PLANCHE II. — COUPE SCHÉMATIQUE D'UN UTÉRUS ATTEINT D’APOPLEXIE

On y voit la topographie essentiellement superficielle, sousséreuse de l'infiltration sanguine.

Avant de refermer la paroi abdominale, on éponge un peu de sang épanché äans le Douglas et l’on place deux pinces de J.-L. Faure à demeure sur une tranche de ligament large qui s’est infiltré de sang (à droite) au-dessous du lien élastique. Fixation du pédicule utérin par un point postérieur à la soie n° 2.

Fermeture de la paroi par des points séparés à la soie n° 4.

M. Couvelaire, arrivé pendant l'opération, examine la pièce et constate qu'il existe dans toute l'épaisseur du parenchyme utérin des hémorragies diffuses caractérisées par un piqueté hémorragique et une friabilité toute Pa Le placenta présente des foyers anciens et récents.

On sonde la malade et on recueille une urine claire très riche en albumine. Le dosage au tube d'Esbach donne 8 gr. par litre. Durée de l'opération, 20 minutes. Pendant l’opération on fait une injection d’ergotine et 300 gr. de sérum physiologique.

SUITES OPÉRATOIRES. — La femme est placée dans son lit en position déclive, tête basse, enveloppée de linges chauds et entourée de boules chaudes. On lui fait 500 gr. de sérum artificiel, 5 cm* d'huile camphrée, une piqure d’éther. Le pouls est à 120 bien frappe. Le facies se recolore progressivement.

8 heures du matin, nuit assez bonne. Pouls à 125. Temp. à 37. Alb. 8 gr. T. A., 15 La malade a bon facies, mais n’a pas uriné encore.

Six piqûres d'huile camphrée dans la journée. Dans l'après-midi, vers 2 heures, on s'aperçoit que la femme saigne et présente un suinitement sanguin assez abondant au niveau de son moignon utérin. On constate que cet écoulement sanguin se fait au dépens du pédicule utérin droit. Un fil à ligature placé sur le pédicule utérin a coupé les vaisseaux. L’hémorragie se fait également en nappe au niveau de toute la moitié droite du moignon. On fait une ligature en chaîne sur la moitié droite du moignon et une ligature est placée sur le pédicule utérin. On fait respirer à la malade de l'oxygène. On lui injecte du sérum physiologique, 500 gr., de l’éther et de l'huile camphrée. La nuit, on fait une piqûre de morphine, on donne une cuillerée de chloral, malgré cela la malade passe une nuit assez agitée. Elle à des vomissements muqueux répétés dans

la journée et dans la nuit.

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La malade continue à vomir toute la journée et toute la nuit. Les vomissements sont toujours muqueux. Il existe un ballonnement considérable du ventre sans défense musculaire. On sonde la femme deux fois dans la journée, il n’y a plus que des traces d’albumine dans les urines. Temp. 37°-37°4.

Malgré une injection de morphine, la malade a passé une très mauvaise nuit. Il a été fait dans les 24 heures, trois piqûres d’huïle camphrée.

M. Pottet change le pansement et fait un lavage d'estomac. On sonde la femme et on retire 200 cm‘ d'urines claires ne contenant pas d’albumine.

Injection d’éther. Sérum physiologique, 300 gr. Lavement de vin avec la glycérine. Quelques gaz sont évacués. Temp. 37,2.

1 heure du soir. — Sur les indications de M. Pinard, lavement purgatif (peu après), selle liquide et dans la soirée, selle moulée.

Dans la soirée, TA=—300. HC=2cm*. Toutes les deux heures. TA=18. Pouls à 120. Temp. 38. Urines de 24 h.=1.000.

{ex février. — Compresses chaudes sur l'abdomen. Urines : 500. TA=—11,5. Pouls à 120. Temp. : 38. Pouls de plus en plus filant, langue sèche. Mort à 1 h. 50 du soir.

EXAMEN DE L'UTÉRUS. — 1° Examen macroscopique. — Infiltration sanguine de la totalité de la tranche musculaire dans la région correspondant à l'insertion placentaire. (Partie latérale droite, corne droite, empiétant jusque vers le milieu de la face antérieure.) Ecchymoses discrètes dans le liÿäament large.

è° Examen miscroscopique. — L'examen à l'œil nu ou au microplanar d'une coupe colorée à l’hématéine-eosme, permet de constater l'existence d’un certain nombre de foyers hémorragiques, bien reconnaissables après la coloration à l’éosine, disséminés au sein du muscle utérin, tantôt très éloignés les uns des autres, tantôt aglutinés. Sur une coupe de 2 cm. de long et de 1 cm? de

large, intéressant la zone centrale du myomètre, on compte en moyenne 6 à 8 foyers hémorragiques.

L'examen microscopique des préparations renseigne de plus sur les modifications de texture subies par le muscle utérin. Ce dernier, au lieu d'apparaître homogène ou marbré de minces travées claires conjonctives comme normalement est décomposé en. champs minuscules, petites taches arrondies, polygonales ou allongées suivant que les faisceaux, comme le décèle l'étude microscopique, ont été sectionnés obliquement, en travers ou en long. Entre ces champs musculaires, les espaces conjonctifs sont très larges et plus ou moins teintés par l’éosine, coloration qui est en rapport avec leur teneur en hématies.

A l'examen microscopique (obs. III et VII), on retrouve la décomposition du myomètre en faisceaux et on note que cette décomposition est en rapport avec l'infiltration œdémateuse ou sanguine. Dans les zones respectées, les faisceaux utérins sont volumineux, les interstices conjonctifs étroits. Par contre,, là où siègent les foyers hémorragiques ou l’œdème, les faisceaux ont été clivés en fascicules de fibres, sans que le sang pénètre en général, à l’intérieur du fascicule lui-même. Il s’est produit sous l'influence de l’hémorragie, une véritable disseetion du muscle. Il en résulte l'apparition d'espaces conjonctifs très larges, cloisonnés çà et là par des fibres lisses de réunion. Il s’agit de fibres-cellules restées tendues entre des fascicules voisins nés d’un clivage d’un faisceau primitif. |

Les paroïs des artérioles sont intactes ; celles des sinus sont respectées en général. Mais un examen attentÿ ruontre que la paroi de certains s’est etfondrée, expliquant dans une certaine mesure la production des foyers hémorragiques. L'examen histologique ne décelant aucune lésion des vaisseaux siégeant au centre où au voisinage du plus grand nombre des foyers hémorragiques, on est conduit à penser que leur production relève de l’effraction des capillaires. |

Signalons enfin la présence, dans les espaces interfasciculaires, de leucocytes, peu abondants d’ailleurs, et qui sont groupés de préférence au pourtour des vaisseaux sanguins.

Les fibres-cellules ne paraissent pas être altérées. Leur noyau

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a conservé sa chromaticité habituelle ; le cytoplasme plus ou moins chromophile selon probablement l’état fonctionnel de l’élément est de structure fibrillaire et à sa périphérie, le tissu conjonctif offre un aspect en dentelle, alvéolaire, dont les mailles, aux points hémorragiques sont farcies de globules rouges ou comblées par l’œdème.

OBSERVATION XI

COUVELAIRE (A) (in extenso) (Clinique Baudelocque, n° 140 de 1912). Deux nouvelles observations d’apoplexie utéro-placentaire. — Ann. de Gyn. et d'Obst., 1912, IX, p. 486-495.

Primipare âgée de 23 ans. Dernières règles, 14 juin 1911. Début du travail prématuré le 28 janvier 1912, à 1 h. 30 du soir. A minuit, première crise de convulsions dites éclamptiques, puis coma. À 6 heures du matin, après sa quatrième crise, est transportée à la clinique Baudelocque.

M. Pottet, chef de clinique, l’examine HU = 30 cm., sommet O.I. G.A. Dilatation 1. Auscultation négative. Pouls, 120. Temp. : 37°5. Le corps utérin ayant une dureté ligneuse permanente, M. Pottet porte le diagnostic d’hémorragie rétro-placentaire et rompt les membranes (liquide rosé). Traitement. Isolement. Lavement de chloral, 4 gr. De 6 heures à 11 heures du matin, 5 crises conwulsives, dyspnée (44 respirations à la minute). T. A. (Pachon) 28. On recueille une petite quantité d'urines acajou. Albumine : 0,75 par litre.

A 11 h. 10, expulsion d’un fœtus mort présentant un début de macération, du poids de 1.720 gr. Expulsion du placenta de 300 gr. Sa face utérine présente une cupule remplie par un caillot. On ne constate dans l'épaisseur du placenta qu un foyer hémorragique ancien et un récent.

Les crises convulsives continuent de midi à 6 heures du soîr. 5 crises, coma. Pouls : 160. Temp., 38,9. Aurie absolue. Des ventouses scarifiées sont appliquées sur la région lombaire, des sangsues sur les mastoïdes. La T. A. était de 21 à 1h., de15à 4 h.

Le 30 janvier, à 11 heures, la malade est toujours dans le coma ; anurie absolue. Temp. 38.9. Pouls 150. T. A. 21.

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M. Pinard décide de faire pratiquer la double décapsulation des reins.

M. J.-L. Faure opère à 1 heure. Anesthésie chloroformique. On constate à droite et à gauche de l’infiltration œdemateuse du tissu périnéal. Contrairement à ce qu'on observe habituellement, après incision de la capsule, le rein ne fait pas hernie. Il présente une consistance normale, une coloration violacée. A droite, la capsule se laisse facilement décortiquer, elle est décollée du rein. Il est impossible d'amener celui-ci à la plaie. A gauche, la décortication du rein est facile, mais la capsule adhère légèrement au tissu rénal. Drainage. Fermeture en un plan à la soie.

La ponction lombaire pratiquée par M. Abrami, à 3 heures de l'après-midi, a perrhis de retirer un liquide clair s’écoulant en jet, ne contenant aucun élément figuré.

Examen du fond de l'œil (M. Morax) négatif.

Mort à 9 heures du soir.

Autopsie : À l'ouverture du corps, on note un léger épanchement sanguin dans les culs-de-sac péri-utérins. La surface de l'utérus est recouverte de sillons rougeâtres, séparés par des espaces clairs. L'utérus, les annexes, rectum, vessie, sont enlevés d’un bloc, placés à la glacière (en attendant la photographie des faces antérieure et postérieure), puis dans le mélange de Kayserling.

Foie : 1.750 gr., très pâle ; ni à l’examen extérieur, ni sur les sections de forgane on ne trouve de foyers hémorragiques. Rien à noter du côté de la vésicule, ni des voies biliaires. — Pancréas : aspect normal ; rien de particulier à la section. — Rein gauche : décapsulé, 170 gr. On aperçoit à sa surface un léger piqueté hémorragique, mais on ne le retrouve pas à la section sagittale de l’organe. Pas de réduction d'épaisseur de la substance corticale. — Rain droit : Poids, 270. — Rate : Ne présente rien de spécial. Poids, 140. — Cœur : Pas d’altération. Poids, 320 gr. — Poumons : droit, 400 gr. ; gauche, 365 gr. Congestion des bases. — Cerveau : 1.010 gr. Rien à noter sur les sections. Trois petites suffusions sanguines au

niveau de la troisième occipitale, — Cervelet et bulbe : 155 gr. —

Intastins : A signaler seulement congestion localisée en certains points de l'intestin grêle,

. Dtérus : Léger épanchement sanguinolent dans les culs-de-sac péri-utérins. La face antérieure et la face postérieure du. corps utérin apparaissent zébrées de suffusions sanguines sous-Séreuses. Les espaces non infiltrés, blanchâitres, sont étroits. Les ligaments ronds et un petit noyau fibromateux, la région du segment inférieur et du col ne, présentent pas d'infiltration. Il en est de même de la trompe gauche et des ovaires. Le méso-salpinx droit et le ligament large droit sont également infiltrés de sang. L'infiltration sanguine sur le fond et sur la face postérieure a une épaisseur de 1 c/m sous la séreuse. Dans le reste du muscle, il n’y a pas de différence entre la zone d'insertion placentaire et la zone d’insertion membraneuse. 4

Examens histologiques. Utérus : Coupes après inclusion à la celluloïdine et coloration par l’hématéïne-éosine ou le mélange de van Gieson. L'examen des préparations est surtout intéressant à un faible grossissement, en ‘ce qu'il renseigne ‘à la fois sur l'étendue de l’hémorragie et sur sa topographie. Les foyers hémorragiques sont superficiels, limités aux couches musculaires proches de la surface péritonéale ; ils occupent le tiers environ de l’épaisseur du myomètre. On n’observe pas de nodules hémorragiques dans les zones moyenne et interne du myomètre. L'hémorragie est purement interstitielle en ce sens que le sang, ayant fait irruption dans les espaces conjonctifs interlamellaires, à décomposé le muscle utérin en gros faisceaux, en lamelles, mais ne l’a pas morcelé en petits îlots musculaires.

Le clivage ainsi produit est donc différent dE celui constaté dans l'observation précédente, où l’épanchement sanguin et l'œdème avaient dissocié, élément pour élément, les faisceaux musculaires situés au niveau des foyers hémorragiques.

Dans le cas présent, pas d’œdème, l’épanchement sanguin semble s'être produit d’une façon brutale, massive. Les vaisseaux ne présentent pas d’altératiôon de leurs tuniques, la plupart sont en collapsus, leurs paroïs sont aplaties, accolées par l’inondation sanguine.

Reins : Pas de sclérose constituée, mais seulement infiltration leucocyfaire à la périphérie de l'organe sous la capsule. Le tissu conjonctif interposé aux tubes urinaires dans leur trajet superficiel est farci de leucocytes polynucléaires : quelques corps de Malpighi

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