ANATOMIE. PATHOLOGIQUE

Lorsqu'on étudie l’anatomie pathologique de la forme néoplasique de l’appendicite, l’on est frappé par ce fait, que nous venons d’entrevoir, que lacollection purulente peut être complètement sous-péritonéale. C’est ce qui ressort clairement de l'exposé suivant que M. Vautrin fait, dans le N°1 de la Revue de Gynécologie de Pozzi, d’un cas pour lequel il fut appelé à intervenir : une femme de 55 ans, d’une excellente santé antérieure ressent depuis 3 mois des douleurs dans le flanc droit ; une tumeur apparaîl progressivement dans cette région el c'est avec le diagnostic de tumeur du gros intestin: que cette malade est adressée à M. Vautrin.

« Or, dit le chirurgien, voici ce que Je rencontrai pendant lopération : un péritoine intact, un cœcum refoulé en avant, et rétréci par une tuméfaction rétropéritonéale, pas trace d’appendice dans le ventre. Je refermai le péritoine, puis, profitant de l’incision des parties molles, jé m'acheminai par décollement dans le issu cellulaire sous-péritonéal ; derrière le cœeum et le colon ascendant, jusque vers la partie inférieure du rein et à partir de la fosse iliaque droite, je rencontrai

une masse inflammatoire, résistante, renfermant dans

son centre un pus épais, granuleux, avec des débris de tissu sphacélé ; accolé au cœcum, je trouvai l’appendice dur, scléreux et très gros ».

Cette disposition a été observée par d’autres chirurgiens au cours d'interventions. MM. Legueu et Beaussenat sous le titre « appendicite à forme néoplasique », dans l’article déjà cité de la Revue de gynécologie de Pozzi n° 2, avril 1898, p. 301, rapportent des cas analogues. Enfin M. le professeur agrégé Walther en à observé deux autres identiques au cours de laparotomie exploratrice. Dans l'observation IV de sa thèse, Fabre s’exprime ainsi : « on incise largement cette aponévrose (du grand oblique) sur la sonde cannelée, et on arrive ainsi dans une très grande poche pleine d'un pus épais, verdâtre, très fétide et qu’on évacue.

La poche remplit toute la fosse iliaque et présente un diverticule qui va vers la région lombaire, et un autre qui va vers le petit bassin, On ne voit ni le cœcum, ni l’appendice qui semblent rejetés en avant et en dedans de la collection ».

Dans notre observation personnelle c’est cette même disposition qui nous frappe encore et là aussi il apparait nettement que, développée en arrière du cœcum, la collection d’origine appendiculaire s’est développée en refoulant devant elle la portion initiale du gros intestin, devenant de plus en plus volumineuse, elle est arrivée à remplir la fosse iliaque créant au niveau du péritoine de cette région des adhérences englobant le

pus.

Lorsque l’on intervient pour une appéndicite à forme

PA LD néoplasique, après incision de la, paroi abdominale, on peut trouver plusieurs dispositions : tantôt, comme dans l’exemple rapporté par M. Vautrin, le péritoine apparaît libre, sans adhérences; l’abcès siège sous son feuillet pariétal 1léo-lombaire, tantôt on trouve, au contact même de la paroi abdominale antérieure une poche adhérente fusionnée même avec cette paroi qu’elle peut envahir, puis ulcérer; tantôt enfin la fosse iliaque est occupée par une tumeur de volume variable. Dans ce cas et dans le cas précédent on voit fréquemment, des prolongements.se porter vers la région lombaire ou vers le petit bassin (obs. de Fabre). Dans l’observation VII de la thèse du même auteur, on trouve consigné le cas d’un prolongement fessier émigré par la grande échancrure sciatique.

En tous cas, les parois de ces poches sontépaisses et dures. Elles sont constituées par des néo-membranes organisées, scléreuses et résistantes. Souvent elles ont un aspect lardacé. Si la collection est sous-péritonéale, la paroi antérieure de la poche est formée par le péritoine iliaque épaissi : la paroi postérieure par des masses également tomenteuses dépendant de la couche sous-péritonéale en arrière de laquelle est l’aponévrose psoas-iliaque séparée de son muscle par une nouvelle couche cellulo-graisseuse. Le cæcum et lappendice sont parfois englobés dans les fausses membranes ; d’autres fois ils sont inclus dans la paroi antérieure de la poche ; ou bien encore, c’est sous le péritoine qu’on les trouve comme dans lé cas de Vautrin.

La découverte de l’appendice est souvent laborieuse

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et nous verrons cependant, au traitement, l'importance de cette découverte.

Il apparaît plus ou moins altéré suivant le cas : gros, dur, scléreux ou au contraire petit et étouffé par les membranes fibreuses, il peut être encore perforé.

Cette poche renferme une quantité plus ou moins grande d’un liquide variant depuis le pus phlegmoneux jusqu’au pus grumeleux mêlé aux matières stercorales que laisse passer dans la poche l’ulcération appendiculaire. Ce pus a une odeur infecte qu’explique assez le voisinage de l'intestin sans que soit nécessaire la perforation. Le pus n’est pas très abondant en général et il est de règle de le trouver collecté au centre d’une épaisse coque fibro-scléreuse.

L'évolution anatomo-pathologique de ces collections nous les montre se développant progressivement, susceptibles même de venir se faire jour spontanément à l’extérieur, mais les complications locales en sont rares.

L’inoculation du pus faite au cobaye reste végétative et affirme ainsi la nature non tuberculeuse d’une affection que son évolution clinique différencie d’ailleurs de la localisation cœcale et appendiculaire du bacille de Koch.

Il ne saurait être non plus question icide l’actinomycose que caractérisent ses grains jaunes.

Cette vue d'ensemble sur l'anatomie pathologique et l’appendicite à forme néoplasique nous a permis de constater l'intérêt dans cette forme de l’abcès à type rétro-cœæcal. Il y a, dans cette constatation une donnée

qui concorde avec l’évolution en deux étapes du tableau

td clinique de cette affection qui, rappelant ce qui se passe pour l’appendicite aiguë à siège postérieur, se traduit d’abord par des symptômes généraux et fonc-

Uonnels puis par des signes physiques.