OBSERVATION V

Mme B... a 59 ans. Son père était goutteux et hémorrhoïdaire. Il est mort à 62 ans d’un ramollissement cérébral. Sa mère, rhumatisante et dyspeptique, a succombé quelques années après la ménopause à une péritonite qui serait venue compliquer une tumeur abdominale qualifiée « épanchement de sang ». La maladie avait duré en tout quatre mois. Réglée à 9 ans et demi, a cessé de l’être à 40 ans. Mariée à 20 ans, n a jamais eu ni grossesse ni fausse couche. Elle a tait, à 18 ans, une fièvre typhoïde d’une gravité tout à fait exceptionnelle. Cette dothiénentérie s’est, en etlet, compliquée dans le cours de son évolution, d’hémorrhagies intestinales très abondantes et très fréquentes et d’une myocardite aiguë, devenue chronique par la suite, et dont la malade n’a jamais guéri. Au déclin de l’affection, survint un pseudo-rhumatisme infectieux, surtout localisé cà la région de la nuque et au poignet gauche, qui s’est enkylosé par la suite. Cette fièvre typhoïde a laissé, en outre, à notre malade, une paralysie, ou, tout au moins, une parésie intestinale telle que, depuis cette époque, elle n’a pas cessé un seul jour l’usage de lavements ou de purgatifs.

Depuis dix ans cette constipation a encore augmenté. Elle s’accentuait surtout à chaque écart de régime, s’accompagnant alors de coliques sans localisation précise, plutôt sous-ombilicales, de ballonnement du ventre, d’éructations très pénibles et de nausées, mais sans vomissement ; généralement, il s’y ajoutait un léger mouvement fébrile. Un ou deux purgatifs ame-

naient la disparition de tous ces accidents en deux ou trois jours et les deux ou trois premières selles se montraient glaireuses et quelquefois teintées de sang.

Au mois de mai 1897, à une date que la malade ne peut guère préciser, elle fut reprise, sans raison très appréciable et sans écart de régime, des mêmes accidents et n’y attacha pas une grande attention. La douleur lui parut pourtant un peu plus intense à droite, au début tout au moins. Au bout de deux jours, d’ailleurs, elle avait disparu en tant que douleur spontanée, et, seule, une pression énergique dans le liane droit pouvait la réveiller.

Cette fois, la constipation dura six jours. Quant à la fièvre, qui d’ordinaire disparaissait en quarante-huit heures, elle ne déda pas à la quinine, et, tous les soirs, à la même heure, la malade avait une élévation de température (frissonnement, peau chaude, soif, céphalée). L’appétit non seulement ne revenait pas? mais diminuait de jour en jour, en même temps que la faiblesse augmentait et qu’il se faisait un amaigrissement rapide.

Au bout de quinze jours, le médecin traitant constatait, dans la fosse iliaque droite, une tuméfaction allongée dans le sens vertical, mate, et un peu douloureuse à une palpation profonde et intense. Dans l’hypothèse d’une typhlite stercorale, lavements et purgatifs furent successivement administrés, tandis que, localement on appliquait sangsues, cataplasmes et vésicatoires.

Mais l’état local ne s’améliora pas. Non seulement la tumeur persista, mais son volume s’accrut. Au bout d’un mois, elle avait acquis le volume du poing et faisait saillie sous la paroi. Elle restait peu douloureuse. Quant à l’état général, il était devenu de plus en plus mauvais. L’inappétence avait fait

place à une anorexie absolue, l’amaigrissement était devenu extrême, la fièvre persistait sous forme d’accès vespéraux, les jambes étaient œdématiées.

lTn chirurgien appelé en consultation, porta le diagnostic ferme de cancer du cæcum. Aucune opération ne lui parut devoir être tentée étant donné l’état cachectique de la malade, la lésion de son cœur et le mauvais fonctionnement de ses reins,

et il porta le pronostic le plus grave.

Tout le monde dans l’entourage de la malade s’attendait a un dénouement fatal à très brève échéance, lorsque apparut une légère rougeur au niveau de l’ombilic. La peau s’ulcéra et il s’écoula par cet orifice, environ un verre de pus très fétide. Il en sortit ainsi, tous les jours, une assez grande quantité pendant cinq ou six jours et l’écoulement diminua ensuite progressivement. Dès le lendemain de cette ouverture spontanée, la fièvre était moindre.

Au bout de trois jours, il n’y en avait plus. En même temps l’appétit revenait et l’état général s’améliorait très rapidement.

Au bout d’un mois, la malade pouvait se lever, la fistule om¬

bilicale persistait, mais l’écoulement était assez minime pour que le pansement n’eût besoin d’être renouvelé que tous les deux jours. La tuméfaction iliaque s’était sensiblement affaissée mais n’avait pas totalement disparu. Au bout de deux mois, la suppuration se réduisait à quelques gouttes à peine. Quelquefois même le pansement pouvait rester trois ou quatre jours sans être souillé, et tout paraissait terminé, lorsque survenait un peu de gêne, un malaise et un léger mouvement fébrile. Le pus se faisait jour à nouveau, entraînant avec lui la disparition des accidents.

Tel était l’état de la malade, lorsque nous eûmes à l’exami-

ner. Rien d’alarmant clans son état général. Sans être grasse, Mme B... présente un certain embonpoint, mais son entourage ne peut assez nous dire combien elle avait maigri et quelle transformation complète s’est opérée depuis un mois. Le faciès est encore un peu pâle, mais la langue est bonne, l’œdème des jambes a disparu, l’appétit est très satisfaisant. La malade étant dans la position couchée, on constate que la moitié droite de l'abdomen est légèrement plus saillante que la gauche.

Au palper, on sent dans le haut de la fosse iliaque, à trois travers de doigt au-dessus de l’arcade de Fallope, et remontant jusqu à trois travers de doigt au-dessus de la crête iliaque, une tuméfaction grosse comme un œuf de dinde, peu douloureuse, sonore à une percussion superficielle, mate à une percussion profonde. Quand on appuie fortement sur cette tuméfaction, il semble qu elle soit réductible. Et, de fait, on voit apparaître un peu de pus au niveau d’un orifice fistuleux, placé un peu à droite et au-dessous de l’ombilic. Un stylet introduit par cet orifice fistuleux nous permet d’explorer la fistule. 11 pénètre tout entier dans le trajet, se dirigeant de haut en bas et de dedans en dehors pour venir aboutir au niveau de l’épine iliaque antéroinférieure. Le toucher vaginal et rectal est absolument négatif.

Nous pouvions nous demander si nous étions en présence d’une adénopathie secondaire, à un cancer du cæcum, h une suppuration péri-cœcale par ulcération cancéreuse du cæcum (le fait, pour rare, n’est pas cependant exceptionnel), ou à une suppuration péri-appendiculaire. C’est ce dernier diagnostic qui nous parut le mieux expliquer la reprise de l’appétit, de l’embonpoint et des forces, après l’évacuation spontanée du pus. Cette « véritable résurrection », pour employer l’expression de veux qui la soignaient, n’aurait jamais pu se produire, s'il s’était

agi d’un cancer cœcal. D’autre part, la connaissance des accidents intestinaux antérieurs, des poussées d’entéro-colite auxquelles notre malade était sujette depuis de longues années, militaient en faveur de l’appendicite.

Au reste, l’indication opératoire nous paraissait formelle.

11 fallait donner une large issue au pus. Une incision parallèle à l’arcade de Fallope nous conduisit dans une cavité de parois fongueuses. Cette poche fut lavée et drainée. Au bout de quinze jours, le drainage n’était plus nécessaire. Au bout d’un mois, la cicatrisation était complète. Quant à la fistule ombilicale, elle s'était fermée spontanément trois jours après la contre ouverture. La malade est aujourd’hui dans un état de sauté parfaite, et la fosse iliaque droite est presque aussi dépressible que la gauche.