ROC

OBSERVATIONS

Nous les diviserons en trois groupes :

1° Observations d’apoplexie utéro-placentaire sans fissures du te :

Observations d’apoplexie utéro- Dolto avec fissures … péritoine ; 3° Observations de fissures péritonéales sans lésions spécifiées d'apoplexie utéro-placentaire.

Observations d'Apoplexie Utéro-Placentaire sans fissures du Péritoine

OBSERVATION I

DEsMoND (L.-E.) (in Braxton-Hicks). — Report of a case of concealed accidental hœmorrhage, etc. Trans. of Re Obst. Soc. DoAdoD 1860, vol. 3, p. 63.

Histoire clinique : XIV® pare de 42 ans au huitième mois de la gestation. Fas d’hémorragie externe. Pas de signes de toxhémie notées. La femme est morte non accouchée.

Autopsie : Existence de trois plaques ecchymotiques sur l'utérus en apparence sain. Placenta totalement décollé.

OBSERVATION II

O. von WEIss (résumée). — Uber vorzeitige Lôsung der normalsitzendern Placenta. Arch. f. Gyn., 1894, XLVI, p. 256-291.

Le 00

Histoire clinique : III° pare de 27 ans au neuvième mois de la gestation. Hémorragie mixte. Pas d’albumine. Version et extraction. d’un enfant mort. Le placenta complètement décollé est éliminé immédiatement et la femme meurt par hémorragie post‘partum, ayant nécessité une hystérectomie abdominale secondaire.

Autopsie : Infiltration du mur utérin. Ecchymoses marquées sur le fond. Ligamenîs larges infiltrés. Trompes pleines de sang. Existence d’un épanchement intra-péritonéal séro-sanglant.

Examen mücroscopique da la paroi utérine : Infiltration de cellules rondes autour de certaines aires hémorragiques. Les vaisseaux des parois semblent normaux. Çà et là dégénérescence graisseuse des fibres musculaires.

OBSERVATION III

SEITZ (L.). (résumée). — ‘'Zwei sub part verstorbene Falle von Eklampsie, eîc... Arch. f. Gyn., 1903, LXIX, p. 71-99.

Histoire clinique : Primipare de 17 ans au neuvième mois de la gestation. Hémorragie mixte. La femme éclamptique meurt non accouchée. ,

Autopsie : Ecchymoses sous-séreuses sur l'utérus. Placenta partiellement décollé. Hémorragie méningée.

Examens microscopique. Utérus : Petites hémorragies entre les fibres musculaires au voisinage de la déciduale, Dégénérescence cellulaire et hémorragie dans la déciduale. Vaisseaux sanguins normaux. — Reins : Néphrite parenchymateuse et œdème rénal. — Foie : Nécrose et hémorragies dans le foie.

OBSERVATION IV

TARGETT (S.-H.). — Abdominal Hystérectomy after concealed Acci-

dental Hemorrhage. Trans. London Obst. Soc., 1905, XLVII, p. 147-151.

Histoire clinique : VIII pare de 34 ans au sixième mois de la gestation. Albuminurie. Œdème des jambes. Hémorragie mixte.

OR

Césarienne suivie d'hystérectomie : Extraction d’un enfant mort. Placenta totalement décollé. Guérison.

. Constatations anatomiques : Ecchymoses sous-séreuses de l'utérus. k NE OBSERVATION V

Bar et KERVILY (résumée). — Note sur les lésions cellulaires du foie dans un cas d’hémorragie rétro-placentaire. Bull. Soc. d’Obsti, et de Gyn. de Paris, 1906, IX, p. 118-123.

Histoire clinique : VI° pare au septième mois de la gestation! Douleur abdominale. Hémorragie externe. Etat d'anémie profond. Pouls incomptable. Utérus surdistendu, constamment dur. Pas de bruits du cœur. Aucune dilatation.

Opération césarienne : Extraction d'un enfant vivant et du placenta. « L'’utérus se contractant bien, on prit, non sans hésiter, le parti de laisser l’utérus dont la paroi paraissait ecchymotique. » Mori de la femme le lendemain.

Autopsie. Foie, Examen macroscopique : Gros foie, légèrement graisseux, présentant un piqueté grisâtre de gros intérêt — Examen microscopique : (In extenso dans le texte, p. 22). —

Reins : Lésions moins marquées que celles du foie. — Examen macroscopique : Gros reins blancs sans infarctus. — Ervamen microscopique : Signes de dégénérescence dans quelques cellules de quelques tubes contournés. Leur contour est mal limité, leur protoplasme est granuleux et présente des vacuoles ou est uniformément trouble. Le noyau se colore mal. Reticulum fibrineux dans la lumière des tubes. Quelques cylindres hyalins dans les anses de Henlé. Glomérules normaux sauf quelquefois infiltration de cellules rondes périglomérulaires ou périartérielle. — Rate : Aspect macroscopique normal. Corpuscules de Malpighi moins bien limités que normalement.

OBSERVATION VI

PULVIRENTI (F.) (in extenso). — Sul distacco précoce de placenta normalemente inserta. La Gynécologia, 1908, V, p. 97-117 (Firenze).

RER YS NRRUE

Histoire clinique : C. G..…., 30 ans, primipare au septième mois de la gestation est prise brusquement d'une douleur abdominale vive, et présente, peu après, des signes d’anémie profonde. On ne perçoit pas les bruits du cœwr fœtal. — L'exam#n des urines révèle une grande quantité d’albumine, des cellules rénales, des cylindres hyalins et granuleux. Au toucher, le col à conservé tout: sa longueur. L'’orifice externe est fermé. L’utérus est tendu, douloureux. Pose d’un petit ballon de Barnes. Le col étant d’une rigidité extrême et l’état général s’aggravant, on fait une :

Hystérectomie supra-vaginale en bloc sans césarienne. Enfant mort. Utérus distendu par du sang. Le placenta présente de multiples infarctus. La femme meurt une demi-heure après l’intervention.

| Autopsie : L'utérus présente de nombreux infarctus punctiformes et de nombreuses taches hémorragiques sous-séreuses. Le Foie présente des lésions de cirrhose. Les Reins sont volumineux et présentent des lésions de néphrite chronique,

OBSERVATION VII

KEYWORTH (W.-D). (résumée). A fatal case of accidental hemorrhage. Proc. Roy. Soc. Med. Sect. of Obst. and Gyn, 1909, II, p. 107-113 (Londres).

Histoire clinique : VILL° pare de 34 ans, au neuvième mois de la gestation. Hémorragie mixte. Accouchement Spontané d’un enfant mort. Décollement partiel du placenta. Hémorragie persistante par ulcération vulvaire. Mort de la mère.

Autopsie. Utérus : Aspect contus, irrégulier de la région sousséreuse, surtout autour d’une corne. Grosse extravasation sanguine dans le ligament large gauche. Les deux trompes contiennent du sang. 430 gr. de sang libre et de caillots dans la cavité abdominale.

Autres organes : Une petite hémorragie sur la convexité du dia-. phragme et une autre sur le péricarde viscéral.

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OBSERVATION VIII

KERR (M.\ (résumée). — Accidental Hemorrhage. Opérative Midiwi- “ferys 1911, 2-60, p.594.

Histoire clinique : IV° pare, Hémorragie mixte. Opération césarienne suivie d’hystérectomie : Mort de la mère et de l'enfant.

Constatations anatomiques : Infiltration sanguine de la paroi utérine. Suffusions sanguines sous-séreuses.

OBSERVATION IX

COUVELAIRE (A.) (in extenso). — Traitement chirurgical des Hémorragies utéro-placentaires, etc... Ann. de Gyn. et a’Obst., 1911, NEIL, p. 691-608. | NE

Le 14 décembre 1910, j'étais appelé à la clinique Baudelocque par les chefs de clinique, MM. Lacasse et Pottet, auprès d’une femme albuminurique qui présentait des symptômes d'une hémorragie rétro-placentaire, et dont l’état allait en s’aggravant. Cette femme, enceinte pour la première fois, est âgée de 26 ans. Elle a été réglée à 18 ans irrégulièrement. Dans ses antécédents pathologiques, on ne relève qu'une scarlatine à l’âge de 13 ans. Les dernières règles dataient du 8 au 16 avril 1910. Dès le début de la grossesse, elle avait présenté des céphalées et des vomissements. Vers le troisième mois, ces symptômes avaient disparu. À aucun moment, elle ne fut examinée.

Elle est venue à la clinique parce qu’elle ressentait des douleurs dans le ventre. Elle entre dans le service à 2 heures après-midi.

Son facies est pâle, toutes les muqueuses sont décolorées. Léger œdème des membres inférieurs. Céphalée. Troubles de la vision (sensation de brouillard devant les yeux). Le pouls est à 90, tendu, régulier.

Le fond de l'utérus remonte à 27 c/m. au-dessus du pubis. La paroi utérine a une consistance dure et telle que les contractions la modifient peu. Cependant, on peut percevoir encore une petite extrémité céphalique s’engageant danS le bassin.

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L'auscultation fœtale est négative.

Suintement sanguin par le col incomplètement effacé. L'urine contient une quantité considérable d’albumine : additionnée d'acide acétique, elle se prend en masse par la chaleur.

À 4 heures, le pouls s'accélère un peu, il est à 100. Quelques’ contractions très espacées.

. À 4 h. 45, pouls à 120. Rupture artificielle des membranes à travers un orifice utérin laissant à peine passer la pulpe de l'index. I1 s'écoule du liquide amniotique teinté de sang.

A 5 heures, la pâleur et la faiblesse s’accentuent ; on pratique une injection sousæcutanée de 300 gr. de sérum salé à 7 %.

A 5 h. 30, pouls à 120, mais fond de l'utérus s’élevant à 28 cm. &.

À 6 heures, pouls variant de 120 à 140. On fait une nouvelle injection de 500 gr. de sérum.

A 7 heures, pouls à 130. Hauteur de l'utérus, 32 cm. La femme s’agite de plus en plus. Les extrémités ont de la tendance à se refroidir. On me prévient immédiatement.

À 8 heures, injection sous-sutanée de 1 cc. de caféine et 2 cc. d'huile camphrée.

A mon arrivée, je constate la gravité de l’état général. La femme est en état de shock hémorragique, l'utérus est hypertendu. La dilatation est à peine commencée. Le segment inférieur et le col ont la même dureté ligneuse que le corps utérin.

Dans ces conditions, je décide d'évacuer, séance tenante, l'utérus par voie abdominale.

OPÉRATION. — A 8 h. 23, début de l’anesthésie chloroformique. Nettoyage de la paroi abdominale à la teinture d’iode.

À 8 h. 33, laparatomie en position légèrement déclive avec l’assistance de MM. Lacasse et Pottet.

Incision sus et sous-ombilicale, dépassant en haut l’ombilic de 3 c/m. Extériorisation de l’utérus. La face péritonéale de cet organe apparaît violacée avec, par places, des zones noirâtres. Les annexes,

des deux côtés, présentent un piqueté hémorragique très accentué. Elles sont volumineuses. Les ligaments larges sont infiltrés de sang dans leur totalité. Ouverture de l'utérus : il s’en échappe une grande quantité de caillots sanguins et de sang liquide.

Extraction d’un fœtus mort, du sexe féminin. Le placenta est trouvé décollé. Extraction du placenta et des membranes. En raison de l'état de la paroi utérine infiltrée de sang, apoplectique, je décide de pratiquer l’amputation utéro-ovarique à la manière de Porro.

Pose d'un lien de caoutchouc, passant au-dessous des annexes. Pose du serre-nœud sur lequel on place un fil de soie de sûreté. Une broche transfixe l'utérus au-dessus du lien. Les pédicules utéroovariens et utérins sont liés de chaque côté par un fil de soie n° 5 qui les prend en masse au-dessus du lien élastique.

L'utérus et les annexes sont enlevés au bistouri.

Drain n° 40 dans le Douglas, en arrière du pe ee Suture de la paroi abdominale en un plan à la soie n° 8.

‘ 8h. 46 du soir. — Pose du dernier point de suture (anesthésie de 23 minutes avec 10 grammes de chloroforme). Durée de l’intervention, 13 minutes. Pendant l'intervention, la femme reçoit 600 grammes de sérum, son pouls est à 120.

On a extrait de l'utérus, 450 grammes de caillots sanguins. Le placenta pèse 300 grammes. Il présente sur la face utérine, ellemême, très farcie de noyaux hémorragiques, une cupule très nette. Le fœtus pèse 1.600 grammes et mesure 45 centimètres.

SUITES OPÉRATOIRES. — 15 décembre. — La malade n’urine pas et ne rend pas de gaz. Douleur épigastrique, obnubilation. Pas de troubles oculaires ni d’altérations du rythme respiratoire. Léger œdème pré-tibial.

Ventouses scarifiées dans la région lombaire. Le sang recueilli est examiné par le Dr Cazeaux, chef du laboratoire, en suivant la technique du D: Widal. Urée, 2 gr. 23 par ditre. Chlore total, 5 gr. 78.

16 décembre. — Pansement. Aspiration qui ramène deux cuillerées à café de sang rouge.

1 heure du soir P. : 108 (très tendu). — Tension artérielle (Pachon) 20. 210 gr. d’urines claires. Albumine : 0 gr. 50.

6 heures du soir. — Nausées, malaise général, douleur épigastrique, obnubilation, pas de troubles visuels.

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17 décembre. — La malade, de 3 h. du matin à 11 h. du matin, urine seule 506 gr. Dans la nuit, suintement rose abondant, qui traverse entièrement le pansement. On pratique, au niveau du pli du coude, une saignée de 40 gr., pour examen du sang : Urée : 1 gr. 97. Immédiatement après, T A. :.20.:P. : 116. Gêne respiratoire. Ventouses sèches sur la région pulmonaire. L'état général reste le même : Obnubilation, état nauséeux, la douleur épigastrique. diminue, mais là femme se plaint de vives douleurs abdominales. Urines, 2.000 gr. Albumine : 0 gr. 40.

Examen des yeux. — (D' Landrieux). Des deux côtés, lésions exsudatives (quelques stries à droite et quelques ponctuations à gauche) que l'on peut attribuer à l’albuminurie actuelle.

11 h. du soir. — Vomissements, porracés.

. 48 décembre. — Purgation : Eau-de-vie allemande (30 gr.) que la malade vomit. P.: 108 Même état général. Nausées, hoquet. T.A. : 19. Urines claires : 2.000 gr. Albumine : 0 gr. 25.

6 heures du soir. — Malaise général. Vomissements. Céphalée. P. : 120. Lavement de vin. Résultat nul.

19 décembre. — P. : 112. T. A. : 19,5. Urines : 2.250 gr. 0 gr. 25 d’albumine. Lavement purgatif. Dans l'après-midi, on obtient quelques matières fécales dures. Etat général meilleur. La femme est mieux éveillée. Plus de réaction péritonéale. è

Pansement. Aspiration : 2 cuillerées à café de liquide sanguinolent sans odeur. Nuit assez bonne. Bon repos sans morphine.

20 décembre. — P: : 120. T A. : 19,5. Urines : 2.500 gr. claires.

Analyse d'urine. — Densité : 1.010. Urée : 9 gr. 50 par ftre. Chlorures : 1 gr. 30, en C1 Na Phosphates : 2 gr. 10, en P ? 05. Pas de sucres réducteurs. Albumine : 0 gr. 50 par litre. Sédiment constitué par des urates alcalins. Quelques leucocytes polynucléaires peu nombreux.

Etat général meilleur ; la malade est plus éveillée, elle ne se plaint plus que de doutours AGPORASE survenant par crises assez espacées.

Pansement. Ablation du drain. Mèche iodoformée. Lavement. Dans l'après-midi on obtient quelques matières fécales dures. Vomissements.

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21 décembre. — P. : 120. T A.: 20. 2.300 gr. d'urines claires Albumine : 0.

La malade est complètement obnubilée. Douleurs abdominales. Léger météorisme. Nausées. Vomissements. 3 ventouses scarifiées sur la région lombaire. Pansement.

22 décembre. — Purgation. Pas de selles vers midi. Quelques gaz rendus par sonde rectale. Dissociation du P. et de la T. Pouls rapide moins bien frappé que les jours précédents. Facies grippé. La malade ne garde, depuis la veille, aucune boisson. Pas de vomissements porracés.

Localement, en faisant le pansement, on constate que le moignon sphacélé tend à s’enfoncer dans la plaie (la broche qui le retenait ayant coupé les tissus du moignon et n’étant plus retenue que par un pont insignifiant, a été enlevée la veille). Pas d'écoulement purulent au niveau de l’ancien orifice du drain.

Ventre Hballonné dans toute son étendue. Estomac distendu. On voit les anses intestinales qui se dessinent sous la peau, avec quelques mouvements péristaltiques. (Le côlon surtout, est distendu et sonore à la percussion.) Un peu d’œdème de la paroi dans la région de la fosse iliaque droite. Pas d'empâtement profond de cette région ; mais on constate une sensibilité marquée, à la pression, dans la fosse iliaque droite, et une douleur exquise dans la région lombaire droite. Défense musculaire à droite. Ventre souple à gauche.

4 h. 30 soir. — L'’intestin n’a pas encore fonctionné. Pouls moins bon que le matin. Hoquet, vomissements porracés.

M. Couvelaire fait les mêmes constatations locales (le ballonnement a augmenté depuis le matin), et décide de pratiquer un anus iliaque cœcal et d'explorer en même temps, si possible, la fosse iliaque droite.

Chloroforme (M. Casalis), 25 gr.

Incision de 8 c/m.

Exploration de la fosse iliaque. Issue d’un liquide citrin, venant de la grande cavité péritonéale. Anses intestinales de coloration normale. Anus iliaque cœcal en 1 temps. Gaz et quelques matières fécales liquides s’échappent en abondance. (Suture soie et crins.) Injection sous-cufahée de 1 cc. d’huile camphrée.

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23 décembre. — P.: 116. Pius de hoquet, ni de vomissements. Etat général très amélioré.

T A. : 18,5. Urines : 1 litre. Traces d’albumine. La malade a bien reposé dans la nuit. Morphine : 1/2 cgr.

24 décembre. — P. : 100. T. A. : 18.

Urines : 2.250 gr. Traces d’albumine.

Etat général meilleur. Plus de symptômes abdominaux ni de vomiissements.

Lavement de vin. Selles abondantes par le rectum, gaz par l'anus iliaque.

25 décembre. — P. : 96. T. A. : 18.

Urines : 2.000 gr. Albumine : 0. Lavement de vin. Même effet que la veille.

26 décembre. — P. : 100. T. A. : 17. Idem.

27 décembre. — P. : 100. T À. : 16,5. Urines entre 2.500 et 3.000.

28 décembre. — P.: 100. T A. : 18. La malade a commencé à manger (purées, potages). Tous les matins, un lavement ramenant selles par le rectum et gaz par l’anus iliaque, ainsi que quelques matières le 28.

29 décembre. — P. : 104 T A. : 16. Urines : 3.000. Pas d’albumine.

30 décembre. — P. : 104. T A. : 18. Urines : 3.000. Pas d’albumine. Examen des yeux (D' Landrieux). O.D.G Pas d'exsudats ni d’'hémorragie, la pupille ‘et la macula sont normales, les milieux tout à fait clairs. La malade dit que son acuité visuelle est redevenue semblable à ce qu'elle était avant la maladie, mais qu’elle a toujours eu quelques difficultés à voir finement. En résumé, aucune lésion que l’on puisse attribuer à l’azotémie récente.

31 décembre. — P.:.100. T A. : 78,5. Cephalée. Urines : 2.800. Albumine : 0.

Prise de 40 c/m * de sang. Dosage de l’urée : 0 gr. 60 par litre.

1® janvier. — P. : 100. T. A. : 17,5. Urines : 2.400. Albumine : 0.

2 janvier. — P. : 108. T. A. : 16,5. Urines : 2.500. Albumine : 0.

3 janvier. — P. : 100. T. A. : 15. Urines : ? Albumine : 0.

4 janvier. — P, : 100. T. A. : 15. Urines : 2.000. Albumine : 0.

5 janvier.— P. : 96. T. À. : 17. Urines : ? Traces légères d’albumine.

6 janvier. — A partir de cette date, le pouls varie entre 90 et 100.

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La tension artérielle entre 16,5 et 15. La quantité d'urine entre 1.500 et 2.500.

Une fistulette persiste dans la fosse iliaque. A la fin de février, je pratique sous chloroforme, la cure de cette fistule. Isolement et oblitération de l’orifice intestinal par éversion en dedans. Sutures au catgut. Suture pariétale en 1 plan au crin de Florence.

4er avril. — Examen des yeux par le D' Morax. — Pupilles égales.

Réactions normales à la lumière et à la convergence. Milieux : normaux.

Pas de lésions manifestes du fond de l’œil : ni hémorragies, ni exsudats, ni pigmentation.

I1 ne reste qu’un très léger flou du contour papillaire. Acuité visuelle sensiblement normale,

ODA HE D VEMEONS- O267::0.75.°D; V5: 5/00:

Champ visuel normal.

EXAMEN DES pièces. — L'utérus est dans sa totalité irrégulièrement infiltré de sang. La surface de section césarienne, qui ne portait pas sur la zone d'insertion placentaire, est tachetée de placards noirâtres. La surface extérieure de l'utérus, face antérieure et face postérieure, présente également d'irrégulières taches noirâtres correspondant à des infiltrations sanguines sous-péritonéales.

Les ligaments larges, la base des ligaments larges sont également infiltrés de sang. Les trompes sont légèrement ecchymotiques, mais moins que les ovaires dont la surface blanche est criblée d'hémorragies ponctiformes.

Des coupes histologiques de la paroi utérine ont été pratiquées sur la région membraneuse, sur la région d'insertion placentaire occupée par une nappe sanguine coagulée. Des coupes ont été également pratiquées sur les foyers blancs du placenta.

À. — Paroi utérine en dehors de la zone d'insertion placentaire. — L'étude d’une coupe totale de la paroi utérine en dehors de l'insertion du placenta montre les faits suivants :

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1° Couche spongieuse. — La couche glandulaire se présente sous : le même aspect que dans un utérus postipartum sain. Elle se compose de 4 à 5 couches glandulaires formées de tubuli dilatés et allongés paralèlement à la surface interne de l'utérus. L'épithelium de revêtement de ces cavités dilatées n'offre aucun signe de dégénérescence, aucune lésion ; d'autre part, la lumière canaliculaire, très largement béante, est vide, ne contenant aucun détritus cellulaire ; on n’y observe pas d'infiltration sanguine dans les espaces interglandulaires, les cellules déciduales n’offrent pas de modifications non plus que les vaisseaux qui serpentent dans cette partie de la muqeuse.

20 Myométrium. — Le muscle utérin, en dehors de l'insertion placentaire, est le siège d'un épanchement sanguin, remarquable par l'étendue qu’il occupe à la fois dans le sens de l'épaisseur du mycmétrium et dans le sens de la hauteur. L’extravasation sanguine occupe presque toutes les couches du muscle utérin, s'étendant des couches musculaires internes aux couches les plus périphériques. Cet épanchement clive d’une façon remarquable le myométrium en feuillets et dissocie même les feuillets en fascicules composés de quelques fibres cellules. Çà et là, les fibres cette s'égrènent dans l’épanchement sanguin.

Cette inondation sanguine Doubs prononcée au centre du

myométrium ; elle est plus restreinte au niveau des faces internés et externes du muscle, sauf au niveau des placards hémorragiques superficiels.

. Les vaisseaux qui irriguent le rayométrium sont larges à la lumière béante, gorgés de sang ; mais leur structure reste normale. L’endothélium qui les revêt est intact, et leurs couches musculaires sont bien conservées.

En résumé, la paroi utérine, Autiée en AehorS de la zone placentaire, est clivée, dissociée même par une infiltration sanguine qui respecte la muqueuse et qu'on ne paut rattacher à une lésion histologique des vaisseaux sanguins.

B. — Paroi utérine au niveau de la zone placentaire. — Les processus hémorragique, que nous avons décrit au “iveau de la zone placentaire, est plus accentué encore au niveau de la paroi utérine où se greffe le placenta. En cette zone placentaire, toutes

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les couches de ji'utérus sont infiltrées de sang : les vaisseaux du myométrium, plus où moins finement dissociés, sont parsemés au milieu de lacs sanguins et cette effusion sanguine est d'autant plus marquée qu’on approche de la Surface interne de la muqueuse. Cette muqueuse, en effet, n'est plus reconnaissable, elle n’est constituée que par des amas hémorragiques comblant les cavités glandulaires très dilatées. On devinè maï d'ailleurs le revêtement de ces glandes. Au milieu de cette suffusion considérable, on retrouve des traînées de cellules déciduales.

C. — Placenta. — Le placenta est farci de foyers d'infarctus blancs. A leur niveau, les villosités fœtales par leur aspect paraissent pâles. En ces points, les villosités se colorent peu ou très mal par les divers réactifs. Leur syncitium apparaît comme une bande homogène dans laquelle l'hématéine ne décèle pas de chromatine : un simple vernis rougeâtre marque la limite de la villosité dont l’axe conjonctif, lui aussi peu colorable, semble presque totalement dépourvu d'éléments nuclés. A noter toutefois que les noyaux conjonctifs se colorent mieux, c’est-à-dire, résistent plus longtemps que le plasmode à la nécrose, que la couche plasmodiale ecto-placentaire.

Les vaisseaux fœtaux ne présentent rien de particulier autant que l’on peut en juger par leur peu de colorabilité.

Au faible grossissement on est frappé de l’aspect différent de la

zone d'’infarctus et des zones restées intactes, tant à cause des

différences de colorabilité des tissus réunis et des tissus en voie de dégénérescence, qu’en raison de la confluence, du tassement des villosités en nécrose. Ces dernières, en effet, sont très rapprochées les unes des autres ; kes lacs maternels sont à leur niveau excessivement réduits.

OBSERVATION X

COUVELAIRE (A.) ( in extenso) (Clinique Baudelocque n° 133 de 1912). — Deux nouvelles observations d'apoplexie utéro-placentaire. Ann. de Gyn. et d'Obst., 1912, IX, p. 486-495.

TS ee

Ve pare de 35 aris. Réglée à 16 ans. 1° gestation, accouchement en 1901, sommet spontané à terme, enfant vivant, phlegmatia alba dolens des deux membres inférieurs. — 2 gestation. Avortement en 1903, 4 mois, cause (?). — 3° gestation. Avortement au 2° mois en 1904 — 4% gestation. Accouchement à terme à Baudelocque. Sommet spontané. Enfant vivant. 3.530 gr. Placenta de 540 gr. Pas d’albumine.

5 gestation. Dernières règles, 15 au 20 mai, a consulté deux fois à la clinique, ses fiches de consultation portent les mentions suivantes :

48 janvier. — HU=31. Présentation du siège. Enfant vivant. Pas d’albumine. Version par manœuvres externes.

25 janvier. — HU=30. Tête en bas très mobile, enfant vivant, pas d’albumine dans les urines.

28 janvier. — 6 h. 30 du matin. — La femme vient à la clinique. Ayant perdu du sang en abondance pendant la nuit et, vers 5 h. du matin, ayant eu une syncope, a fait appeler un médecin, qui à conseillé le transport d'urgence à la clinique.

À 6 h. 45 du matin, la femme est admise à la salle de travail. La femme dit que pendant toute sa gestation elle a eu des vomissements alimentaires aussitôt après les repas, et presque tous les matins des vomissements muqueux et biliaires. Mais à aucun moment, ces vomissements n’ont pris de caractère grave. Elle souffrait assez souvent d’un point douloureux à l’épigastre, et avait des bourdonnements d'oreille, quelquefois des céphalalgies. Depuis quelques jours sa vue était troublée, elle voyait des étincelles. Depuis quatre mois, ses jambes enflaient, mais elle attribuait cet œdème à ses nombreuses varices. Elle avait des crampes dans les jambes et des fourmillements dans les dôigts, mais PE) de sensation de doigt mort.

Femme obèse, pâle, facies bouffi, jambes œdématiées HU — 37 c/m. On sent une tête en bas bien fixée au détroit supérieur. Le palper est rendu difficile, parce que la paroi utérine est tendue dure, irrégulière, sans présenter cependant de consistance ligneuse. L’auscültation est négative. Au toucher, l’excavation est vide, les membranes intactes, le col déhiscent. La femme perd un peu de sang rouge liquide. Elle n’a pas de contractions utérines

douloureuses. Le pouls bat à 92 assez bien frappé. Temp. ax., 36,9. Injection vaginale à 50°. L'’hémorragie cesse.

A 7 h. 20, M. Pottet confirme ces constatations. Le pouls bat à 104. Il pratique le toucher, ce qui détermine une perte abondante de sang rouge liquide. Dans ces conditions, il décide de pratiquer la rupture artificielle des membranes. Le col étant perméable à deux doigts, mais non effacé, il le saisit et l’abaisse à l’aide de deux pinces de Museux (la femme étant en position obstétricale), il rompt sans difficulté les membranes derrière le pubis et les déchire largement. Il est impossible de se rendre compte de la couleur du liquide amniotique, car en même temps que lui s’échappent des caïillots noirâtres et du sang rouge vif. La femme est replacée dans son lit.

Le pouls bat à 110, mais l’hémorragie cesse momentanément, la tête fœtale appuyant bien sur l'orifice.

On observe la femme pendant quelque temps, dans l’espoir que des contractions utérines apparaîtront et que la dilatation de l’orifice se fera assez vite, pour que l'on puisse vider l'utérus par les voies naturelles.

L'état général et le pouls restent stationnaires jusqu’à 8 h. 30 du matin. À ce moment, sans raison apparente, une perte de sang rouge très abondante se reproduit par la vulve.

Des phénomènes généraux des plus inquiétants se montrent pour la première fois; dyspnée, pâleur de la face, décoloration des muqueuses, soif d'air.

Le pouls, de très mauvaise qualité, dépasse 120. On pratique des inhalations d'oxygène. On injecte S3cm° d'huile camphrée. M. Pottet pense qu'il ne faut plus attendre l’évacuation de l'utérus par les voies naturelles et prévient M. Couvelaire qui prescrit de tout préparer pour une laparotomie qui sera faite dès son arrivée. A partir de ce moment, l'hémorragie continue incoercible. Le pouls devient incomptable. M. Pottet décide d'intervenir de suite sur cette femme absolument inerte.

OPÉRATION. — On désinfecte rapidement la paroi abdominale à la teinture d’iode, et on place la malade en position demi-déclive. Son état est tel qu’il est difficile de voir si elle respire et n’osant pas lui donner de chlorotorme, M. Pottet, aidé par M. Bruslon, commence ‘ sans anesthésie d’incision de la paroi abdominale. La malade réagissant et se débattant, on suspend l'opération et on lui fait donner avec précaution du chloroforme à la compresse par M. Malaviale.

Après la laparotomie médiane sus et sous-ombilicale, l’incision étant faite prudemment à la partie inférieure de la plaie, car on n’a pas eu le temps de sonder la malade, on aperçoit la face anté-

rieure de l'utérus qui est violacée ecchymotique. On extériorise,

rapidement l'utérus, qui est si friable qu’au cours de cette extériorisation se produit une déchirure superficielle au niveau de la corne droite. Pas d'infiltration des ligaments larges, aucune lésion appréciable du segment inférieur. Après fermeture de la paroi au moyen de deux pinces de Museux et protection soignée des anses intestinales, on incise l’utérus sur la ligne médiane, en faisant une petite boutonnière à l'union du segment inférieur et du corps utérin. L’incision ainsi faite est agrandie par déchirure au doigt jusqu’ au fond de l'utérus avec une remarquable facilité, étant donnée la friabilité de la paroi utérine. Des caillots noirs s’échappent de l'utérus et sous eux flotte le placenta décollé de la

face antérieure de l'utérus. On extrait un fœtus mort du poids de

2.300 gr., en état de rigidité cadavérique. Le placenta et les membranes sont extraits, ils pèsent 350 gr. On retire encore 330 gr. de caillots noîrâtres paraïssant de formation récente. Un lien de caoutchouc est placé au ras de l'insertion des ovaires ; des ligatures à la soie n° 4 sont placées sur les pédicules utérins au-dessous du lien. Pose des broches. Amputation de l'utérus. Ligature à la soie sur le serre-nœud ; le lien ayant tendance à glisser, il est fixé dans le tissu utérin De deux Re à la soie, un à droite, l’autre à gauche..

ï PLANCHE I. — FACE ANTÉRIEURE D'UN UTÉRUS ATTEINT D'APOPLEXIE. (Pièce opératoire. VIGNES ET CHAVANY.) L'utérus, dont toute la face antérieure est ecchymotique, surtout le long

des bords, présente deux taches noires répondant à des infiltrations sanguines sous-péritoneales (cas d'intensité moyenne.)