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et il ne reste guère à l'intervention de possibilité de provoquer une guérison.

On devra, dans la période qui suivra le rétablissement de la diurèse, reconnaître à l’azotémie et à tout son cortège de symptômes une valeur pronostique de premier ordre, :

Des dosages répétés de l’urée dans le sang permel-

tront de suivre et d'apprécier l’évolution de l'affection.

j 5.4, CHAPITRE: V

PPathogénie et Traitement

Toutes les théories pathogéniques émises sur l'Anurie calculeuse se proposent surtout d'expliquer l’absence de sécrétion des deux reins, alors qu'un seul uretère est obstrué.

Il est d'autres problèmes soulevés par la question de l’anurie calculeuse, mais sur lesquels nous ne nous étendrons pas ici On a discuté longuement sur Ja question de l'absence d'hydronéphrose du côté de l'uretère bouché et sur ses causes. On a étudié également le rôle plus ou moins manifeste des poussées «lurétérite consécutives aux coliques néphrétiques antérieures, -ces urétérites ayant pu causer des rélrécissements ou des coudures du canal excréteur du rein, l'une et l'autre amenant une diminution du calibre urétéral qui en faciliterait le blocage par un calcul.

Pour la pathogénie de l'absence de sécrétion du rein supposé sain, on a fait intervenir d'abord une action nerveuse. C’est la théorie du réflexe réno-rénal de Guyon qui est restée toujours plus ou moins

hypothétique, car comment cette théorie expliquait-

elle l’absence de sécrétion? Etait-ce comme il semblait logique de le supposer par un trouble vaso-moteur? L'excitation partie de l'uretère bouché provoquait-elle une vaso-constriction de la glande rénale opposée 1e Cette hypothèse n'est pas soutenable, car ells va à l'encontre de toutes les constatations opératoires. Quand on est intervenu par erreur sur le rein dont l’uretère n était pas en cause, on a toujours été frappé par l'état congestif de cette glande, et tous les protocoles d’intervention insistent sur l'hémorragie abondante consécutive à l'incision rénale, Il faudrait alors pour garder le dogme du réflexe supposer une action dissociée sur linnervalion vaso-motrice et sécréloire, mais il semble anti-physiologique d'admettre sans preuve la possibilité d’un trouble nerveux pur inhibant la sécrétion, alors qu'il favorise Ia circulation.

Barney en Amérique (1912) a fait dans le laboratoire des recherches scientifiques de l'école de médecine de Harward, des travaux sur cette question. Ses expériences ont porté sur 33 animaux: 26 chiens et 7 lapins, chez lesquels il lia un uretère. En aucun cas il na obtenu d’anurie par réflexe réno-rénal.

Devant l'insuffisance de cette théorie réflexe, on a été amené à pénétrer plus avant dans l'explication du trouble sécréloire et en s'appuyant sur les consta!ations anatomo-pathologiques d'une part, sur l'expérimentalion de Pautre, on est arrivé à édifier la fhéorie toxique de l’anurie calculeuse.

19 Anatomiquement, on a trouvé de façon constante des alléralions du rein «dit» sain; parfois ces altéra-

tions étaient d'emblée apparentes macroscopiquement

Na rE

(lésions de pyélo-néphrite, abcès, état bigarré de la substance rénale, aspect friable à la coupe, etc): en tous cas de façon constante on a trouvé des l£sions histologiques (altérations interslitielles surtout et aussi épithéliales de néphrite) Il s’agit donc d’un rein ex réalité malade et dont .le fonctionnement devait être défectueux. :

29 Expérimentalement Albarran, en 1889 (Etude sur le rein des urinaires), injectait des cultures de colibacilles, de streptocoques ou de staphylocoques dans un uretère préalablement lié au niveau de son embouchure dans la vessie, Il produisait ainsi des lésions typiques de pyélonéphrite du rein dans l'uretère duquel linjection avait été faite, Dans l’autre rein: lésions congestives avec altérations épithéliales, abcès miliaires: rien dans les autres organes,

Les expériences faites par (Castaigne et Rathery (Comptes rendus et Mémoires de la Société de Biologie, 21 déc. 1901) sur les altérations aseptiques d'un rein sont encore plus intéressantes au point de vue de 11 réaction occasionnée par ces dernières sur le second rein. L'uretère fut lié chez 12 lapins; 3 périrent (le 2, 7e et 14 jour après l'opération); un autre fut sacrifié au 7 jour, juste au moment où les accidents devenaient menaçants | On constata de l’albumine chez tous les animaux soumis à l'expérience, Ceux qui moururent présentaient des signes d'urémie nerveuse. À l’autopsie on trouva dés lésions rénales bilatérales que Castaigne et Ratbhery désignent sous le nom de cytolyse protonlasmique. On rencontra tous les stades de ce processus lésionnül.

MS NOAICE

«depuis l'intégrité relative des cellules avec légères lésions de la zône périnucléaire jusqu'à des lésions irès avancées, Dans le rein opposé à la ligature, les granulations avaient disparu de presque toute. l’étendue de la cellule qui prenait un aspect clair tout à fait spécial. [1 semblait que la cellule se fût vidée de toutes les granulations protoplasmiques qu'elle contient à l’état normal. + MM. Gayet et Cavaillon, en 1903, Annales des Maladies des organes génito-urinaires, ont étudié les deux reins chez des animaux dont ils avaient lié l’uretère. Du côlé opéré, ils signalent l’épaississement de la capsule adipeuse; dans la poche rénale, ils trouvent un liquide Icuche, albumineux, pauvre en urée, mais sentant l'urine. La cavité centrale du bassinet est dilatée, les calices le sont aussi; la substance rénale est refoulée, les Lubes urinifères flottent au centre d'une coque rénale remplie de liquide. 17 jours après l'opération, le rein est ramené à la moitié de son volume, et 130 Jours après, l’atrophie est complète et l’on ne trouve plus que la paroi d'un sac hydronéphrotique.

Du côté opposé à l'uretère lié, le rein ne présentait pas de lésions macroscopiques; le poids n'était pas sensiblement augmenté, le volume était accru dans de faibles proportions. L'examen histologique montra de petits foyers inflammatoires et du tissu fibreux à la place des tubuli contorti.

Pour Castaigne et Rathery, les produits résorbés au niveau du rein malade ont une action pathogénique, ælective sur l’autre, parce qu'ils contiennent les déchets. «<ellulaires provenant de la destruction des éléments.

nobles du rein qui, à eux seuls, ont une action pathogène et élective sur le rein,

La preuve en a été fournie par leurs expériences sur la toxicité de l’émulsion rénale à l'occasion de recherches sur le sérum néphrotoxique (Semaine médicale 1902) « L’injection d'émulsion de rein provoque dans Îles tubuli contorti des lésions de cytolyse protoplasmique.»

D'où la conception de la théorie toxique. Dans l’anurie calculeuse, l’oblitération d'un uretère provoque des phénomènes immédiats d'arrêt de la sécrétion du rein de ce côté avec nécrose secondaire des cellules rénales; ces cellules en voie de nécrose sécrètent des néphrotoxines (assimilables aux autres cytotoxines) qui passent dans la circulation générale. L'autre rein, déjà lésé antérieurement, surchargé par l’afflux à son niveau de la totalité des produits toxiques, résultat de la vie du sujet, voit, en plus, l’activité sécréloire de ses cellules brusquement compromise par l’arrivée des néphrotoxines venues du rein adelphe en dégénérescence el: dont on connaît l’action élective sur les épithéliums émulgents, Cette théorie toxique démontre l'existence constante des lésions bilatérales et on pourrail presque dire, en se basant sur les faits qu'elle explique, que la totalité des cas d’anurie calculeuse est due à des lésions doubles,

En tous cas, dans un grand nombre d'observations, la bilatéralité des lésions n’est pas simplement un fail d'ordre histo-pathologique, Il s’agit très fréquemment du côté qui ne paraît pas récemment en cause d'altérations macroscopiques importantes.

‘On peut se faire une idée, comme nous Favons dit

LPS SO ES

de cette déficience physio-pathologique de l'autre rein en faisant la séparation des urines en dehors des périodes d’anurie ou après la cessation opératoire de. la crise d’anurie. Ces constatations n’ont pas seulement un intérêt doctrinal, car elles peuvent diriger ultérieurement une. intervention devenue nécessaire du côté où seules ces recherches minutieuses ont permis de déceler l’existence d’une altération manifeste. C’est ainsi que, dans notre observation No I, on a été conduit à traiter une crise d’anurie itérative survenue pendant Je drainage du rein gauche par une néphrotomie droite qui a permis de drainer des abcès de ce rein et de: rendre possible à nouveau le mécanisme de la sécrétion urinaire. | .

Le traitement chirurgical est d'une indication absolue dans l'anurie calculeuse. Il peut être appliqué durant la période de tolérance complète. Dès la période intermédiaire, il ne sera plus permis d'attendre pour intervenir chirurgicalement. A' la période d’urémie confirmée, l’intervention ne laissera qu'un infime espoir de guérison.

Durant la période de tolérance complète, alors que rien d’alarmant n’a encore surgi de l’état du malade, on eéssaiera d'appliquer un traitement médical. Certains auteurs préconisaient autrefois la pipérazine, grâce à son action dissolvante sur les calculs, d’autres employaient le camphre comme agent antispasmodique qui aurait dégagé le calcul enserré,

Actuellement on essaie surtout de faire reprendre la sécrélion urinaire par de grands bains chauds. On utilisera les lavements hypotoniques, les injections sous-

cutanées de 400 cc de sérum glucosé à 45 pour 1000, ou, comme Castaigne le préconise, les injections intraveineuses de ce même sérum à 250 pour 1000 à la dose de 400 cc.

En même temps, on retardera l'apparition des manifestations urémiques en luttant contre l'intoxicalion par les poisons non éliminés. On prescrira un régime hypoazolté ou même la üièle hydrique. M. le Professeur Teissier insiste tout particulièrement sur l’heureux effet de l'emploi du sérum de la veine rénale de chèvre, lequel s’injecte à la dose de 10 à 20 cc le premier jour et 5 à 10 les jours suivants: ce moyen opothérapique lutte avec un réel avantage contre l’éclosion des accidents urémiques.

Tous les moyens médicaux dont nous avons parlé ne .sont que des adjuvants du traitement opératoire. Toutefois, avant de recourir à ce dernier, il sera bon de tenter le cathétérisme uretéral; S'il est un moyen de diagnostic précieux, il peut, dans certains cas, agir comme moyen thérapeutique efficace. Le cathéter peut déplacer le calcul et l’anurie cesser brusquement. Eliot dans sa thèse inaugurale, cite 26 observations dans lesquelles des anuries calculeuses cédèrent au cathétérisme urétéral.

Si l’on a échoué dans cette suprême: tentalive, {a néphrostomie sera pratiquée sur le seul rein obstrué ou sur le rein obstrué le dernier. C’est la méthode opératoire dé choix, Elle permettra le plus souvent d'atteindre le calcul oblitérant; en tous cas, on verra aussilôl le rétablissement de la sécrétion urinaire.

Une fois la sécrétion urinaire rélablie, nous insiste-