans la hanche droite ; impossibilité de fléchir la cuisse ; amélioration au bout de cinq jours.

En 1907, grippe à forme pulmonaire -qui dure une bonne partie de l’hiver : toux pénible et fréquente. Amai-

grissement assez considérable depuis cette époque. Alcoo- .

lisme. Tabagisme. Pas de syphilis.

Histoire de la maladie. —: En mars 1908, le malade commence à éprouver de la suffocation au cours de son travail. Quand il fournit un effort assez considérable, il est obligé de s'arrêter, en proie à un éblouissement et à des battements aux tempes et dans la tête. Depuis cette époque, la suffocation va en s’accentuant, les efforts deviennent de plus en plus pénibles, et le malade ne tarde pas à éprouver une douleur au niveau du sein droit. D'ailleurs, ce n’est pas la première fois que cette douleur

apparaît au sein droit : déjà en 1905, en faisant un VIiO-

lent effort pour charger sur ses épaules un lourd far-

deau, le malade ressent une violente douleur au sein droit, avec sensation de déchirement. Cette douleur pas-

sagère, syncopale, S ’atténue par le repos, et le malade peut reprendre son travail.

En même temps que la dyspnée et la douleur thoraeique, apparition de vertiges ; à certaines heures, le malade a la face congestionnée, et les veines de son cou deviennent turgescentes au moindre effort. En décemibre 1908, il remarque le développement d’une tumeur au niveau du sein droit ; cette tumeur s’accroît lentement et atteint bientôt le volume d’une pomme ; elle est douloureuse spontanémient. Le malade entre à l'hôpital de la Conception, dans le service de M. le docteur Pagliano, salle Aubert, lit numéro 15, le 25 juin 1909. |

Examen du malade. — 11 accuse une douleur sponta-

née dans la région mamelonnaire droite. Cette douleur atteint parfois la région thoracique gauche, l’épaule droite, ainsi que le membre supérieur droit, qui devient