Voir observation
quentes, ulcère de l’estomac,cancer de l'estomac etcrises gastriques tabétiques, avec lesquelles on peut confondre l’anévrysme sacciforme de l'aorte abdominale qui permettront d'éliminer d’autres affections douloureuses.
IL est rare que la colique hépatique s’en tienne à la douleur seule, qui est mème au début vive, exagérée par le moindre contact, et suivie de vomissements alimentaires et bilieux. De plus la congestion hépatique douloureuse, le réveil de la douleur par la palpation de la région sous-hépatique au niveau de la partie supérieure du bord externe du muscle grand droit de l'abdomen, la présence d’accès de température ; et le syndrome ictère, seront suffisants pour lever les doutes. Si ces accès douloureux deviennent persistants, on trouvera dans les selles ou dans l’urine la preuve de l’origine hépatique ou biliaire des douleurs.
Quant à la colique néphrétique, elle est plus caractéristique, puisque non seulement elle s'accompagne d’une hématémèse légère ou abondante, mais il est plus facile de déceler dans l'urine la présence d’un calcul. Dans certains cas la pression ie long de l’uretère détermine une douleur intense, et le toucher vaginal ou rectal provoquera une douleur du côté atteint et un besoin pressant d'uriner.
Mais on aura plus de difficulté à éliminer les névralgies périphériques et nous entendons par là les névralgies qui font difficilement leur preuve étiologique.
Quand un malade, ancien syphilitique, présentant des douleurs rebelles de sciatique, de névralgie cru-
rale ou lombo-abdominale, n’est pas diabétique et n’of-
fre ni dans son bassin, ni dans son système osseux, ni sur les membres de causes capables d’expliquec la persistance des douleurs, il y a lieu d'incriminer l’anévrysme de l’aorte abdominale.
La névralgie sciatique se différencie par des douleurs qui sont d'emblée très intenses et qui réapparaissent à l'occasion d’un mouvement ou d'un changement d'aititude. Les troubles de sensibilité sont fréquents sous forme d’anesthésie, d’hyperesthésie ou de paresthésie. |
En résumé ce qui permettra de rapporter les névralgies lombo-abdominales, crurales, ou sciatiques à leur véritable cause, ce n’est pas tant les caractères cliniques des douleurs observées que leur évolution non progressive, leur disparition par les antinévralgiques et la non-coexistence d’une tumeur anévrysmatique sur le trajet de l'aorte abdominale.
Chez d’autres malades atteints d’anévrysme sacciforme de l’aorte abdominale, outre les symptômes fonctionnels, l'examen physique révèle la présence d’une tumeur profonde, fixe et unilatérale ; elle est irrégulière, animée de battements systoliques et nettement expansifs. L’auscultation décèle la présence d’un souffle systolique ou diastolique. Le pouls fémoral est affaibli et retardé.
La radioscopie devra toujours être faite. D’après M. Bordet, l'examen en position frontale et dans les conditions habituelles ne laisse souvent rien percevoir dans lazone de la tumeur. Mais si on provoque une distension
gazeuse de l'estomac par l’ingestion de bicarbonate de
soude et d’acide citrique et en plaçant le malade en position oblique antérieure droite ou oblique antérieure gauche, on peut voir une ombre déborder la colonne vertébrale, faire saillie dans la bulle claire stomacale et augmenter avec le degré d’obliquité. Cette ombre est animée de battements faibles, synchrones au pouls radial. Elle ne subit aucun déplacement respiratoire, tandis que le bordinférieur du foie et le fond de l’estomac se relèvent et s’abaissent parallèlement aux mouvements du diaphragme. Et en palpant sous l’examen le siège de la tumeur, l’ombre des doigts se projette au niveau même de la saillie pulsatile.
Dans certains cas, cependant, la radioscopie donne peu de renseignements, surtout si l’anévrysme est situé dans la région cœliaque, l'aorte se trouvant cachée par l’ombre du foie. Dans une de nos observations (observation II), la radioscopie après insufflation de l’estomac vint confirmer le diagnostic clinique. Dans une autre observation (observation I),la malade ayant été examinée à plusieurs reprises, l'examen radioscopique fut toujours négatif, en position antéro-postérieure, en position oblique droite et oblique gauche.
Si un malade présente une tumeur qui ne paraît pas nettement pulsatile, le diagnostic clinique est impossible et seule la radioscopie montrera s’il s'agit d’un anévrysme sacciforme de l’aorte abdominale, D'ailleurs ces cas sont exceptionnels.
Le plus souvent au contraire on est amené à examiner un malade ayant une tumeur animée de battements indiscutables et qui ne sont pas franchement expansifs.
S— Le diagnostic clinique dans ces cas peut être difficile car il faut différencier toutes les tumeurs abdominales qui, par leurs adhérences au péritoine pariétal et aux organes de la région prévertébrale,sont susceptibles de transmettre les battements de l’aorte.
Le cancer de l’estomac localisé à la face postérieure de l’organe, ou au niveau du pylore peut induire en erreur. La tumeur est dure, bosselée, mal limitée. L'insufflation de l’estomac renseignera sur les rapports que présente la tumeur avec les parois de l’estomac, enfin les autres symptômes cardinaux et l'examen du suc gastri- , que donneront des renseignements cliniques précieux.
Les tumeurs bénignes du mésentère, fibromes lipomes, ou les tumeurs malignes sarcomes ou lympho-sarcomes en se développant dans le tissu cellulaire sous-péritonéal peuvent transmettre les battements aortiques. Mais ces tumeurs ont des caractères cliniques qui les difrérencient nettement de l’anévrysme sacciforme de l’aorte. Elles sont molles, se déplacent en masse à la moindre pression et cé signe, d’après Terrier, ne s’oublie jamais quand on l’a nettement constaté une fois. Elles siègent dans la région ombilicale, elles sont très mobiles dans le sens latéral, et la pression délimite une zone de sonorité en avant et une seconde zone de sonorité la sépare du pubis. La tumeur anévrysmatique est au contraire profonde, fixe et unilatérale.
Les kystes du mésentère, chyleux, hématiques ou dermoiïdes, sont mobiles, lisses et fluctuants, et ces caractères les différencient nettement de l’anévrysme sac-
ciforme de l’aorte abdominale.
Les tumeurs de l’épiploon sont superficielles, on les sent sous la paroi, elles sont mobiles, non douloureuses, et l'absence d'expansion suffit pour les distinguer des tumeurs anévrysmatiques.
Enfin, d'après un auteur anglais, pour différencier les tumeurs de l'estomac, les tumeurs du mésentère ou de l'épiploon, il faut placer le malade dans la position genu-pectorale. Du fait de leur situation superficielle ou de leur mobilité, les rapports avec l’aorte abdominale sont modifiés et les battements du vaisseau ne sont plus transmis.
Le kyste hydatique de la face inférieure du foie peut, s’il se développe en dedans et en arrière, se mettre en rapport avec la face antérieure de l’aorte., Borda dans sa thèse rapporte l'observation d’un malade qui présentait une tumeur de la grosseur d’un œuf d’autruche, animée de battements expansifs synchrones au pouls radial: l’auscultation décelait un souffle systolique. Pas de retard du pouls fémoral. Les caractères cliniques de la tumeur permettaient donc une confusion avec un anévrysme sacciforme de l’aorte abdominale. L'examen de sang révélant une éosinophilie marquée, le malade fut opéré et on trouva un kyste hydatique suppuré du lobe supérieur du foie. Dans ces cas difficiles, la radioscopie et la déviation du complément seront d’un grand secours pour le diagnostic.
Les kystes du pancréas hémorragiques, néoplasiques ou par rétention, se différencieront assez facilement de l’anévrysme sacciforme de l'aorte abdominale, La tu-
meur est plus volumineuse, elle déforme l’abdomen et
la voussure se localise au niveau de l’hypocondre gauche ou sur la ligne médiane. Ille est lisse, résistante, fluctuante, et animée de battements quand des adhérences l’unissent à l'aorte abdominale. Mais la percussion au début révèlera une zone de sonorité au-devant de la tumeur. Quand le kyste devient volumineux, il s’insinue entre l'estomac et le côlon et on constate une zone de matité franche encadrée en haut et en bas par une zone de sonorité. Suivant le procédé de Minkowski, en‘insufflant l’estomac et l'intestin, la zone de matité répondant à la tumeur diminue.
L'anévrysme sacciforme de l’aorie abdominale peut être confondu avec une tumeur du rein. Albarran rapporte l’observation d’un malade, ancien syphilitique, qui se plaignait de douleurs épigastriques, provoquant des vomissements. La rétention d’urine était complète : l'examen révéla la présence d’une tumeur volumineuse de la région rénale. Après une ponction exploratrice le malade mourut d'hémorragie interne et à l’autopsie on reconnut un anévrysme sacciforme de l’aorte abdominale. Mais dans l’immense majorité des cas, le siège de la tumeur, son caractère non expansif, la présence d'un ballottement lombaire et d’un syndrome urinaire, hématurie ou pyurie, feront écarter le diagnostic d’anévrysme de l’aorte.
Chez un malade de Rendu une tumeur anévrysmatique avait simulé le phlegmon périnéphrétique. La région rénale était empâtée, mais au milieu de cette rénitence diffuse on ne sentait pas de points fluctuants. L'absence
de lièvre ct d’æœdème sont deux symptômes importants é
EAN Pie dans le phlegmon périnéphrétique et qui ne s’observent jamais dans l’anévrysme de l'aorte.
Enfin l’anévrysme sacciforme de l'aorte abdominale, en déterminant des hémorragies intestinales, annon- Gant sa rupture dans l'intestin grèle et par les caractères fournis par la tumeur, peut faire penser à un cancer de l'intestin. En effet dans l’observation de Devé (1) la cachexie, l’amaigrissement rapide, la teinte jaune paille du malade, les crises de diarrhée, les douleurs, les hémorragies intestinales et les signes objectifs de la tumeur firent porter au début le diagnostic de néoplasme intestinal. Mais un examen méthodique permit de reconnaître le caractère expansif des battements de la tumeur et ce fut le seul symptôme qui permit d'affirmer l’existence d’un anévrysme sacciforme de l’aorte abdominale.
Enfin signalons que les tumeurs de la rate peuvent en imposer pour un anévrysme quand elles transmettent les battements aortiques. Mais ces tumeurs de la rate siègent dans la partie supérieure et externe de l’hypocondre gauche ; la matité splénique est franchement augmentée. La présence d’une tumeur expansive, avec retard du pouls fémoral, suffit pour écarter ce diagnostic.
Le diagnostic de tumeur anévrysmatique étant posé sur le caractère pulsatile et franchement expansif de la tumeur, il faut se demander s’il s’agit bien d’un ané-
vrysme sacciforme de l'aorte abdominale.
1. Devé. Trois cas d’anévrysmes de l’aorte abdominale, Normandie médicale, 1907.
pis
En effet chez les névropathes on peut observer un ensemble desympiômes,simulantl'anévrysme de l'aorte abdominale. Oumansky (1) les a décrits avec soin dans sa thèse sous le nom de « pseudo-anévrysmes de l’aorte abdominale ». Pour cet auteur, ces battements sont soit « les manifestations d’une névrose localisée aux nerfs vaso-moteurs et sympathiques de la portion ventrale du vaisseau ». Il s’agit d’une jeune malade qui se plaint de troubles gastro-intestinaux, nausées et vomissements, et de battements douloureux intermittents, siégeant dans les régions épigastrique ou ombilicale. Les pulsations aortiques, transmises à la paroi, au niveau de la ligne médiane, ont des caractères cliniques nettement différents des battements anévrysmatiques.Si dans l’anévrysme sacciforme de l’aorte abdominale, la pulsation est expansive, et le vaisseau difficile à délimiter, au contraire dans l’aorte névropathique la pulsation est brusque, saccadée et ne se propage pas; ces battements sont localisés et il est facile de délimiter le vaisseau qui est cylindrique et sans parties dilatées. Enfin il n’y a jamais de retard du pouls fémoral. i
L’aortite abdominale présente aussi des symptômes communs avec l’anévrysme sacciforme de l’aorte abdominale. Souvent le diagnostic clinique est impossible et seule l’autopsie renseigne sur la nature exacte des lésions. D'ailleurs dans ces lésions il n’y a, le plus sou-
vent, qu’une question de degrés, et pour différencier
