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étant éliminées, il nous reste à connaître quel est l’état des deux reins et en particulier quel est celui, le plus récemment obstrué ou uniquement obstrué, sur lequel on devra faire porter l'intervention opératoire.

L'histoire du malade sera d’un secours précieux. On l’'interrogera avec soin sur ses antécédents lithiasiques,. S'il nous dit que les coliques néphrétiques n'ont apparu que d’un côté, on pourra avec raison en faire le côté malade, Si les deux côtés ont été l’objet de coliques néphrétiques répétées, il Sera permis de penser que les deux uretères risquent d’être intéressés par la lithiase et vienne une anurie, le rein le dernier supprimé foncticnnellement sera vraisemblablement celui qui aura été le théâtre de la dernière colique.

Après avoir oblenu des renseignements intéressants de l’examen subjectif, voyons ce que peut nous donner lPexamen objectif.

La palpation du rein malade se montre douloureuse ; 1Pensestide mémerdercelle-de l'urétère: INarrive Îré- -quemment que le lithiasique est un obèse chez qui lembonpoint sera une source de difficultés pour cet examen. On a préconisé la palpation du tiers inférieur de l’urétère par le toucher rectal chez l'homme et vaginal chez la femme, en s'aidant d'une main abdominale qui pousse au contact des doigts explorateurs les organes pelviens. On a cité des cas où ce procédé avait donné des résultats, surtout lorsque le calcul se trouvait retenu à la partie inférieure de l'uretère.

Il est un signe que l’on ne doit jamais omettre de rechercher, c'est la contracture de défense des muscles de la paroi abdominale du côté obstrué. Il est excep-

tionnel que ce signe ne soit pas effectif. Il offre une réelle valeur diagnostique et on peut quelquefois affirmer Ja localisation en se basant sur lui.

La science nous a dotés de nouveaux procédés d'exploration qui nous permettent de pouvoir établir des diagnostics plus certains. ! ;

Parmi eux la radiographie peut donner des résultats, mais à la condition toutefois que les calculs ne soient pas d’une qualité minérale invisible à l'écran. En effet, seuls, les calculs phosphatiques et oxaliques sont perçus et encore à la condition qu'ils ne soient pas par trop minuscules, Les calculs uriques ou uratiques sont perméables aux rayons Rœntgen, d’où l'infériorité de celte méthode d'examen. De plus, nous avons signalé dans l’observation de M. Bazy l'erreur de diagnostic que la radiographie avait fait commettre. On prit pour des calculs ce qui n’était que des taches pseudo-calculeuses, reliquats d'inflammation ancienne. Il faut toujours compter avec cette méprise.

Une technique plus récente lèvera les derniers doutes, si elle est conduile par une main habile; nous voulons parler de la cystoscopie et du cathétérisme urétéral

La cystoscopie nous renseignera sur l'intégrité de l'orifice urétéral.

Pour Pasteau,, dans un article paru au Congrès d'Urologie de 1909, « l'œdème du méat et de son pourtour est un signe excellent de calcul de l'extrémité inférieure de l’urelère et qui peut même exister lorsque le calcul n’est pas immédiatement au contact du méat, mais dans les {rois derniers centimètres de conduit.

Pour que ce signe ait par lui-même une grande impor-

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tance au point de vue du diagnostic, il faut qu'il n’existe pas en même temps de l'infection urétérale de ce côté.

Quelquefois le calcul peut apparaître dans l'orifice du méat, = Dans notre observation I, la cystoscopie s'était trouvée considérablement gênée par l'hémorragie due au passage de la sonde à travers une volumineuse prostate, Si l’orifice uretéral à examiner est perméable, on pratiquera le cathétérisme de l’uretère, Bientôt la sonde est arrêtée par un obstacle, mais cet obstacle n’est pas fatalement un calcul, Il peut s'agir d’un rétrécissement ou d'une coudure de luretère, comme nous l'avons vu dans l'observation de M. Bazy. Dans le doute il faudra pratiquer le cathétérisme avec une sonde mélallique; le choc de celte Sonde contre le calcul donnera un bruit caractéristique.

"Souvent il sera utile de combiner le cathétérisme à la radiographie, Il sera plus facile dans ce cas de contrôler si l'obstacle que rencontre Ia sonde est un calcul.

Après être intervenu sur le rein dont l'uretère étail . obstrué et une fois la sécrétion de l'urine reprise, on devra toujours se rendre compte de l'état du rein adelphe, En pratiquant un nouveau cathétérisme, on pourra en étudier la valeur sécrétoire et juger de sa déficience plus ou moins grande, renseignements qui orienteront le praticien dans le sens d’un pronostic plus ou moins favorable.

Le pronostic immédiat sera d'autant meilleur que l'intervention aura été plus précoce. En période uré-

mique confirmée, le pronostic est des plus sombres