ABLE

Il n’est pas sans intérêt d’indiquer ici un fait d'observation de valeur assez générale en obstétrique, c’est que les femmes en plein travail, atteintes de dystocig spasmodique du col, lorsqu'on les transporte de leur domicile à la Maternité, à la faveur de ce transport, qu’elles aient ou non reçu de la morphine au préalable, avancent parfois et même achèvent la dilatation de leur col, certaines mêmes accouchent spontanément dans l’ambulance. Les choses se passent comme si les secousses, les trépidations de la voiture dont l’intensité est vive, et que connaissent bien tous ceux qui ont subi un transport en brancards, avaient une action résolutive du spasme utérin. Nous avons, dans certaines observations (comme dans l’observation n° 1) relevé le fait.

À côté de ce traitement fondamental par la morphine, qui est souvent suffisant, mais toujours nécessaire, les circonstances nous guideront dans l’emploi des autres traitements.

Dans certains cas très graves, le shock, l’anémie aiguë par spoliation sanguine sont telles qu'aucune action même bénigne ne semble possible sans avoir remonté l’état de la malade, et c’est ici que l’emploi des différents tonicardiaques et analeptiques doit être massif et que la transfusion sanguine a sa place de choix. L:

La transfusion sanguine est la médication héroi-

AR Li RON

que qui sauvera la mère, à ‘condition qu’on n’hésite pas à injecter de 300 à 500 grammes de sang.

Ce traitement s’adresse bien entendu à certains cas de gravité extrême, quasi désespérée (Voir ci-dessus observation n° 20).

Hormis ces cas, l'examen général étant fait, le diagnostic posé, et il n’est pas toujours facile, on s’inquiètera de l’état du fœtus. Est-il vivant ou non ? Quelle est la qualité de ses bruits du cœur, c’est-à-dire quel est le degré de vitalité du fœtus ?

Si l'enfant est vivant et viable, on s’orientera volontiers vers une intervention chirurgicale, parce que sa rapidité d’exécution, sa netteté permettront de remplir au mieux les nécessités de l’urgence: extraction d’un enfant vivant, évacuation hémostatique de l’utérus, rapide, complète, définitive, en tournant l’obstacle du col et en vérifiant l’état apoplectique des organes génitaux internes.

Par contre, si l'enfant est mort, on ne s’orientera vers la voie chirurgicale que si l’on estime que la vie de la mère est en danger, du fait, dans les cas graves, de l’impossibilité d’accéder à l’intérieur de l'utérus et de le vider rapidement. [ei donc, la laparatomie ayant permis de prendre connaissance de l’état de l’abdo-

men, on se décidera en toute connaissance de cause.

L’hystérectomie d'emblée sera réservée aux gran-

des suffusions hémorragiques sous péritonéales, parfois étendues loin de la zone génitale, en cas de shock très grave dhez de grandes multipares.

Dans les autres circonstances, on fera tout d’abord une césarienne basse, Puis l’utérus étant vidé de tout son contenu: œuf et caillot, on explorera soigneusement la cavité utérine, la tranche de section utérine et l’on observera la façon dont l’utérus se contracte et fait son hémostase. Si l’hémostase se fait spontanément tout est parfait, et on laissera l’utérus en place. Si l’utérus présente une certaine atonie, on! devra injecter dans le muscle utérin dix unités internationales de post-hypophyse, Si l’utérus alors réagit, on le respectera. Si, par contre, l’utérus reste atone, saignant, il sera préférable d’en pratiquer l’exérèse pour se mettre à l’abri de toute hémorragie nouvelle dont la femme serait incapable de faire les frais.

Malgré l’intérêt de ces épreuves physio-pathologiques, on n’oubliera pas qu’un des meilleurs moyens de favoriser l’hémostase de l’utérus au cours d’une césarienne est l’anesthésie rachidienne. On se rappellera aussi que l’hémorragie au cours d’une césarienne, toujours beaucoup plus importante lorsque l’opération est faite sous anesthésie générale, se poursuit malgré l'injection de post-hypophyse jusqu’au moment où la suture utérine a fermé complètement le sac utérin et

ces deux notions restreignent donc beaucoup la valeur

RE due

de l’épreuve physio- pathologique, concernant l'hémo-

stase de l’utérus.

Le traitement obtstétrical pur de l’apoplexie utéroplacentaire convient à de très nombreux cas. L’un des plus anciens, c’est la rupture des membranes. C’est celui que l’on s’efforcera d'employer lorsque l’enfant est mort et que la dilatation permet l’accès des membranes. Ce procédé, s’il ne permet pas l’hémostase complète, aidera tout au moins à la dilatation du col et avancera l’évacuation de l’utérus.

Si l'enfant étant mort, mais étant petit, et si Le col n’est pas suffisamment dilaté pour évacuer l’utérus, il pourra être désirable d'obtenir un agrandissement du col. Ce n’est pas à la dilatation manuelle que l’on aura recours, Car on sait que ces « soi-disant » dilatations

ne sont que de véritables dilacérations du col.

On donnera la préférence bien plutôt aux incisions du col sur la ligne médiane, en avant ou en arrière, voire même à la césarienne vaginale, après décollement et refoulement de la vessie, si cela est nécessaire. On aura obtenu ainsi sur le col une ouverture telle que l’on pourra librement pratiquer une embryotomie suivie d’une délivrance artificielle.

D’autres circonstances sont plus favorables, dans lesquelles le col s’ouvre et permet d’extraire le fœtus

soit par forceps, soit par version.