ÉVOLUTION ANATOMO-CLINIQUE

L’appendicite de la femme enceinte peut affecter toutes les formes évolutives que l’on rencontre en dehors de la gestation, maïs avec cette différence que les formes graves sont plus fréquemment observées, et surtout pendant les derniers mois de la grossesse. D’autre part, ces cas graves prennent une allure atypique ou bénigne (Observation N° XXVII), retardent ainsi le diagnostic et rendent le pronostic de l'affection beaucoup plus sombre, en sorte que, pratiquement, même en présence de signes d’appendicite, il n’est pas toujours facile de savoir au premier abord s’il s’agit d’une crise simple ou d’une poussée compliquée de péritonite localisée ou généralisée.

Il est possible que la crise évolue vers une résolution rapide par le simple traitement médical consistant en repos, diète et application de glace (Observations N° II et XXV). La grossesse n’est le plus souvent par perturbée et tout rentre rapidement dans l’ordre, exceptés les phénomènes douloureux qui régressent plus lentement. Cette “crise bénigne, qui se rencontre habituellement au cours des premiers mois de la gravidité, reste néanmoins très dangereuse, car elle a de nom-

Er AS

breuses chances de récidiver à une période bien plus critique quant à son évolution spontanée et aussi quant au traitement qui devient plus difficilement applicable (Observation N° XXV).

Dans d’autres cas, l’évolution se fait vers la péritonite plastique ; et, malgré le traitement médical, la résolution est tardive. Les vomissements disparaissent, l’état général s'améliore, mais la température persiste avec un pouls accéléré. Si la topographie cæco-appendiculaire n’est pas modifiée, la palpation révèle dans la fosse iliaque droite un plastron péritonéal qui ne se résorbe qu’en un ou deux mois.

Cependant, si des réactions utérines viennent compliquer la crise, ou encore, si la crise se produit au moment de l’accouchement ou dans les suites de couches immédiates, l’allure de Paffeclion court les grands risques d’être des plus graves. C’est qu’en effet, « les phénomènes mécaniques de l'avortement et de laccouchement semblent dans nombre de cas aggraver nettement les processus inflammatoires appendiculaires anciens et récents » (SEGuY). Au cours du travail, les contractions utérines tiraillent ou compriment lappendice, rompent les adhérences protectrices, et cette action se poursuit pendant l’involution utérine. On doit alors toujours craindre une extension plus ou moins importante des lésions, une péritonite circonscrite ou diffuse.

La péritonile localisée se produit pendant le travail ou dans les jours qui suivent l’accouchement ; mais elle peut aussi apparaître en l’absence de toute réaction utérine, par ramollissement d’un plastron de péritonite plastique. Elle se:ma-

nifeste par une altération progressive de l’état général, avec élévation de la température qui effectue des oscillations, et accélération du pouls. Dans les cas favorables à l’examen clinique, la palpation montre, dans la fosse iliaque droite, l'existence d’une masse plus ou moins fluctuante, de consistance quelquefois tumorale. Toutefois, ces collections peuvent être multiples (Observation N° XXXVI), de siège variable, et leur interprétation n’en devient que plus délicate : on peut alors facilement les confondre avec n'importe quelle suppuration ou collection abdominale, empyème de la vésicule biliaire ou kyste de l'ovaire par exemple (Observation N° XXII). Quand labcès est profond, seuls les touchers rectal et vaginal permettent de le déceler sous la forme d’une masse d’abord rénitente, puis fluctuante, comblant le cul-de-sac de Douglas (Observation N° XXIX). Dans tous ces cas, la formule leucocytaire est d’un grand secours en montrant une hyperleucocytose atteignant au moins 25.000 globules blancs. :

La funeste complication qu’est la diffusion de l’inflammation à toute la séreuse péritonéale peut se voir au cours du travail si celui-ci est pénible et lent (Observation N° XXXI), mais elle survient le plus souvent dans les suites de couches et elle est d'autant plus redoutable que fréquemment la crise a déjà débuté au moment de l’accouchement.

Si, dans quelques cas heureux, certains signes tels que la généralisation de la douleur à tout l'abdomen et surtout lapparition de contracture permeitent de la dépister à temps et de la traiter précocement, son aspect clinique demeure presque

ot: =

toujours trompeur. Adynamique ou non, elle se caractérise généræ#ement par la latence de ses symptômes, d’où l’extrême difficulté de son diagnostic et son pronostic particulièrement sévère

(Observation N° XXXIV).

En outre, il est possible qu’une «< accalmie traitresse », signalée par KoniG et observée par Vi- GNES, apparaisse après l’accouchement : les douleurs diminuent d’intensité, les vomissements disparaissent, la température baïsse, mais le pouls reste rapide. Cette accalmie est prémonitoire d’un collapsus prochain. |

Enfin, la péritonite généralisée peut, comme en dehors de la gravidité, se développer à n’importe quelle période de la grossesse sans qu’il y ait préalablement de phénomèïies de travail. L’interruption Ge la gestation est alors fatale, et, quelquefois, l'évolution se fait rapidement vers la mort avant tout début de travail (Observation N° XXVIP