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symptômes fonctionnels abdominaux accompagnant ces douleurs sont relégués au second plan ; sauf les hématémèses et les hémorragies intestinales qui annoncent la rupture du sac dans le tube digestif et acquièrent ainsi une grande valeur diagnostique et pronostique, les digestions sont normales et l'appétit est conservé pendant longtemps.

Cependant au début les douleurs viscérales passagères sont à différencier des simples coliques intestinales, mais elles sont généralisées à tout l’abdomen, leur intensité est variable, et après quelques heures elles cèdent à la médieation opiacée.

Si le malade présente des crises gastralgiques avec ou sans hématémèses, l’ulcère de l’estomac, le cancer de l’estomac et les crises gastriques de tabétiques doivent être successivement écartés.

L’ulcère simple de l’estomac survient de préférence chez des jeunes femmes de 18 à 25 ans, ou chez des hommes adultes de 30 à 40 ans. Depuis plusieurs mois et même des années, le malade se plaint de troubles dyspeptiques, d'intensité variable et consistant en pesanteur, flatulenées, renvois ou douleurs provoquées par l’ingestion d'aliments acides. Ce passé gastrique remontant à plusieurs années fait rarement défaut chez les malades atteints d’ulcère simple de l’estomac, il est au contraire exceptionnel dans l’anévrysme sacciforme de l'aorte abdominale. En outre à la période d'état de la maladie les douleurs ont des caractères nettement différents des troubles gastriques observés dans l’ané-

vrysme de l'aorte. Si le siège des douleurs et leurs

caractères paroxystiques sont identiques, elles sont toujours provoquées ou exagérées dans l’ulcère de l’estomac par le moindre écart de régime et surtout par l’ingestion d'aliments acides.

Dans l’ulcère de l’estomac, elles sont améliorées et même calmées par le régime lacté ou par la médication alcaline, elles sont au contraire rebelles à toute thérapeutique gastrique dans l’anévrysme sacciforme de l’aorte abdominale.

Du fait de la répétition des hématémèses moyennes, ou abondantes, une dénutrition s’installe peu à peu chez les malades atteints d’ulcère simple de l’estomac : l’anémie est très marquée, le facies est pâle, les muqueuses sont décoiorées et l'examen du sang révèle une diminution du nombre des globules rouges, ce qui ne s’observe pas dans lanévrysme de l’aorte abdominale, Famaigrissement étant sous la dépendance d’une néphro-selérose concomitante. Enfin les antécédents pathologiques viendront en aide au diagnostic : le passé gastrique et l'absence d’antécédents syphilitiques chez les malades ayant un ulcère de l’estomac. La notion de spécificité a au contraire une grande importance étiologique dans l’anévrysme sacciforme de l’aorteabdominale.

Dans certains cas difficiles le chimisme stomacal montrera dans l’ulcère simple de l'estomac soit une hyperchlorydrie tardive et prolongée, soit une prolongation de la sécrétion digestive avec persistance de la sécrétion après évacuation des aliments dans le duodé-

num. Il est au contraire normal dans l’anévrysme de

l’aorte abdominale.

En résumé, l'augmentation de douleurs par l'ingestion d'aliments acides, leur caractère non progressif, et leur amélioration par une médication alcaline, tels sont les grands caractères des douleurs de l’ulcère simple de l'estomac, ce qui les différencie des crises stomacales de l’anévrysme sacciforme de l'aorte abdominale qui ne sont jamais influencées par une thérapeutique alcaline et sont toujours progressives.

Le cancer de l’estomac survient de préférence chez des gens âgés de 45 à 60 ans et débute toujours par des phénomènes dyspeptiques vagues, lenteurs de digestion, aigreurs, et quelquefois hématémèses. Même à la période initiale, l’anorexie domine le tableau clinique : c’est un dégoût peu prononcé pour tous les aliments mais peu à peu il devient électif et surtout très marqué pour les graisses et les viandes.Par sa constance, par sa ténacité et son degré, c’est un symptôme important et de grosse valeur séméiologique.Chez les malades porteurs d’un anévrysme sacciforme de l’aorte abdominale, l’anorexie fait défaut; l'appétit est conservé et les digestions sont normales.Les hématémèses dans le cancer de l’estomac n'’offrent pas de caractères nettement différents des vomissements de sang observés dans l’anévrysme de l’aorte. Ainsi dans une de nos observations (1) le diagnostic de cancer de l’estomac fut posé au début de la maladie, étant donné la fréquence et l'intensité des vomissements marc de café et seule la perception d’une tumeur pulsatile eXpansive permit de

1, Voir observation Il,

pe faire songer à un anévrysme sacciforme de l'aorte abdominale qui fut confirmé par la radioscopie.

L'amaigrissement est peut-être plus marqué dans le cancer de l'estomac que dans l’anévrysme sacciforme de l’aorte abdominale : du fait de cette anorexie extrème le malade imaigrit et le facies prend une teinte jaune paille. Enfin l'examen du sang montrera dans le cancer de l'estomac une diminution du nombre des globules rouges et une légère polynucléose. Dans les cas difficiles le chimisme stomacal pourra seul trancher le diagnostic en décelant une diminution de la sécrétion gastrique avec hypochlorhydrie marquée. A la période terminale les adénopathies secondaires métastatiques, sus-claviculaires, axillaires ou médiastines, si fréquentes dans le cancer de l’estomac, viendront en aide au diagnostic.

De toutes les affections qui simulent l’anévrysme sacciforme de l’aorte abdominale, les crises viscéralgiques des tabétiques sont peut-être celles qui peuvent le plus facilement induire en erreur. Il s’agit, en effet, de sujets de mème âge; la connaissance d’un tabes ou d'un anévrysme sacciforme de l’aorte abdominale implique toujours l’étiologie syphilitique et d'autre part les douleurs ont la même origine nerveuse. Dans les deux cas on aura donc des douleurs d'apparence viscérale, mais dont la nature purement nerveuse sera reconnue en l'absence de tout élément fonctionnel concomitant. C’est ainsi que dans les crises gastralgiques tabétiques ou dans les douleurs anévrysmatiques la souffrance ne

sera influencée ni par la nature des aliments, ni par

ments, ni par l'abondance des vomissements. Dans ces deux affections l'appétit et les digestions ne sont pas troublés. Cependant les crises gastriques tabétiques sont épisodiques, elles éclatent brusquement dans un organisme jusque-là en plein équilibre, elles évoluent par période et, dans leur intervalle, tout au moins au début, le malade oublie une souffrance qui a complètement disparu. [l ne semble pas qu’il en soit de même dans l’'anévrysme et nous avons suffisamment insisté sur la ténacité et le caractère progressif de la douleur pour que nous invoquions cette persistance comme un élément diagnostique important.

Nous ne parlons pas des autres signes du tabes, abolition des réflexes rotuliens et achilléens, signe d’Argyll- Robertson, la coexistence des deux affections, tabes et anévrysme, est tellement fréquente que la nrésence de ces symptômes ne suffit pas à éliminer l’anévrysme. Cette coexistence, signalée par Vaqnez et Babinski dans les aortites thoraciques, existe dans les anévrysmes sacciformes de l'aorte abdominale et un cas de Devé (1) en fait mention. Néanmoins quand on verra les crises gastriques alterner avec d’autres crises viscéralgiques (crises vésicales, crises clitoridiennes) et relevant d’autres localisations douloureuses, on pourra à bon droit invoquer le tabes et non l’anévrysme saceiforme de l'aorte abdominale.

Ce sont les considérations précédentes que nous

avons fait valoir à propos des trois maladies les plus fré-