INFLUENCE DE L’'APPENDICITE SUR LA GROSSESSE

Si, comme nous venons de le voir, l’état puerpéral aggrave presque toujours l'allure de l’appendicite, de même, l’appendicite ne reste pas inactive vis-à-vis de la grossesse qu’elle compro met souvent ainsi que le produit de conception.

L’interruption de la gestation semble, en effet, devoir être une conséquence assez fréquente de l'apparition de l’appendicite chez la femme enceinte, surtout quand cette affection reste méconnue.

La preuve en est dans les statistiques des anciens auteurs qui ont relevé un nombre important d’avortements et d’accouchements prématurés :

56,25 % d’après BoOuE, et

62 % selon STAEHLER.

Cette forte proportion n’est pas pour noës étonner, car, à cette époque, beaucoup de cas n’avaient été traités que tardivement.

Depuis que l’appendicite est mie41x connue, depuis. surtout, qu’on y pense plus souvent et qu’on intervient dans les premières heures qui succèdents à la crise ou d’une façon prophylactique, la

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proportion des interruptions est beaucoup plus faible.

PENaRD n’observe déjà plus que 59 interruptior: sur 140 cas, soit 42,1 %.

Plus récemment, HEINECK ne signale que 49 avortements où accouchements prématurés sur 173 cas, soit 28 %.

Ces derniers chiffres prouvent d’une manière éclatante que le traitement chirurgical, si salutaire quant à l’évolution de lappendicite, ne peut qu’avoir une influence des plus heureuses sur l’évolution ultérieure de la grossesse, contrairement à ce qu'avaient cru quelques auteurs.

Ces interruptions peuvent se produire à tous les âges de la gestation, mais avec une prédilection pour les grossesses avancées. Cependant, leur fréquence parait dépendre avant tout de la gravité de la maladie, C’est ainsi que la péritonite généralisée entraine presque inévitablement le travail d'expulsion.

Deux sortes de causes interviennent dans le mecanisme de lavortement ou de l’accouchement prématuré

Les unes purement mécaniques, Les autres d'ordre infectieux.

Les causes mécaniques jouent un rôle qui n’est certainement pas négligeable. Elles seules expliquent les avortements des premiers mois chez des femmes qui ont présenté antérieurement une ou Diusieurs crises d’appendicite.

Les inflammations appendiculaires ont en effet créé des adhérences utérines et annexielles

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parfois très solides, qui gènent le développement normal de l'utérus.

. D’autres part, ces adhérences agiraient indirectement en irritant, par leurs tractions, les nerfs utéro-sacrés et en déterminant des phénomènes de contraction réflexe.

CONDAMIN a invoqué ce mécanisme pour expliquer le rôle abortif que certaines douglassites exercent chez des femmes non syphilitiques, qui ont dans leurs antécédents obstétricaux une ou plusieurs grossesses normales. Or, bien des douglassites ne sont-elles pas des séquelles d’appenœutes basses et en particulier d’appendicite pelvienne ?

Cependant, le rôle le plus important paraît être joué par les causes infectieuses. L’interruption se fait ici par deux processus bien distincts : l’un utérin, l’autre ovulaire.

Le voisinage du foyer infectieux détermine du côté du muscle utérin des phénomènes identiques à ceux décrits par DIEULAFOY pour les muscles de la paroi abdominale. L’utérus se contracte donc et devient le siège d’une tension réflexe, étudiée dans le chapitre de la symptomatologie. Il est évident que cette tension sera d’autant plus accusée que inflammation sera plus aiguë, et l’apparition d’une contracture permanente aboutira fatalement, à plus ou moins brève échéance, à un travaii d’avortement ou d’accouchement prémaluré.

D’autre part, l'infection ovulaire ‘est toujours

possible, qu’elle se fasse par voie sanguine où encore par propagalion de voisinage, et la mort

rot

éventuelle du fœtus par infection ou intoxication ainsi que les lésions déciduales sont des facteurs d’avortement.

L’infection de l’œuf par voie sanguine et transplacentaire est ie résultat d’une septicémie d’origine appendiculaire. Le Professeur PINARD rapporte à ce sujet une observation où il existait du colibacille dans le sang du cordon d’un fœtus dont la mère était morte &e péritonite appendiculaire.

Quand les lésions sont circonscrites, quand iüil s’agit d’une péritonite appendiculaire enkystée, la propagation peut se faire par contiguité. Ces faits s'expliquent par le voisinage de la trompe et de t'appendice, par le « füxt de l’appendice et des annexes », selon lexpression de SEGOND ; et d’ailleurs, cette propagation est facilitée pendant la grossesse qui rapproche si étroitement la trompe et l’appendice. Ces processus sont confirmés par de nombreuses observations où l'intervention a montré une trempe droite intimement liée à l’appendice ou baignant dans le pus de l’abcès appendiculaire (Observation N° I, XXIII, XXIV).

« L’infection parvient à l’endomètre par la voie lymphatique ; peut-être aussi, mais très rarement, il y a infection par contiguité en suivant la muqueuse utérine ». (BARBARO).

Pour DIEULArFE, « ces liaisons s’établissent non seulement par des rapports de voisinage, mais bien par une véritable contiguité qui établit des connexions directes soit par le tissu sous-péritonéal, soit par les vaisseaux sanguins ou lymphatiques. Deux dispositions anatomiques sont surtout à envisager :

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Existence d’un véritable ligament appendiculoovarien tel qu’il a été décrit par CrLADo ;

Prolongation du méso-appendice, en cas de position descendante ou pelvienne, vers le feuillet postérieur du jigament large où il aboutit au ligament ovarien ».

Quel que soit le mode d’extension de l’inflammation, quand l’examen anatomo-pathologique a été réalisé, on a trouvé des lésions manifestes de la caduque. BARBARO rapporte que dans une observation de VIGxEs, l’examen histologique du placenta et des membranes avait montré des si- Snes nets d’endométrite déciduales

« Une forte congestion des villosités, contrastant avec l’étroitesse des gros troncs, peut-être due à une endovascularite débutant dans ces troncs: ;

Une thrombose périvilleuse ;

Des traces nettes d’infection périvasculaire de la caduque ».

L’appendicitefavorise-t-elle, dans une certaine mesure, la localisation extra-utérine

de l'œuf fécondé ?

Cette éventualité paraît à priori possible, les brides cicatricielles qui déforment la trompe troublant à coup cûr sa physiclogie. D'autre part, cette hypothèse serait cliniquement en accord avec des cas de grossesses tubaires apparus quelque temps après une crise d’appendicite (WouL- GEMU1IH) et pour lesquels l'intervention a révélé

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des adhérences coudant la trompe et la reliant à l’appendice.

Il est cependant difficile de prouver que ces adhérences constatées opératoirement sont contemporaines d’une crise antérieure et qu’elles sont par conséquent la cause de la nidation de l’œuf dans la cavité tubaire. Comment, aussi, expuquer de cette manière la coexistence d’une grossesse tubaire gauche, comme dans une observation que nous rapportons (Observation N° XXX VII).

« Si l’appendicite devait jouer un rôle important dans la genèse de la grossesse tubaire, 1l serait rationnel de penser que cette cause venant s'ajouter à d’autres, la grossesse ectopique droite devrait être plus fréquente que la gauche ».

Or, « sur un total de 585 observations collectionnées par Pozzi, la grossesse s’est développée 290 fois à droite et 295 fois à gauche ». (SEJOUR- NET).

Par contre, nous pensons qu’il est très vraisemblable qu’une crise d’appendicite hâte une rupture de grossesse tubaire en rendant la trompe plus fragile, et détermine, par la suite, la suppuration de l’hématocèle qui peut en résulter. La coïncidence plusieurs fois signalée et si troublante des deux affections trouverait peut-être là sa véritable explication.

Il va de soi que l'avenir du produit de conceplion reste dans bien des cas réservé, surtout quand la maladie évolue insidieusement.

La mortalité infantile peut alors devenir considérable et dépasser 50 % (85 p. 100 d’après ABRA-