CONTRIBUTION A L’ÉTUDE

DE

Connue depuis un temps relativement court, l’appendicite aiguë se présente actuellement sous les formes multiples qui tiennent en particulier à ces deux grands facteurs qui régissent le tableau clinique de toute maladie infectieuse: la résistance individuelle du sujet, et la virulence du germe morbide. Depuis la simple poussée d’appendicite que Talamon désigne du terme impropre de « colique appendiculaire », jusqu’à cette forme septique grave d’emblée et rapidement mortelle qui traduit l’envahissement de la grande cavité péritonéale par un germe qui ne donne même pas au pus le temps de se former, on connaît de nombreux intermédiaires. La clinique a appris à mettre sur chacun d’eux un nom qui traduit la variété du processus anatomo-pathologique, et ainsi ont été créées à côté des deux variétés

précédentes, les appendicites suppurées avec péritonite généralisée ou circonscrite.

La péritonite localisée qui mérite ici le nom d’abcès appendiculaire se présente comme le type le plus habituel de l’appendicite; il est le résultat d’un processus aigu contre lequel une intervention, sur la précocité de laquelle nous n’avons pas à discuter, est provoquée par le diagnostic d’une collection, plus ou moins volumineuse, mais se traduisant toujours par des symptômes locaux et généraux.

Il existe au contraire une variété d’appendicite, chronique celle-ci, mais qui s’accompagne elle aussi d’un abcès péri-appendiculaire, évoluant insidieusement, en tant qu’appendicite ; elle ne se manifeste pendant un certain temps que par des signes fonctionnels et surtout généraux qu’est susceptible de provoquer dans l’organisme toute collection purulente, et ne s’accompagne que tardivement de symptômes locaux susceptibles euxmêmes d’induire en erreur, étant donné le tableau clinique au milieu duquel ils apparaissent et qu’ont réalisé les signes généraux plus précoces.

C’est sur cette variété que nous appellerons de nouveau l’attention. Elle a été décrite en 1.898 par MM. Legueu et Beaussenat, dans la Revue de gynécologie de Pozzi. Ces auteurs lui donnèrent le nom sous laquelle nous la désignons. Déjà dans le n° 1 de la même revue de 1898, M. Vautrin de Nancy avait rapporté une observation de cette variété prise pour un néoplasme du gros intestin. La même année, dans sa thèse inaugurale, M. Fabre, sous l’inspiration de M. le professeur Le-

gueu, réunit les notions existant à cette époque sur cette forme dont M. le professeur Walther a lui-même observé plusieurs cas.

Il semble donc bien acquis aujourd’hui qu’il existe une forme d’appendicite chronique, a évolution particulière, différente dès lors de l’appendicite chronique, que nous sommes habitués à voir évoluer par poussées, différente aussi essentiellement, au point de vue anatomopathologique surtout, des appendicites spécifiques, bacillaire et actinomycosique qui mérite, comme nous le verrons, en raison des erreurs de diagnostic auxquelles elle prête surtout, l’épithète qui lui a été donnée de « néoplasique ».

ETIOLOGIE

Les conditions étiologiques dans lesquelles s’observe ce type d’appendicite sont spéciales : les femmes beaucoup plus que les hommes y paraissent prédisposées, au point que l’on trouve, dit M. le professeur Legueu, huit femmes sur onze cas. C’est tardivement, de 40 à /O ans qu’on l’observe et c’est, là un caractère bien particulier. Comme le montrent nos observations, peu de données souvent sont fournies par l’histoire de la malade jusqu’au jour où a débuté l’affection en cause. En cherchant bien cependant on peut trouver quelques signes, d’entérocolite, de vagues troubles intestinaux, voire même, précieux élément pour le diagnostic, une atteinte d’appendicite. Ce seront là remarques plus intéressantes que le traumatisme encore rapporté. Nous ne laisserons pas passer non plus les maladies infectieuses, la fièvre typhoïde, le choléra, la grippe. Dans l’observation V de la thèse de Fabre, une constipation opiniâtre, nécessitant des purgations répétées, s’accompagnant d’entérocolite préexistait depuis de longues années.

I n fait à retenir, c’est l’absence chez les malades de troubles annexiels ou utérins.

passer longtemps inaperçue, ne s’accompagnant d’aucun des signes révélateurs qui attirent dans les autres cas 1 attention vers 1 appendice. Pour expliquer cette latence initiale du processus que n’accompagne aucun phénomène aigu, on peut, comme le dit Levrey, dans sa thèse de 1899, invoquer le manque d’individualité fonctionnelle de l'organe malade. En effet, il résultera de cette étude que l’appendicite à forme néoplasique est fréquemment une appendicite à type postérieur et nous verrons même des exemples d'intégrité de la séreuse péritonéale. Il semble dès lors aisé de concevoir que le défaut de lésions du péritoine ou leur apparition tardive s’accompagne de l’absence des symptômes frappants que provoquent, dans les formes habituelles, ces altérations de la séreuse.

ANATOMIE PATHOLOGIQU E

Lorsqu’on étudie l’anatomie pathologique de la forme néoplasique de l’appendicite, Ton est frappé par ce fait, que nous venons d’entrevoir, que la collection purulente peut être complètement sous-péritonéale. C’est ce qui ressort clairement de l’exposé suivant que M. Vautrin fait, dans le N° 1 de la Revue de Gynécologie de Pozzi , d’un cas pour lequel il fut appelé à intervenir : une femme de 55 ans, d’une excellente santé antérieure ressent depuis 3 mois des douleurs dans le liane droit ; une tumeur apparaît progressivement dans cette région et c’est avec le diagnostic de tumeur du gros intestin que cette malade est adressée à M. Vautrin.

« Or, dit le chirurgien, voici ce que je rencontrai pendant l’opération : un péritoine intact, un cæcum refoulé en avant, et rétréci par une tuméfaction rétropéritonéale, pas trace d’appendice dans le ventre. Je refermai le péritoine, puis, profitant de l’incision des parties molles, je m’acheminai par décollement dans le tissu cellulaire sous-péritonéal ; derrière le cæcum et le colon ascendant, jusque vers la partie inférieure du rein et à partir de la fosse iliaque droite, je rencontrai une masse inflammatoire, résistante, renfermant dans

son centre un pus épais, granuleux, avec des débris de [issu sphacélé ; accolé au cæcum, je trouvai 1 appendice dur, scléreux et très gros ».

Cette disposition a été observée par d’autres chirurgiens au cours d’interventions. MM. Legueu et Beaussenat sous le titre « appendicite à l'orme néoplasique », dans l’article déjà cité de la Revue de gynécologie de Pozzi n° 2, avril 1898, p. 301, rapportent des cas analogues. Enlin M. le professeur agrégé Walther en a observé deux autres identiques au cours de laparotomie exploratrice. Dans l’observation I\ de sa thèse, Fabre s’exprime ainsi : « on incise largement cette

aponévrose (du grand oblique) sur la sonde cannelee, et on arrive ainsi dans une très grande poche pleine d un pus épais, verdâtre, très fétide et qu on évacue.

La poche remplit toute la fosse iliaque et présente un diverticule qui va vers la région lombaire, et un autre qui va vers le petit bassin. On ne voit ni le cæcum, ni l’appendice qui semblent rejetés en avant et en dedans de la collection ».

Dans notre observation personnelle c’est cette même disposition qui nous frappe encore et là aussi il apparaît nettement que, développée en arrière du cæcum, la collection d’origine appendiculaire s’est développée en refoulant devant elle la portion initiale du gros intestin, devenant de plus en plus volumineuse, elle est arrivée à remplir la fosse iliaque créant au niveau du péritoine de cette région des adhérences englobant le

pus.

Lorsque l’on intervient

pour une appendicite à forme

néoplasique, après incision de la paroi abdominale, on peut trouver plusieurs dispositions : tantôt, comme dans l’exemple rapporté par M. Vautrin, le péritoine apparaît libre, sans adhérences; l’abcès siège sous son feuillet pariétal ilco-lombaire, tantôt on trouve, au contact même de la paroi abdominale antérieure une poche adhérente fusionnée même avec cette paroi qu’elle peut

envahir, puis ulcérer; tantôt enfin la fosse iliaque est occupée par une tumeur de volume variable. Dans ce cas et dans le cas précédent on voit fréquemment, des prolongements se porter vers la région lombaire ou vers le petit bassin (obs. de Fabre). Dans l’observation VII

de la thèse du même auteur, on trouve consigné le cas d’un prolongement fessier émigré par la grande échancrure sciatique.

En tous cas, les parois de ces poches sont épaisses et dures. Files sont constituées par des néo-membranes organisées, scléreuses et résistantes. Souvent elles ont un aspect lardace. Si la collection est sous-péritonéale, la paroi antérieure de la poche est formée par le péri toine iliaque épaissi : la paroi postérieure par des masses également tomenteuses dépendant de la couche sous-péritonéale en arrière de laquelle est l’aponévrose psoas-iliaque séparée de son muscle par une nouvelle couche cellulo-graisseuse. Le cæcum et F appendice sont parfois englobés dans les fausses membranes ; d autres iois ds sont inclus dans la paroi antérieure de la poche ; ou bien encore, c’est sous le péritoine qu’on les trouve comme dans le cas de Vautrin.

La découverte de l’appendice est souvent laborieuse

et nous verrons cependant, au traitement, l’importance de celte découverte.

Il apparaît plus ou moins altéré suivant le cas : gros, dur, scléreux ou au contraire petit et étouffé par les membranes fibreuses, il peut être encore perforé.

Cette poche renferme une quantité plus ou moins grande d un liquide variant depuis le pus phlegmoneux jusqu’au pus grumeleux mêlé aux matières stercorales que laisse passer dans la poche b ulcération appendiculaire. Ce pus a une odeur infecte qu’explique assez le voisinage de l’intestin sans que soit nécessaire la perforation. Le pus n’est pas très abondant en général et il est de règle de le trouver collecté au centre d’une épaisse coque fibro-scléreuse.

L’évolution anatomo-pathologique de ces collections nous les montre se développant progressivement, susceptibles même devenir sefairejour spontanément à l’extérieur, mais les complications locales en sont rares.

L inoculation du pus faite au cobaye reste végétative et affirme ainsi la nature non tuberculeuse d’une affection que son évolution clinique différencie d’ailleurs de la localisation cœcale et appendiculaire du bacille de Koch.

11 11e saurai! être non plus question ici de l'actinomycose que caractérisent ses grains jaunes.

Lette vue d’ensemble sur l’anatomie pathologique et 1 appendicite a forme néoplasique nous a permis de constater 1 intérêt dans cette forme de l’abcès à type rétro-cœcal. 11 y a, dans cette constatation une donnée

clinique de cette affection qui, rappelant ce qui se passe pour l’appendicite aiguë à siège postérieur, se traduit d’abord par des symptômes généraux et fonctionnels puis par des signes physiques.

pathogénik

Convaincu de l’existence d’une relation entre la forme néoplasique de l’appendicite et le type topographique de l’appendice, nous croyons cependant la pathogénie de cette affection suffisamment délicate pour ne pouvoir qu'être ébauchée.

Malgré les conditions étiologiques spéciales dans lesquelles se présentent ces malades âgées de 40 à 70 ans, aux environs souvent de la ménopause, on ne peut rien imputer, semble-t-il, aux organes génitaux auxquels fait de prime abord songer l’exclusion presque complète du sexe masculin de cette affection.

Chez aucune des malades observées, on n’a, en effet trouvé d’antécédents génitaux qui puissent faire invoquer la propagation d’une inflammation annexielle ou utérine par les lymphatiques qu à décrits Glado.

Au contraire nous avons vu qu’en cherchant attentivement dans les antécédents on trouve souvent une affection intestinale quelquefois à peine accusée paï la malade ; dans certains cas, on obtient même l’affirmation d’une crise douloureuse du côté de l'appendice, remontant à plusieurs années parfois, eUdont l'interrogatoire a besoin d’évoquer le souvenir. Ce sera là un précieux élément de diagnostic. Ainsi nous semble sut-

fisamment nette l’origine appendiculaire de cette forme dans laquelle on peut voir la perforation de l’appendice apporter à l’affection sa signature étiologique.

La fréquence du type rétro-cœcal a elle aussi son intérêt. En effet si l’on n’admet plus la description que donnaient les anatomistes classiques de la disposition du péritoine autour du cæcum et de l’appendice, si l’on sait bien aujourd’hui que le cæcum est enveloppé par le péritoine comme le cœur l’est par le feuillet viscéral du péricarde séreux, du moins faut-il savoir aussi que le type autrefois décrit comme la règle, subsiste encore au moins comme exception. Dans ce cas la propagation au tissu sus-péritonéal s’explique d’elle-même ; ainsi est réalisé le type qu’a rencontré M. Vautrin; ainsi s’expliquent les lusées d’une part vers la région lombaire, d’autre part vers l’arcade de Fallope du pus qui sépare l’aponévrose du péritoine; indépendamment de ces cas où une coalescence trop complète des feuillets péritonéaux de l’embryon a fait du cæcum un organe pariétal, la fréquence des abcès postérieurs peut encore se concevoir par propagation lymphatique. Nous n’entrerons pas ici dans des considérations anatomiques qui ont cependant en la matière un grand intérêt, et nous constaterons seulement avec M. Vautrin (loco citato) que même dans le cas de situation normale de l’appendice il peut se faire une propagation par les lymphatiques du méso-appendice et une suppuration condensée autour du ganglion rétro-cœcal. « On a même signalé, ajoute le même auteur, des phlegmons rétrocœcaux d’origine lymphatique sans péri-appendicite intra-péritonéale : la

muqueuse du diverticule cœcal est seule atteinte ».

Il est enfin une disposition anatomique qui peut expliquer le développement de ces abcès plus pariétaux que péritonéaux ; l’appendice en effet, de même que le fond du cæcum, peuvent reposer dans une dépression décrile sous le nom de fossette sous-cœcale ou iliaque el que Busiadecki a décrite sous le nom de fosse iliaeosultacialis. hile occupe la partie moyenne de la fosse iliaque et à son niveau on voit le péritoine s’enfoncer en cul-de-sac à travers l’aponévrose iliaque interrompue, dans le lissu cellulaire aponévrotique. C’est dans cette dépression que l’on trouve parfois l’appendice.

hn définitive, 1 appendicite dite à forme néoplasique nous apparaît comme une manifestation d’origine appendiculaiie, dont la propagation fréquente aux plans rétrocœcaux peut s’expliquer soit par la réalisation d’un type anatomique qui doit être considéré comme rare, soit par la transmission de l’inflammation à ces mêmes plans par voie lymphatique.

Mélikian

SYMPTOMATOLOGIE

Quelles que soient lapathogénie et la cause immédiate de l’affection qui nous occupe, elle est caractérisée par un ensemble de symptômes et une évolution clinique spéciaux qui lui ont fait donner son nom par Legueu et Beaussenat. En effet cette forme d’appendicite se manifeste d’abord par des symptômes fonctionnels et des symptômes généraux tels que devant un malade les présentant, la pensée première du clinicien se porte vers le diagnostic de néoplasme.

Dans la majorité des observations que nous rapportons ici et que nous avons étudiées longuement l’affection débute par des troubles gastro-intestinaux.

La malade, puisqu’il s’agit presque toujours d’une femme, perd peu à peu l’appétit, pour arriver progressivement à une anorexie complète. Quelquefois cette anorexie est élective, comme dans l’observation II de la thèse de Fabre, où elle portait particulièrement sur la viande. En même temps que cette perte de l’appétit s’observent des éructations pénibles, des nausées allant presque toujours jusqu’au vomissement. Ces vomissements alimentaires ou bilieux surviennent en général par crises plus ou moins rapprochées ; mais à une

période avancée de révolution, ils peuvent être si fréquents que la malade présente une intolérance stomacale presque absolue.

Nausées et vomissements s’accompagnent, dans presque tous les cas rapportés, d’un léger ballonnement du \enlre et de coliques qui peuvent être extrêmement violentes et sont parfois suivies de diarrhée abondante bien que dans la règle, la constipation soit observée.

En dehors de ces douleurs abdominales à forme de coliques, apparaissent dès le début de l’affection, des douleurs spéciales, localisées du côté droit de l’abdomen et en rapport avec la phlegmasie qui siège à ce niveau.

Tantôt ce sont des douleurs vagues siégeant dans tout le côté droit du ventre, tantôt elles sent beaucoup plus vives, à tel point que l’examen de la malade en est rendu difficile.

En effet il ne s’agit pas seulement de douleur spontanée, mais surtout de douleur provoquée, soit par pression sur la région de l’hypocondre droit, soit par la station debout, soit enfin par les mouvements du membre inférieur droit. Souvent, ce membre est lui-même le siège de douleurs irradiées, d’intensité plus ou moins considérable et que le malade cherche à éviter par la flexion de la jambe sur la cuisse, celle de la cuisse sur le bassin, et enfin par le décubitus droit.

Ces douleurs qui fatiguent la malade et surtout lers troubles gastro-intestinaux qui l’épuisent, amènent rapidement une atteinte grave à la nutrition générale. Les forces diminuent peu à peu, le moindre effort pour

marcher fatigue, et progressivement on observe une asthénie complète, condamnant au lit la malade, qui n’est plus qu’une débilitée — La perte des forces est d’ailleurs en rapport avec un amaigrissement rapidement croissant et devenant si marqué, que bientôt la malade tombe dans la cachexie, avec teinte jaune plus ou moins prononcée des téguments, lèvres décolorées, conjonctives subictériques comme dans l’observation VI.

Vous en aurons fini avec le tableau clinique de cette période de l’affection, lorsque nous aurons étudié un symptôme de la plus haute importance, capital au point de vue du diagnostic et partant au point de vue de 1 intervention hâtive et du pronostic: nous voulons parler de la fièvre. Celle-ci se manifeste en effet dès le début de la maladie, tantôt par une simple sensation de froid, quelques frissons, tantôt au contraire par des accès francs, la température pouvant s’élever jusqu’à

d-b et 39° 5. Ces élévations de température qui sont ab¬

solument constantes, se produisent de préférence le soir, amenant des sueurs profuses et pour la nuit de l’insomnie ou un sommeil agité qui achèvent d’épuiser la malade.

L’étude de ces mouvements fébriles est extrêmement importante, nous le répétons, puisque c’est grâce à eux le plus souvent que pourra être écartée l’idée de néoplasme, ainsi que nous le verrons à propos du diagnostic.

Symptômes physiques . — C’est au cours de l’évolu¬

tion de ces symptômes fonctionnels et généraux et longtemps après leur apparition (2 mois, 6 mois, 2 ans)

alors que dejè la malade est, cachêctisée, que h', méde- (*m, pratiquant un nouvel examen de l’abdomen, arrive à découvrir une tumeur.

Par la seule inspection, on observe quelquefois dans le flanc droit une tuméfaction d’un volume variable, qui soub \ e la paioi abdominale d une façon plus ou moins appréciable et au niveau de laquelle la peau paraît œdématiée ou même présente l’aspect spécial, dit « peau d’orange ».

Plus souvent la vue seule ne peut donner des renseignements utiles et c est le palper simple ou combiné qui \ a permettre de reconnaître l’existence de la tumeur. Celle-ci occupe le flanc droit et elle s’étend plus ou moins loin, en dehors vers la région lombaire, en dedans vers 1 ombilic, en haut du côté des fausses-côtes ; en bas dans la losse iliaque. Quoiqu’il en soit, elle présente en général des contours arrondis et réguliers, ce qui permet de la limiter facilement ; sa consistance est dure ou plutôt rénitente et dans quelques cas, on a pu percevoir en un point très limité une sensation de mollesse ou même de la fluctuation nette. L’influence des mouvements respiratoires ne se fait pas sentir sui’ la situation de la tumeur, qui est en général immobile dans tous les sens, sauf peut-être dans le sens

antero-postérieur ; en tout cas elle ne perd pas contact avec la paroi abdominale.

La percussion révélé une matité complète au niveau de la tuméfaction, avec autour une zone de sonorité. Toutefois, une percussion trop superficielle sur la

tumeur pourrait induire en erreur, en donnant une certaine sonorité.

C’est en général quand la tumeur a fait son apparition et a été diagnostiquée, que l’on observe les troubles signalés chez plusieurs malades du côté de l’appareil urinaire. La malade de Vautrin avait de véritables crises de coliques néphrétiques avec gros rein, suivies de débâcles urinaires et dans deux autres cas les urines étaient troubles, purulentes. On peut considérer ces accidents de cystite et d’hydronéphrose comme de véritables complications par compression de l’uretère (ou par infection par contiguité).

C’est également à la période ultime de l’affection, alors que le malade est dans un état de cachexie avancée et près de sa fin, qu’apparaît l’œdème du membre inférieur droit, observé dans plusieurs cas, de même que le muguet.

Ainsi donc, la similitude du tableau clinique et des manifestations d’une tumeur maligne de la région, n’existe pas seulement pour la première période de la maladie, mais encore pour les signes physiques, c’est dire combien le diagnostic sera difficile.

Diagnostic . — Il sera d’autant plus difficile à poser que jusqu’ici, dans les traités, on n’a jamais parlé de

cette forme spéciale de l’appendicite, affection que l’on est habitué à considérer comme exceptionnelle après quarante ans. Et cependant, le diagnostic pour être véritablement utile, doit être précoce ; nous allons essayer de montrer qu’il est possible.

Première période. — Nous avons vu que l’affection

qui pouvait le plus facilement induire en erreur pendant la première période de l’évolution de la maladie, étail le néoplasme. En effet, à priori , l’idée de néoplasme s'impose de par : l'Age du malade, les 1 roubles généraux et fonctionnels, la cachexie précoce. Pourtant il existe dès le début un élément de diagnostic important et sur lequel nous avons insisté dans notre description clinique, c’est la fièvre.

En elTel, s’il est vrai qu’elle a été signalée aucoursde l'évolution des néoplasmes, attribuée soif à une intoxication, soit plutôt à une infection secondaire, elle ne fait pas du moins partie de leur tableau symptomatique; elle ne survient guère dans ces cas, qu’à la période ultime de l’affection el il est rare qu’elle atteigne une intensité considérable. C’est pourquoi, dans l’appendicite néoplasique, la fièvre, en raisonne sa constance au début et pendant le cours de l’évolution, présente-t-elle un intérêt capital. Sa valeur diagnostique est encore accrue, si onia considère dans ses rapports avec des phénomènes antérieurs ou concomitants, comme une crise appendiculaire ou la notion d'une entéro-colitc quelconque dans les antécédents du malade.

Nous dirons donc que le diagnostic d’appendicite à forme néoplasique, quoique présentant de grandes difficultés, est cependant possible dès la première période, à condition toutefois que l’on ait bien présente à l’esprit la notion d’existence de cette forme d’appendicite".

Deuxième période. — Mais les phénomènes locaux vont apparaître ; le diagnostic va se présenter dans des conditions toutes différentes maintenant qu’un examen

a révélé 1 existence clans la fosse iliaque droite d’une tumeur.

En dehors de la fièvre, dont nous avons vu toute la valeur, chaque variété de tumeur siégeant dans cette région lombo-iliaque droite et dont l’apparition a été précédée des symptômes généraux que nous avons décrits, plusieurs cas seront à considérer.

1° Ou bien la tumeur est nettement limitée à la région iliaque et alors on pourra penser surtout aux néoplasmes du cæcum et aux tumeurs du bassin, l’ostéo-sarcome en particulier.

Le cancer du cæcum présente bien un début analogue à celui de l’appendicite néoplasique : symptômes généraux vagues, alternatives de diarrhée et de constipation, amaigrissement, cachexie progressive, mais : outre sa rareté, il est indolent ou presque, il s’accompagne très fréquemment d hémorrhagies intestinales, d accidents d’obstruction suivis de débâcles, de selles sanieuses et purulentes dans lesquelles on peut quelque ois observer des particules cancéreuses. D’ailleurs la tumeur qu’il forme est habituellement bosselée, irrégulière et mobile, du moins au début.

Dans 1 ostéo-sarcome du bassin, disent Legueu et Beaussenat : « La douleur vive, subite du début pour— îail en imposer, mais la tumeur devient très volumineuse, bosselée, adhérente, inégale, souvent pulsatile; elle gagne habituellement la cuisse et est très souvent le siégé d une crépitation parcheminée caractéristique.

La lubei c alose du cæcum ou l appendicite tuberculeuse ,

humant une ^ ■ i dalde I umeur de la région co'cale siéront presque fatalement une cause d’erreur. Pourtant, outre que dans ees cas, les troubles de nutrition générale sont moins rapides peut-être et moins accentués, il est rare que la tuberculose se localise exclusivement à l’appendiee ou au cæcum; c’est pourquoi l’examen minutieux dos autres organes, 1 étude des antécédents personnels et héréditaires du malade, pourront être d’un grand secours.

L appendicite actinomycosique que nous avons étudiée dans les mémoires de Gangolphe et Ilinglais et aussi dans la thèse inaugurale de Isemer, à Munich, se révèle par des manifestations cliniques si peu différentes de celles de l’appendicite néoplasique, que le diagnostic parait impossible. C’est dans ces cas que 1 incision exploratrice préconisée par Legueu et Beaussenat, pourra trouver son indication.

Ou bien la tumeur présente une situai ion haute et alors on pourra penser à une affection d \ foie.

Le cancer du foie et le kyste hydatique sont mobiles plus ou moins, ils subissent l'influence des mouvements respiratoires et enfin ils se manifestent par d’autres symptômes tout a tait particuliers sur lesquels nous n avons pus a insister. Il en est de même pour certains cas de përicholécystite.

Les tumeurs du rein pourraient en imposer davanta-' ge : nous avons vuen effet dans notre chapitre d’anatomie pathologique que l’appendicite néoplasique à type postérieur fréquent, envoyait quelquefois un prolongement

lombaire, remontant vers le rein. Mais les tumeurs du

rein subissent elles aussi rinfluence des mouvements

respiratoires; en outre les renseignements donnés par le ballottement rénal de Guyon, les troubles urinaires spéciaux, les hématuries en particulier, viendront éclairer le diagnostic.

Nous ne ferons point ici le diagnostic différentiel de certains phlegmons iliaques à forme torpide, puisque nous avons reconnu de par l’anatomie pathologique, qu’ils pouvaient avoir eux-mêmes une origine appendiculaire.

3° Ou bien la tumeur s'étend vers l'ombilic et peut en imposer pour une tumeur du mésentère, mais celles-ci sont mobiles dans tous les sens, sont limitées à la région ombilicale et ont une évolution moins rapidement cachectisante.

En ce qui concerne la dégénérescence des ganglions mésentériques et rétro-péritonéaux dans le carcinome du tube digestif, Kraft a montré que ces ganglions sont multiples, se développent lentement et sont recouverts par des anses intestinales.

4* Ou bien enfin , la tumeur descend vers le pelvis et attire l’attention du côté des organes de cette région. Il suffit de lire les observations que nous rapportons pour voir que dans tous les cas, le toucher vaginal était négatif et permettait par conséquent d’éliminer d’emblée, le diagnostic d’affection utérine ou annexielle.

En résumé et au risque de nous exposer à des redites,

nous conclurons ce chapitre de diagnostic en disant que le diagnostic d’appendicite dite néoplasique, quoique frès difficile, peut cependant être porté, surtout à la deuxième période de l'affection, si l’on a soin d’étudier minutieusement les symptômes observés. On pourra s’aider d’ailleurs, comme le conseillent Legueu et Beaussenat, d’un examem sous chloroforme ou même d’une incision exploratrice, qui ne sera que le premier temps d’une intervention curatrice.