PAR RE DEP

certains cas difficile de reconnaître à leur origine une atteinte appendiculaire.

C’est ainsi que les phénomènes douloureux qui constituent un symptôme si précieux, sont variables aussi bien dans leur intensité que dans leur siège, et, si l’auteur américain CookE, soulignant la valeur de ce signe, a pu écrire avec raison en 1909 : « on doit toujours suspecter l’appendicite chaque fois qu’une femme enceinte se plaint de douleurs dans la fosse iliaque droite », il n’en est pas moins vrai que fréquemment, au cours d’appendicites très graves, « la douleur peut être «iffuse, à peine localisée à droite et parfois ne pas exister à ce niveau ». (CROSTE, 1806)

La localisation douloureuse au point classique de Mac BURNEY est donc loin d’être la règle, surtout quand il s’agit de grossesses avancées.

On observe le plus souvent des douleurs abdominales vagues qui se localisent tardivement dans la fosse iliaque droite.

Il airive aussi que la douleur intéresse le flanc ou l’hypocondre droits, ou siège très haut, dans la région cmbilicale voire même dans les régions épigastrique et sous-hépatique avec irradiations à l’épauic droite, comme pour une cholécystite. Cette élévation du point douloureux correspond généralement à une ascension de lappendice et du cæcum scus la poussée utérine. (Observations N° XXII à XXIV}.

Aussi bien, au cours de l’examen, si la fosse iliaque droite se montre indolore, le maximum devra néanmoins être recherché « là où il doit être, c’est-à-dire plus haut et plus en arrière que

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normalement, là où le globe utérin, en se développant, a refoulé le cæcum et Pappendice ». (Vi GNES).

Dans certains cas, la douleur initiale périombilicale ou épigastrique gagne brusquement la fosse iliaque droite, puis s'étend à tout l'abdomen. Ce type paraît intéressant à retenir, car, pour plusieurs auteurs (SEGUY er particulier), il serait lindice d’une évolution vers la péritonite localisée ou généralisée.

Pour situer ce maximum douloureux, il est avantageux de placer la malade dans le décubitus latéral gauche, comme le conseillent PBrixprau, DEMELIN et DEVRAIGNE, PORAK et SCHWARTZ.

Il est possible d'obtenir ainsi un réveil spontané de la douleur par compression et refoulement des gaz du côlon descendant vers le cæcum.

En outre, cette position, en libérant le côté droit de labdomen, permet un accès clinique plus facile sur la région iléo-cæcale.

Des caractères dont la valeur nous paraît secondaire ont été décrits comme bien spéciaux à cette douleur appendiculaire.

Cest tout d’abord son réveil ou son exacerbalion par les mouvement fœtaux. En réalité, ce signe est rarement observé, et nous ne l’avons guère vu rapporter que dans une observation de JERLOV reproduite dans la thèse de SEGUY.

Un deuxième caractère est l'accroissement des phénomènes douloureux par l'élévation active du membre inférieur droit au-dessus du ‘plan du lit. Ce symptôme communément désigné sous le nom de signe de JAWORSKY, est certainement d’une

réelle utilité, mais il n’appartient pas en propre à l’appendicite gravidique.

La défense musculaire qui, intensifiée, devient de la contracture, est un signe excellent de réaction péritonéale consécutive à une lésion appendiculaire quand elle siège dans la fosse iliaque droite, Mais, comme pour la douleur, son siège est variable ; bien plus encore, elle fait presque toujours défaut, et ceci, en raison de l’écartement et de la distension des muscles abdominaux ainsi que de la situation profonde du cæcum et de l’appendice {SEGUY). Pour certains auteurs, l'absence de défense serait symptomatique de formes adynamiques et hypertoxiques ou de péritonite généralisée.

L'hyperesthésie cutariéc, manifestation clinique sur laquelle insiste DIEULArOY, manque souvent et LOEVENART attribue cette absence aux « troubles apportés à la structure de la paroi abdominale par le développement de la grossesse ».

Un symptôme nouveau, signalé par PoRaAKk el DANIEL, et considéré comme l’un des plus impor- {ants par FAVREAU et CHAPUT, VAUDESCAL, VIGNES, LEMELAND, est le phénomène de la {ension permunente et douloureuse de l'utérus gravide.

C’esi souvent après avoir recherché vainement ie point appendiculaire que Ia palpation finit par révéler une douleur utérine très nette qui fait envisager une complication obstétricale.

Quelquefois on se trouve en présence de femmes souffrant de coliques abdominales intermittentes, comparables aux tranchées gravidiques ou

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coliques du travail, siégeant dans le bas-ventre, se rapprochant et s’intensifiant de plus en plus pour masquer bientôt tous les autres symptômes et orienter le praticien vers le diagnostic d’avortement ou d’accouchement prématuré en cours.

(Observations N° VII et XXVI).

L'erreur est d'autant plus facile que, à l’examen physique, le toucher combiné au palper ou le palper seul révèlent des réactions utérines en faveur d’un début de travail.

Dans certains cas lutérus est d’une dureté ligneuse, et, si l’affection est apyrétique, on envisage la possibilité d’un hématôme rétro-placentaire. Toutefois, si l’utérus a gardé sa forme et son volume normaux, il s’agit plus vraisemblablement d’une appendicite.

« Dans d’autres cas, l’utérus n’est pas aussi dur, mais présente une tension spéciale permanente ou survenant par périodes plus ou moins espacées » {SzILAGYI) faisant croire à un avortement ou à un commencement d'accouchement. En réalité, on se trouve en présence d’un faux travail, car le col n’a aucune tendance à se dilater. (Observation N° XX VD).

Du point de vue physio-pathologique, SziLaavI considère ce phénomène comme « une contracture réflexe du muscle utérin sous-jacent à une séreuse péritonéale en état d’inflammation ».

Pour SEGUY, « rien ne prouve que ce signe ne traduise pas le début d’un travail pathologique déclanché par les accidents péritonéaux et dont le premier signe serait cette contracture utérine ». Cet auteur pense également que cette contracture douloureuse ne serait pas spéciale à l’appendicite,

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mais symptomatique de péritonite généralisée, quelle qu’en soit la cause.

La tension permanente et douloureuse de l’utérus doit donc être retenue et recherchée en raison de sa netteté et de sa facile constatation. Quand elle existe, elle permet d’éliminer les affections ne s’accompagnant pas de réaction péritonéale, mais elle expose malheureusement aussi à de fàcheuses méprises. Aussi bien, devra-t-on toujours rechercher scrupuleusement les autres signes d’appendicite.

Les symptômes fonctionnels ou gastro-intestinaux sont également loin de toujours apporter un concours efficace à l’établissement du diagnostic pesitif, car leur signification est bien souvent discutable.

Les nausées et les vomissements, signes de valeur au cours d’une appcndicite ordinaire, peuvent facilement être attribués à la grossesse qui, par des mécanismes divers, est fréquemment à leur origine.

Pour certains auteurs les vomissements ne seraient pas constants et FILHASTRE écrit dans sa thèse que 506 ‘ des femmes ne vomissent pas.

SEGUY, au contraire, prétend qu’ils sont assez fréquents : 7 fois sur 10 dans des cas légers et 3 fois

sur 4 dans les cas graves.

Quoi qu’il en soit, il sera toujours prudent de penser à l’appendicite en présence de vomissements à répétition, survenant brusquement et coïncidant avec une sensibilité abdominale et une

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élévation de la température. Selon ViGnEs, « des vomissements trop « incoercibles », un peu de fièvre, le ventre sensible, ce ne sont pas des vomissements gravidiques, ce sont des vomissements appendiculaires ».

Un a prétendu à ce sujet que les vomissements mncoercibles de la grossesse ont toujours une ori- SGuie appendiculaire, et ToupeEr s’est fait le défenseur de cette idée, invoquant plusieurs cas de guérison après appendicectomie. Cependant, pour ces cas heureux, n’est-on pas en droit de se demander, si comme bien souvent, l'élément névropaiünçgue ne jouait pas un rôle prépondérant dans la pathogénie des accidents ?

La constipation est fréquemment observée chez la femme enceinte sans qu'il y ait toujours pour cela appendicite.

Néanmoins, elle revêt une réelle importance quand elle est rebelle et anormalement doulourcuse, conséquence des « effets additionnés d’une constipation constitutionnelle, d’une constipation gravidique et surtout d’une constipation appendiculaire, inflammatoire, qui explique cette incoercibilité ». (VIGNES).

Elle peut quelquefois faire place à de la diarrhée, mais elle peut encore aller jusqu’à l'arrêt complet des matières et des gaz, simulant une occlusion intestinale.

Les signes généraux ne constituent pas non plus un élément très sûr de diagnostic au cours de la puerpéralité.

Ils sont en effet inconstants, variables, et peuvent être attribués aussi bien à une appendicite qu'à un tout autre syndrome inflammatoire aigu de l'abdomen.

C’est ainsi qu’un éfat général apparemment bon masque souvent de graves lésions péritonéales et que des malades arrivent à la phase de péritonite diffuse sans altération du facies (Observation N° XX VID. | s,

La lempéralure et le pouls sont également des guides infidèles et peu sûrs.

La fièvre est rarement élevée ; il est plus habituel de noter une.température modérée ou légère, ct même quelquefois l’apyrexie est complète.

Toutefois, le pouls prend une singulière importance quand il s’élève à 100, 120 et au-delà, tandis que la température reste basse. On doit redouter. dans ces cas une généralisation de l'infection. Malheureusement, cette dissociation peut manquer (Observation de BRINDEAU et JEANNIN, N° XXVIID, et, quand elle existe, elle ne présente souvent plus qu’une valeur pronostique.

Les frissons, rarement rencontrés, sont presque toujours symptomatiques de péritouite appendiculaire plus ou moins diffuse, ou encore de pyélonéphrite associée.

Enfin, plusieurs auteurs, pour être classiques, mentionnent deux signes qui n’en présentent pas moins une valeur accessoire : une respiration à type costal et un œdème de la portion latérale droite dé la paroi abdominale.

La respiration à type costal, loin d’être spéciale à l’appendicite de la femme enceinte, n’est qu'une manifestation de péritonite en général et elle peut se voir aussi bien chez l’homme, que chez la remne comme l’a bien montré DELBET dans un article de La Clinique de 1912.

Quant à l’œdème pariétal intéressant le flanc droit pour remonter jusqu’au rebord costal, il n’a guère été observé que par TEDENAT. et nous ne l'avons retrouvé dans aucune des observations publiées, même récentes.

B) Appendicites atypiques.

L'aspect clinique souvent polymorphe et trompeur que nous venons de décrire devient d’une complexité encore plus grande quand lappendice ne conserve plus sa position habituelle par rapport au cæcum, affectant différentes modalités de siège pour devenir pelvien, rétro-cæcal ou latérocæcal.

C’est ainsi que dans l’appendicite pelvienne, la douleur est sourde, profonde, et basse, pouvant simuler une sensibilité annexielle, et ceci, d’autant plus que l’appendice est alors en rapports étroits avec l'ovaire et la trompe, et quelquefois en coniact direct avec ces organes auxquels il peut être fixé par. des néoformations inflammatoires. L’examen génital vient par surcroît pousser à l’erreur en montrant un empâtement douloureux du culde-sac latéral droit, ou du cul de sac de Douglas. D'autre part, l’inflammation appendiculaire pour-

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ra encore retentir sur les autres organes voisins et déterminer soit une irradiation des douleurs vers le membre inférieur droit par irritation nerveuse, soit aussi des réactions vésicales se manifestant par une pollakiurie inexpliquée (Observation N° XXIX).

CHEVALIER avait déjà bien mis ces faits en évidence dans sa thèse de Paris de 1900, où l’on peut lire : « La douleur de l’appendicite pelvienne peut être à droite, prédominer à gauche au début, être rétro-pubienne, hypogastrique même, irradier dans la jambe droite. On peut avoir de la douleur vésicale ou rectale. La palpation au point de Mac Burney est à peu près indolore ».

On conçoit aisément que la défense musculaire fasse le plus souvent défaut ; mais cette forme pelvienne semble devoir prédisposer à de fréquentes réactions utérines. La tension permanente et douloureuse de l’utérus demeurera donc un excellent signe d’appendicite si elle est associée à des vomissements tenaces et à une constipation anormale et rebelle.

L'appendicite rétro-cæcale se caractérise par une douleur spontanée ou provoquée siégeant en arrière au niveau de l’angle costo-vertébral (Observation N° XXXVI), comme les äculeurs rénales ou pyélo-urétérales. Ce point semble devoir être retenu, car il peut devenir un élément sérieux de diagnostic quand on a par ailleurs des raisons de suspecter une appendicite. En outre, une main exercée palpant avec douceur cette même région, appréciera maintes fois une réaction pariétale, une

défense où une contracture lombaire, qu’on ne peut logiquement observer dans la fosse iliaque droite.

Une symptomatologie occlusive avec arrêt des matières et des gaz est fréquemment l’apanage des formes d'appendicite latéro-cæca!e (Observation N° VID). Dans ces cas, on pensera presque toujours aux autres causes d’occlusion intestinale, et le diagnostic exact ne sera posé qu’au cours de l’intervention. Pour certains auteurs, ces phénomènes occlusifs seraient d’ordre paralytique et consécutifs au voisinage du foyer infectieux. LARDENNOIS pense que locclusion est purement mécanique, certaines appendicites latérales internes réalisant sur la terminaison iléale une véritable sténose inflammatoire.

Appendicite aiguë au cours du travail

L’appendicite aiguë apparaissant au moment du travail chez une femme à terme est particulièrement redoutable du fait de sa méconnaissance fréquente et aussi du coup de fouet que les phénomènes mécaniques donnent à l'infection.

En effet, à ce stade ultime de la grossesse, le tableau clinique est le plus souvent sournois, et les douleurs ressenties par la malade sont mises sur le compte de l'accouchement qui se prépare.

LL 0] re L'évolution des lésions s’effectue donc librement, accélérée, compriquée, considérablement aggravée par l’action néfaste des contractions uté-

rines, qui aboutissent presque toujours à la perfo-

, , 3 . TT 3 4 ration de l’appendice altéré et fragile, à la rupture des adhérences circonscrivant l’inflammation débutante ou déjà collectée, et, finalement à la péritonite généralisée.

Ces divers accidents sont d'autant plus inévitables que l’appendice adhère à l'utérus ou que celui-ci fait partie de la paroi de l’abcès (Ubservation N° XXXVI).

De même, l’élévation de l’appendice favorise grandement la diffusion de l’inflammation à toute Ja séreuse péritonéale.

C’est alors que l’altération des traits, la défaillance brutale de l’état général, l’eccélération et la petitesse du pouls viennent traduire une complication inattendue et inquiétante. On pense à une rupture ou à une infection utérines, à une hémorragie interne. L'intervention d’urgence s’impose et révèle l'existence d’une péritonite appendiculaire «déjà trop avancée pour qu’on espère sauver la malade (Observation N° XXXI).

Aussi bien, a--ton recherché les signes qui permettraient de dépister une si grave complication, et plusieurs auteurs ont décrit des caractères spéciaux aux douleurs utérines qui seraient « irrégulières et peu fortes » (Observation N° XXXI), « longues, très pénibles, avec intervalles douloureux » {Observation N° XXXVI). D’autre part, le cri de la femme aurait un timbre inaccoutumé ; on a parlé d’un cri « plus aigu, plus plaintif que chez une parturiente normale » (Observation N° XXX). Ma- Jheureusement, ces symptômes nous paraissent trop peu objectifs pour être reconnus el interprétés dans la majorité des cas,

Appendicite des suites de couches

L’appendicite des suites de couches prend une allure différente selon qu’elle survient rapidement ou tardivement après l’accouchement.

s1 la crise n’apparaît qu’à la troisième ou quatrième semaine, on retrouve les signes classiques ae la maladie, le diagnostic en est la piupart du temps facile, et l’évolution n’est pas plus maligne qu’en dehors de la gravidité. (Observation N° X et XXXIID).

Au contraire, une poussée qui se déclare immédiatement après un accouchement, ou dans les premiers jours qui le suivent, est insidieuse et d'un pronostic toujours plus réservé, la rétraction brutale de la matrice pouvant, à elle seule, réveiller des foyers inflammatoires anciens et mal éteints (Observation N° XXXV), ou encore venir ajouter son action à celle du travail. C’est qu’en effet, pratiquement, deux sortes de cas se présentent : soit une crise ayant débuté au moment du travail et se révélant après lui par une brusque altération de l’état général, soit une crise apparaissant soudainement après une grossesse et un accouchement en tous points normaux (Observations N° XXXII et XXXIV).

Quels que soient ces cas, leurs manifestations cliniques sont également frustes, et l'affection reste le plus souvent ignorée jusqu'aux signes de péritonite que la laparotomie vieut confirmer ei préciser. VIGNES rapporte à ce sujet trois symptômes qu’il qualifie de « biens trompeurs », et qui

ne peuvent que faire errer longtemps le diagnostic. Ce sont :