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La érossesse joue-t-elle un réle dans la

pathogénie des accidents appendiculaires ?

Ce ne fut pas l’avis de ViNAY qui a cru devoir écrire : « aucune condition pathogénique de l’appendicite ne se trouve réalisée par la grossesse. Elle ne détermine pas de virulence plus marquée du colibacille, lui permettant d’infiltrer les parois de l'organe ; elle ne détermine pas de torsion de l’appendice, d’entérite du gros intestin. Elle ne prédispose pas à la réception de corps étranger; et, du reste, la maladie ne présente rien de spécial dans son évolution ».

BouE a même été plus loin en affirmant que la grossesse pouvait exercer une influence heureuse sur l’évolution de l’appendicite, grâce à la congestion active qu’elle détermine sur les organes pelviens, favorisant ainsi la régression des phénomènes inflammatoires.

Nos connaissances de pathologie générales montrent combien ces opinions étaient peu fondées. On ne discute plus l’accroissement de virulence du colibacille chez la femme enceinte. Il semble, d'autre part, que la congestion d’un organe, loin de conjurer des accidents inflammatoires, favoriserait plutôt leur réveil.

Si, à l’heure actuelle, le rôle de la gestation sur la réapparilion de crises appendiculaires anciennes es! reconnu par la majorité des auteurs, cer-

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tains, cependant, tout en admettant que la gravidité influence fâcheusement l’évolution d’une récidive, pensent que « la tendance aux récidives est dans la nature même de cette maladie » et qu’elle « peut se manifester pendant la parturition sans que celle-ci y prenne la moindre part » (SziLAGyi).

Certes, des observations publiées prouvent linconstance de ce rôle, mais elles sont peu nombkreuses. Ii est beaucoup plus fréquent, au contiaire, de voir des appendicites anciennes réveillées par une grossesse (Observation de TurFIER, N° XXI) ; et SEGUY, dont la thèse fait autorité, écrit avec juste raison que le rôle sur les récidives d’appendicites antérieures à la gestation est indiscutable.

Pour cet auteur, dans 50 % des cas il s'agirait de récidives.

TEDENAT a opéré 9 femmes qui « toutes avaient eu antérieurement des attaques très nettes ».

PENARD, sur 70 observations, voit 46 cas où il v avait des antécédents appendiculaires, soit 65,7 % ou les 2/3 des cas.

FELLNER, se basant sur une importante statistique, « avait conclu que, sans exception, toute femme ayant eu une crise très nette d’appendicite et devenant enceinte, faisait une crise à l’occasion de cette grossesse » (VIGNES).

La £ravidité favorise-t-elle l’éclosion d’une première crise d’appendicite ?

La plupart des auteurs prétendent qu’une première atteinte appendiculaire est exceptionnelle pendant la gestation. C’est là l’opinion de VIGxEs, selon lequel « il n’est pas probable que la gesta-

Ra

tion favorise l’apparition de l’appendicite aiguë car, si cela était, nous verrions beaucoup plus «a appendicites chez la femme enceinte que nous n’en voyons et, surtout, nous devrions observer irequemment des cas où la crise « gravidique » serait la première crise, ce qui, au contraire, est rare ».

Sans doute, une première crise d’appendicite est moins souvent rencontrée qu’une récidive, mais ce fait n'est pas une preuve que la grossesse n'influence pas une appendicite primaire.

Nous avons constaté, en consultant les archives de la Maternité d'Alger, que les cas d’appendicite primaire sont au moins aussi fréquents qu’en dehors de la puerpéralité.

Il semble, en effet, logique d'admettre que, si la grossesse, par les modifications biologiques (colibacillose) qu’elle engendre, sensibilise un appendice à une récidive, elle doit également, dans une certaine mesure, avoir une action sur un appendice prédisposé à cette affection.

Quoi qu'il en soit, le plus important est de savoir dequelle manière et dans quelle mesure la érossesse agit sur les inflammations appe»diculaires.

La plupart des nombreuses observations puhliées prouvent que la gestation exerce une influence des plus fâcheuses sur Pévolution anatomo-clinique d2 cette affection.

La symptomatologie est souvent modifiée et de-

vient de plus en plus traîtresse à mesure que la gravidité approche du terme. D’autre part, la tendance aux complications les plus graves, aussi bien pour la maladie que pour la grossesse, est de règle, si l’on n'intervient pas à temps.

La grossesse, état éminement physiologique, crée, en effet, des modifications générales et locales dont certaines doivent être retenues comme des causes jouant un rôle d’aggravation certain.

Parmi les causes générales, la constipation, considérée comme importante par les auteurs américains, paraît cependant secondaire, puisqu'elle s’observe très fréquemment sans pour cela déterminer à tout coup une appendicite.

Le facteur lithiase appendiculaire, manifestation de la lithiase en général, au même titre que la lithiase biliaire, avait été considérée comme jouant un grand rôle par DieuraAroy. S'il est juste que dans queiques cas de gros calculs, obstruant totalement la lumière du canal appendiculaire, favorisent la prolifération des germes anaérobies cr vases clos, il n’en est pas moins vrai que cette cause n’est pas des plus constantes.

L'hypothèse d’un rôle joué par l’exaltation de virulence des germes intestinaux et surtout du colibacilie semble être plus défendable. Le Professeur Bar pensait que l’appendicite serait comme la pyclonéphrite ou la cholécystite une complication de la colibacillose de la femme enceinte. Cette hypothèse paraît vérifiée par les cas relativement fréquents d’appendicites associées à des

SRE

pyélonéphrites pendant la grossesse. (Obs. N° XXX VIII).

Certains auteurs et en particulier SCHAUTA, ont invoqué les troubles circulatoires et congestifs des organes pelviens dont l’action serait analogue à celle des périodes menstruelles dans le réveil d’appendicites latentes. Il est possible que cette congestion agisse sur l’apparition d’une crise.

En définitive, de ces causes générales, nous retiendrons surtout la colibacillose qui, très vraisemblablement, intervient dans le réveil de lésions anciennes, et qui serait peut-être le facteur prépondérant du développement d’une appendicite primaire.

Il n’en est plus de même des causes locales dont Paction se fait d'autant plus sentir que la grossesse est plus avancée.

En effet, l’accroissement constant du volume de l'utérus gravide ne s'effectue pas sans engendrer des troubles mécaniques dont influence néfaste peut aussi bien provoquer une appendicite qu'aggraver son allure clinique.

Ces troubles résultent du jeu de différents facteurs qui tous, agissant selon les cas individuellement ou en association, ont un rôle certain.

Le premier facteur invoqué fut le déplacement de l'appareil cæcal sous la poussée utérine. PE- NARD en à fait une intéressante étude et l’a considéré comme la principale cause du développement de lPappendicite gravidique, se basant sur les travaux de FUTH qui, à l’autopsie de 7 femmes

mortes aux divers âges de la grossesse, a constaté que l'utérus déplace le cæcum dans trois directions :

De bas en haut,

De dehors en dedans,

D'’arrière en avant, ce déplacement ne devenant sensible qu’à partir du quatrième mois.

Pour une grossesse de 7 mois, le cæcum est audessus de l’épine iliaque antéro-supérieure.

Chez une femme enceinte de 8 mois, le cæcum est au-dessus du fond utérin.

Quand la grossesse est près du terme, le cæcum est à 4 travers de doigt au-dessous du bord inférieur du foie.

Ces déplacements seraient dûs, d’après Fur, à une traction exercée par le ligament large et le ligament suspenseur de l’ovaire. HLAWACEK a fait intervenir le ligament appendiculo-ovarien de CLADO qui agirait d’une manière identique.

Cependant cette élévation du cæcum et de l’appendice serait loin d’être aussi fréquente que Furx l’a affirmé.

HOorFMANN, pratiquant des examens radiologjiques sur 39 femmes, trouve que cette ascension est le plus souvent très limitée :

Dans 2 % des cas l’appendice est au-dessus de la crête iliaque ;

Dans 10 % des cas l’appendice est au niveau de la crête iliaque ;

Dans 88 % des cas l’appendice est au-dessous de la crête iliaque,

Ces conclusions, aussi bien celles de Furx que celles de HOFFMAN, ne résultant que d’un nombre relativement restreint de cas, ne permettent pas de trancher définitivement cette question, d’autant plus que les auteurs modernes sont également loin d’avoir des avis concordants. En effet, tandis que, pour LEMELAND, « on peut conclure que chez la femme à terme l’appendice est en situation sensiblement normale, légèrement surélevé », d’après VIGNES, « assez souvent, la région cæcoappendiculaire s’élève dans l’abdomen au fur et à mesure que l’utérus gravide se développe ».

Ce point demeuré obscur nous a paru d’une réelie importance pathogénique, et nous avons essayé d'établir, par la lecture des nombreuses observations publiées, dans quelle proportion ces déplacements sont rencontrés. Nous n’avons pu aboutir à aucune conclusion, la majorité des auteurs n’indiquant pas la situation du cæcum et de l’appendice. Il serait donc à souhaiter, dans l'intérêt de cette étude, que, d’une part, des examens radiologiques en série soient pratiqués au cours de la 2ème moitié de la gestation et que, d'autre part, les chirurgiens mentionnent régulièrement rans leurs protocoles opératoires la topographie de cette région.

Quoi qu’il en soit, il est fort probable que dans bien des cas, la masse utérine tende à refouler le cæcum vers le haut.

Cette action peut se traduire par deux sortes de conséquences selon que l’appendice est libre ou fixé.

Quand lappareil cæco-appendiculaire est libre, il peut effectuer des déplacements notables com-

nl. —

me le prouvent quelques observations intéressantes où l’appendice était très haut situé dans l’abdomen (Observations N° V, VE, XXII à XXV). I va de soi que cette élévation expose aux plus redoutables dangers de diffusion de l’infection à toute la séreuse péritonéale, car l’appendice se trouvant en pleine cavité ne peut plus limiter ses lésions.

Au contraire, s’il existe de fortes adhérences, reliquats d’inflammation ancienne, lappendice ainsi fixé est exposé à des phénomènes de compression, écrasement, élongation, torsion, coudure et ceci d'autant plus qu'il est en connexion plus étroite avec les annexes droites ou avec l’utérus même par des brides cicatricielles. Dans ces cas les complications possibles sont la rupture des adhérences protectrices et la perforation de lappendice par écrasement ou élongation. |

L'action de ces facteurs mécaniques redouble d'intensité au moment du travail d'avortement ou d'accouchement, Les contractions énergiques de lutérus traumatisent le foyer inflammatoire et peuvent provoquer une péritonite généralisée en détruisant la zone fibrineuse qui localise l’infection.

Il en est de même pour l’'appendicile qui survient immédiatement après le travail. La diminuüon brutale du volume de la matrice favorise ia diffusion péritonéale par le même processus et rend cette forme clinique particulièrement grave.

Ces faits trouvent leur confirmation clinique dans le tableau suivant dû à PENARD :