AR ES

le siège d’engourdissement et de fourmillements. La VOIX est rauque, cassée ; pas de crises de dysphonie. Dysphasie accentuée, surtout dans l’hyperextension de la tête. Légère inégalité pupillaire : la pupille gauche est quelque peu rétrécie. La dyspnée n’est pas appréciable chez le malade au repos ; mais elle apparaît dès le moindre effort. Pas de hoquet. Facies pâle et amaigri. Distension des jugulaires.

A l'inspection du thorax, on remarque, au niveau du sein droit, une tumeur du volume d’une pomme, simulant une mamelle. La peau qui recouvre cette tumeur est de coloration normale. Elle est parcourue par quelques arborisations veineuses qui serpentent d’ailleurs sur toute l’étendue du thorax.

La tumeur est animée d’un mouvement d'expansion, synchrone à la systole du cœur, dont la pointe se voit, à jour frisant, dans le septième espace intercostal gauche, sur la ligne mamelonnaire. Les parois latérales du cou sont soulevées par les battements carotidiens. La palpation permet de constater que la tumeur est rénitente et quelque peu fluctuante ; la douleur provoquée ne permet pas de se rendre compte de la réductibilité. La main qui palpe est soulevée par l'expansion constatée à l’inspection et perçoit un battement systolique. Pas de thrill à cet endroit, pas plus qu’au niveau de la crosse aortique

et des artères sous-clavières et carotides.

A Ja percussion, zone de matité occupant toute la tumeur, tout le sternum, et débordant d’un travers de doigt lé bord gauche du sternum. En arrière et à droite, Sonorité superficielle et. matité profonde sur toute la hauteur du poumon. Le poumon gauche résonne normalement.

Auscultation de la tumeur : bruit de claquement systolique et souffle diastolique. Bruits du cœur assourdis à la

FE ee

- pointe. Arythmie. En arrière et à droite, abolition du

murmure vésiculaire. Retard du pouls dans les deux radiales sur les battements de la poche ; les deux radiales battent synchroniquement. ;

Signe de la trachée. — On fait prendre au malade deux grammes d’aspirine par jour.

Le 4 juillet. — Examen radioscopique. L’examien antérieur et l’examen ‘postérieur montrent un élargissement de l’ombre médiane, surtout marqué à la partie moyenne et à la partie inférieure. La zone pulmonaire gauche est transparente ; la zone pulmonaire droîte est moins claire. A quelque distance du bord droit de la colonne vertébrale, séparée de l’ombre médiane, se trouve une ombre

- moins dense, allongée dans le sens vertical de la troisiè- D È

me à la sixième côte ; cette ombre est animée de mouve-

‘ments d’expansion et de retrait synchrones aux contrac-

tions cardiaques. $ Examens latéraux et obliques : disparition de la bande claire qui sépare à l’état normal la colonne vertébrale du

cœur et des gros vaisseaux. Au niveau de cet espace, om-

bre animée de battements.

La radiographie est pratiquée le 5 juillet. L ‘ombre médiane (fig. VIT) à l’aspect piriforme ; elle est surtout élargie à la partie moyenne où elle empiète sur la zone pulmonaire droite. L’ombre, dont nous avons parlé plus haut, de forme allongée, et qui se trouve au niveau des troisième, quatrième, cinquième et sixième côtes droites, correspond à la tumeur thoracique.

8 juillet. — Les douleurs sont moins violentes. Accès de tachycardie et palpitations, quand le malade se couche du côté droit ; ces crises cessent dans la position assise.

D'ailleurs, la position horizontale est impossible à gar-

der.

Figure VII

Aspect du thorax du malade de Observation vi, — Face postérieure à la plaque.

rte

25 juillet. — L'’auscultation fait entendre immédiatement au-dessus de la poche un souffle systolique se propageant vers l’extrémité externe de la elavicule droite. Ce souffle à son maximum à deux travers de doigt audessus de la tumeur, par conséquent au niveau du foyer aortique. Le volume de la tumeur a considérablement augmenté ; l’expansion est plus manifeste. |

Le malade présente des alternatives de dyspnée et de soulagement. A plusieurs reprises, le cœur à paru faiblir, donnant lieu à de la tachycardie et à de l’assourdissement de ses bruits. R

12 août. — La dose d’aspirine est à ce jour de trois grammes, le malade présentant depuis quelque temips des paroxysmes douloureux. Au moment de ces paroxysmes, sensation de tension au niveau de la tumeur, laquelle présente, au toucher superficiel, de l’hyperesthésie. La tumeur augmente considérablement de volume.

6 septembre. = Les phénomènes douloureux ont repris leur acuité et empêchent le sommeil, On ordonne, en plus des trois grammes d’aspirine, une piqûre de morphine. Sensation de battement dans la tête ; céphalalgie violente. ie

15 septembre, — (dème de la face et des membres supérieurs. Dyspnée intense ; cornage inspiratoire. La fumeur est du volume d’une très grosse orange. Le mialade essaie de se suicider en se tapant violemment la tête contre le fer de son lit. Les douleurs sont intolérables. Ces phénomènes s’accentuent jusqu’au 9 octobre, jour de la mort du malade.

L’autopsie est pratiquée par M. Clément et par nous le 10 octobre. À l’ouverture du thorax, épanchement séreux inflammatoire dans la plèvre gauche : un litre et = demi de liquide environ. (ongestion pulmonaire accen-

LE SD tuée aux deux poumons. Le poumon droit est par pla ces fortement adhérent à une tumeur volumineuse qui occupe une grande partie de la région thoracique gauche. Les poumons sont incisés au niveau du hile, et l’on constate les lésions suivantes c

Nous avons fait dessiner (fig. VIII), avant de lPinciser, la tumeur qui siégeait au niveau du mamelon droit. Le contraste entre les deux portions droite et gauche du thorax est d’autant plus frappant, que le gril costal gauche est mis à nu. Cette tumeur est du volume d’une tête de fœtus environ, et adhère, par sa périphérie à toute la portion droite du thorax ; elle empiète même sur le sternum. La tumeur est incisée : elle est remplie et tapissée de caïllots sanguins. Les parois sont minces, au niveau du mamelon, et épaisses sur les autres parties. Les caillots enlevés, on constate la destruction des deuxième, troisième, quatrième et cinquième côtes droites. Le troisième espace intercostal droit présente une solution de continuité, de forme circulaire, de Ja dimension d’une pièce de cinq franes, à travers lequel le doigt pénètre dans une vaste poche qui est l’anévrisme vrai, et que nous allons décrire. La tumeur thoracique apparente n'était qu’un anévrisme diffus, secondaire à l’anévrisme intra-thoracique. L'orifice circulaire signalé au niveau du troisième espace intercostal droit est l’orifice de rupture de l’anévrisme vrai, lequel, au lieu de s'ouvrir dans un organe quelconque du médiastin, s’est fait jour dans le tissu cellulaire de la paroi thoracique antérieure droite et y à formé un anévrisme diffus.

La tumeur anévrismale inthra- thoracique est représentée dans la figure IX.

L’anévrisme s’est développé aux dépens de l'aorte ascendante ; il forme une vaste tumeur adhérente au

Liqure VII

Volumineuse tumeur thoracique constituée par un anévrisme diffus consécutif à la rupture d'un anévrisme intra-thoracique.

4 Manubrrum. — 2? Appendice xyphoïde. — 3 Gril costal gauche. — 4 Tumeur constituée par l’anévrisme diffus. — 5 Adhérence des parois de la poche anévrismale à la paroi thoracique.

Fiqure IX

Volumineuse poche anévrismale intra-thoracique développée aux dépens de l'aorte ascendante et de la portion initiale de la partie horizontale de la crosse

de l’aorte.

1 Cœur vu par sa face postérieure. — 2 Portion horizontale de la crosse de l'aorte, augmentée de volume. — 3 Tronc brachio-céphalique. — 4. — Artère carotide primitive gauche. — 5. Artère sous-clavière gauche. — 6, 6’, 6”. — Tu-

meur anévrismale intra-thoracique développée aux dépens de l'aorte ascendante et s'étant ouverte, au niveau d'un espace intercostal, dans le tissu cellulaire de la paroi thoracique antérieure, où elle a amené la formation d'un anévrisime diffus (7). — 8 Aorte descendante de calibre normal, — 9, 9° Parois thoraciques

gauche et droite.

Tee

gril costal. La portion horizontale de la crosse est également ectasiée. Au niveau de l’angle gauche de la crosse, l’aorte reprend son calibre normal.

Ce qui est remarquable dans ce cas, c’est le volume considérable acquis par l’anévrisme qui occupe une

“grande partie du thorax.

OBsERvATION VII

En collaboration avec M, Clément, interne des Hôpitaux.

IL. E.., 50 ans, domestique. Entrée à l'Hôpital de la Conception ie 15 septembre 1909.

Antécédents héréditaires. — Père mort d’apoplexie ; mère morte très âgée.

Antécédents personnels. — Typhoïde à l’âge de sept

ans ; variole à 20 ans ; ménopause à 46 ans : métrorrhagies, hématémèses. À cette époque, palpitations et dyspnée d'effort. Palpitations nocturnes obligeant la malade à s'asseoir sur son lit : vertiges et syncopes passagères ; vagues douleurs précordiales.

Histoire de la maladie. — Yes phénomènes que nous venons de signaler, et qui étaient apparus au moment de la ménopause, marquent le début de la maladie. Les douleurs, d’abord localisées au niveau de la région précordiale, intéressent parfois la région thoracique droite. Ces douleurs sont intermittentes, et, dans leur intervalle, la malade accuse des fourmillements, des crampes et de l’enœourdissement dans le membre supérieur gauche. ‘En même temps, palpitations et dyspnée. Céphalalgie vioiente. Toux et expectoration. Appétit fortement ‘diminué. Constipation habituelle. En août 1908, quelques troubles

/ vocaux : voix dauque, gutturale ; périodes d’aphonie ;

Dr

sensation de constriction passagère à la gorge. À la même époque, dysphagie. Depuis le mois de juillet 1909, la malade est plus essoufflée, les syncopes sont plus fréquentes, les douleurs thoraciques sont devenues plus violentes et constantes ; la malade entre à l’hôpital de la Con-ception dans le service de M. le docteur Pagliano. salle” Dussaud, lit numéro 2, le 15 septembre 1909.

Examen de la malade. — On est en présence d’une malade dyspnéisante et se plaignant de douleurs violentes dans la région thoracique droite. et au niveau de la base pulmonaire gauche, en arrière. Voix rauque, par instants bitonale. Aucun trouble oculo-pupillaire. Dysphagie très marquée à toute tentative de déglutition. Amaigrissement notable ; dilatation des jugulaires. A l’inspection du thorax, lacis veineux à la partie supérieure ; choc apexien dans le septième espace intercostal gauche, à un travers de doigt en dehors de la ligne mamelonnaire. Quand ja malade ne respire pas, on remarqué que la paroi thoracique est soulevée par un mouvement d’expansion, surtout accentué dans la région sous-elaviculaire droite. Cette expansion survient immédiatement : après le choc de la pointe du cœur. De plus, à jour frisant, dans le troisième espace intercostal droit, à un demi-centimètre en dehors du bord droit du sternum, sur une zone de l’étendue d’une pièce de un franc environ, on constate un double mouvement de choc et de setrait, donnant l’impression du choc de la pointe du cœur. À la palpation, thrill dans le troisième espace intercostal droit : ; battement systolique. Le thrill se perçoit également au niveau de a crosse de l’aorte et des sous-clavières, qui sont surélevées.

La percussion montre une matité aortique élargie, se continuant à droite sans solution de continuité, avec une Zone de matité occupant les deux tiers supérieurs de la

région thoracique droite antérieure. La matité aortique déborde le bord gauche du sternum de deux travers de doigt. En arrière, matité de la fosse sous-épineuse. À gauche, sonorité pulmonaire normale en avant ; en arrière, dans les deux tiers inférieurs du poumon, matité et abolition des vibrations thoraciques. |

Auscultation : bruit de claquement systolique localisé au niveau de la zone d’expamsion du troisième espace intercostal droit; à ce niveau-là, souffle systolique. Souffle diastolique le long du bord droit du sternum, se propagéant de haut en bas. Double souffle erural de Durozier. À la pointe, bruits du cœur normaux. A l’auscultation rétro-sternale, double souffle : souffle systolique de même timbre que celui perçu dans le troisième espace : souffle diastolique à tonalité plus élevée et plus piaulant que le souffle diastolique entendu le long du bord droit, du sternum. Dans la région thoracique gauche, perception du souffle systolique. L’auscultation pulmonaire révèle les signes d’un épanchement pleurétique gauche. Synchronisme des pouls radiaux. On ordonne deux grammes d’aspirine par jour,

25 septembre. — L’épanchement pleurétique gauche paraît plus abondant ; les signes sont plus nets et la matité remonte plus haut, La dyspnée est plus accentuée.

23 septembre. — Les douleurs thoraciques diminuent. La malade est secouée par de violentes quintes de toux.

7 octobre. — Examen radioscopique. Ombre médiane très élargie et débondant, surtout à droite, l’ombre de la

colonne vertébrale. Le cœur se contracte régulièrement. En plus des battements du cœur, on constate deux au- . tres centres de battements : l’un à droite, immédiatement au-dessus de la base du cœur, l’autre à gauche, au niveau de l’extirémité interne de la clavicule gauche. Les côtes

Per droites sont très visibles, en dehors de l’ombre médiane ; les côtes gauches sont masquées par l’épanchement qui existe dans la plèvre gauche. Dans les autres positions, latérales et oblique droite antérieure, l’espace inter-cardiovasculo-vertébral est totalement effacé.

La radiographie est pratiquée le 9 octobre. |

On peut, voir (fig. X) l’opacité de la région thoracique gauche, due à l’épanchement. Elargissement considérable de l’ombre médiastine, qui couvre une grande partie de là sui face de la zone pulmonaire droite. I} n’y à pas de solution de continuité entre l’ombre médiane, plus obscure, et cette ombre droite, moins dense.

La malade est encore dans le service au moment où nous achevons notre travail. I y a une rémission de la douleur ; les signes physiques n’ont pas varié. La dyspnée se Me. La malade continue toujours ses deux grammes d’ aspirine.

OBSERvATION VIII

C. C.., 49 ans, maçon. Entré à l'hôpital de.la Conception le 23 septembre 1909. |

Antécédents héréditaires. — Père mort à 84 ans ; mère morte à 76 ans, tous deux d’affection indéterminée. Six frères et sœurs en bonne santé.

Antécédents pensonnels. — Aucune maladie d’enfance. Blennorragie à 22 ans. Pas de syphilis. Alcoolisme. Pas d’autre intoxication.

Histoire d e la maladie. — Début en octobre 1908. À cette époque, le malade ressent une douleur localisée exacte. ment au-dessous du mamelon droit. La douleur devient plus violente après un travai! pénible et le soir. Elle s’at.

Fiqure X

la plaque

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ténue la nuit et par le repos ; elle gêne les grandes inspirations. A la fin de janvier 1909, le malade ne peut plus travailler. Il entre à l’Hôtel-Dieu vers le 15 janvier, y reste quarante jours en traitement, et en sort amélioré. N'oublions pas de signaler que les douleurs éprouvées par le malade sont accompagnées de palpitations violentes.

En sortant de l’Hôtei-Dieu, le malade seprend son travail pendant un mois ; au bout de ce temps-là, la douleur, qui n’est plus localisée au sein droit, mais qui gagne toute la partie droite du thorax, en avant et en arrière, et qui irradie dans l’épaule droite et jusque dans le membre supérieur droit, force le malade à garder le lit.

Depuis juillet 1909, époque à laquelle les douleurs pren ment un caractère beaucoup plus violent, dyspnée dès: le moindre effort ; crises de dyspnée nocturne. Douleurs, oppression, palpitation, teis sont les symptômes qui obligent le malade à entrer à l’hôpital de la Conception, où. il est admis le 23 septembre 1909, dans le service de M. le docteur Pagliano, salle Aubert, lit numéro 22.

Examen du malade. — Douleur thoracique présentant lies caractères que nous avons indiqués plus haut, Aucun trouble de la voix, aucun trouble oculo-pupillaire. Dyspnée calmée par le repos. Pas de dysphagie. Malade amaigri et pâle. Légère exophtalmie. Les veines jugulaires droites et gauches sont volumineuses et animées de battements. Soulèvement en masse, correspondant au choc apexien, de la paroi thoracique droite antérieure, depuis la elavicule jusqu’à la cinquième côte. La pointe bat dans le septième espace intercostal gauche, sur la ligne mamelonnaire. Lacis veineux thoracique. À la palpation, choe violent de la pointe du cœur. La main, qui palpe la paroi thoracique antérieure gauche, est soulevée par ce mouve-

er: es ment d'expansion, révélé par l’inspection. Absence dé thrill, mais perception d’un battement systolique. Surélévation de la sous-clavière droite. L’aorte n’est pas perçue dans le creux sus-sternal. Signe d'Oliver.

La percussion montre de la matité dans toute la zone soulevée par le mouvement d'expansion ; cette matité se continue sans solution de continuité avec la matité aortique qui déborde le bord gauche du sternum d’un centimètre environ. En arrière, matité au niveau de la fosse sous-épineuse droite. Sonorité normale à gauche, en avant et en arrière.

Auscultation : double souffle au niveau de la zone mate droite antérieure, et double bruit de claquement. A l’auscultation rétro-sternale, le double souffle se perçoit également.

Pas d’asynchronisme des pouls radiaux, qui possèdent la même amplitude.

Le 7 octobre, examen radioscopique : cœur couché et abaissé. Elargissement de l’ombre médiastine. Tumeur pulsatile, attenant à cette ombre et empiétant sur la zone thoracique droite. La figure XI reproduit l’image obtenue par l’examen radioséopique postérieur.

À l’examen oblique droit antérieur, et aux examens latéraux, disparition de l’espace clair inter-cardio-vasenlo-vertébral.

Le 1* novembre, le malade, mis au repos, à l’aspirine et à un régime diététique surveillé, voit s’atténuer ses douleurs thoraciques. La dyspnée est, de même, moins forte. L'état général va en s ‘améliorant, et, au moment où nous écrivons ces lignes, le malade est encore en traitement dans le service.

Les signes stéthoscopiques n’ont pas varié.

Fiqure XI

Aspect du thorax du malade de Observation VII, — Face postérieure à la plaque.