DIAGNOSTIC

La variabilité et la modification fréquente des symptômes de lappendicite au cours de la puerpéralité font que son diagnostic reste souvent difficile.

Ces difficultés sont, comme nous l’avons vu, fonction de l’âge de la grossesse, et elles augmentent au moment du travail et dans les suites de couches immédiates.

On devra donc toujours y penser en présence d’un syndrome abdominal aigu, même si les phénomènes observés prennent une allure atypique ou bénigne.

On ne saurait, en effet, jamais être trop prudent en ayant toujours présente à l’esprit la possibilite d’une affection dont l’évolution peut se faire si insidieusement vers les complications les plus redoutables.

Diagnostic positif

Dans l'établissement du diagnostic positif, trois points importants sont à retenir :

La notion de crises antérieures :

Certaines particularités cliniques consistant en une apprécialion un peu spéciale des symptômes

eee

que l'on recherchera à l'aide de procédés qui les rendront plus évidents ;

La pratique d'utiles examens complémentaires: formule leucocytaire surtout, et, si possible, radioscopie.

Nous savons, en effet, que ia gestation est un facteur important de récidive, certaines femmes présentant régulièrement une poussée appendiculaire à l’occasion de leur grossesse (Observation N° XXI). Plusieurs auteurs, parmi lesquels FELL- NER, Ont même prétendu qu’une appendicite ancienne récidive fatalement pendant la gestation et qu’elle a de sérieuses chances d’être grave.

L'existence d’une crise antérieure constitue donc un excellent élément de diagnostic en faveur de l’appendicite.

Cependant, il est des femmes qui, sans avoir jamais présenté de crise à symptomatologie bruyante, ont souffert à plusieurs reprises de douleurs sourdes localisées au niveau de la fosse iliaque droite, coïncidant avec leurs époques menstruelles et accompagnées de constipation et de nausées. Ces notions sont encore d’une grande utilité, car elles traduisent souvent des lésions d’appendicite chronique que la gravidité est venue réveiller.

Au cours d’une gestation jeune les signes habituels de lappendicite sont presque toujours retrouvés ; mais, si l’on est appelé à examiner une

malade près du terme ou au moment du travail, on doit « se rappeler que ia recherche du maximum de la douleur au point de Mac Burney peut être négative par suite des modifications apportées par l’utérus gravide dans les rapports anatomiques de l’appendice ». (CLOTAIN). |

L'examen clinique doit alors être complété par certains procédés qui s'imposent particulièrement pendant la grossesse et que nous croyons devoir rappeler.

Le décubitus latéral gauche, recommandé par FRAENKEL, BRiINDEAU, DEMELIN et DEVRAIGNE, en faisan{ basculer l’utérus à gauche, dégage appréciablement la fosse iliaque et le flanc droits, permettant ainsi une recherche plus aisée des signes.

D'autre part, on ne doit jamais omettre de pratiquer les {ouchers vaginal et rectal qui peuvent, dans certains cas, permettre de différencier une douleur d’appendicite pelvienne d’une sensibilité annexielle résultant soit d’une inflammation salpingienne, soit d’une rupiure de grossesse tubaire. Ce mode d'examen pcrinet en outre de déceler lexistence d’abcès profonds pelviens ou ré- {ro-cæcaux; dont la symptomatologie est le plus souvent fruste.

De même, la formule leucocytaire ne doit pas être négligée, car dans bien des cas, elle est la

seule clef du diagnostic de suppuration appendi- :

culaire. Une hyperleucocytose dépassant 20.000 globules blancs est souvent l'indice d’une colilection purulente que l’examen clinique ne pouvait que faire soupçonner.

EE

La radioscopie après lavement baryté permet de localiser d’une façon plus précise la douleur au niveau de l’appendice, quand cet organe est déplacé. Toutefois, cet examen est rendu difficile par la présence de la masse opaque utérine, et, quelquefois, la gravité des symptômes contre-indique toute recherche de ce genre.

En définitive, l'apparition brusque de phénomènes abdominaux douloureux accompagnés de constipation ou arrêt des gaz, d’altération de l’état général, de température et d’accélération du pouls chez une femme à passé appendiculaire, doit, avant tout, faire penser à l’appendicite et orienter le traitement dans ce sens.

L’erreur est évidemment possible, mais ses conséquences sont minimes comparativement à celles que peut engendrer la méconnaissance d’une telle maladie.

Praliquement, mieux vaut se tromper tôt en faveur de l’appendicite qu’attendre, pour affirmer le diagnostic, un début de travail prématuré et les signes de péritonite.

Diagnostic différentiel

Les difficultés du diagnostic ne proviennent pas seulement du polymorphisme clinique de la maladie.

Bien des troubles, en effet, dont les manifestations rappellent celles des inflammations appendiculaires, peuvent apparaître à l’occasion de la grossesse.

C’est ainsi que certaines inaladies infectieuses, et surtout les affections du the digestif, du foie, des reins, des organes génitaux, les complications purement gravidiques peuvent, en maintes circonstances, en imposer pour une appendicite.

Bien plus, l’appendicite peut coexister avec l’une de ces affections, et les cas d’association à des pyélonéphrites, ruptures de grossesses tubaires, avortement, sont loin d’être exceptionnels.

L'erreur ne sera donc, dans la mesure du possible, évitée que par une analyse minutieuse des symptômes dont la synthèse permettra ensuite une meilleure interprétation,

Les maladies infectieuses peuvent, assez rarement il est vrai, être confondues avec l’appendicite.

Une température constante oscillant entre 38 et 40° peut faire croire à une fièvre typhoide {Observation N° XXI). D’autre part, l'apparition d’une perforation appendiculaire ou typhique est une cause sérieuse de confusion, car les phénomènes généraux et péritonéaux sont à peu près identiques dans les deux genres d’accidents. Cependant, presque toujours, la typhoïde se reconnaîtra à son début progressif et insidieux, à ses prodromes tels que céphalées, insomnies, épistaxis.

De même, a de rares occasions, le diagnostic se pose avec les accidents graves de colibacillose gravidique. De sérieuses difficultés peuvent alors surgir, car la colibacillose s’accompagne quelque- :

= fi

fois de vomissements et de douleurs abdominales siégeant dans la fosse iliaque droite, très vraisemblablement dûs à une réaction appendiculaire. Dans une observation que nous rapportons lerreur a été commise, et seule l’intervention a montré un appendice parfaitement sain (Observation N° XXXIX). Dans les cas hésitants, l’hémoculture semble devoir être un excellent moyen de différenciation.

Plus intéressantes, du point de vue différentiel, se révèlent certaines affections du tube digestif et des votes biliaires parce que plus fréquemment rencontrées.

L’'indigestion est rarement confondue avec l’appendicite (Obs. N° XL). Assez fréquente au cours de la grossesse, elle se reconnaît à ses vomissements violents, à absence de signes généraux et de douleur au point de Marc Burney.

Les manifestations aiguës de l’entérocolite muco-membraneuse se caractérisent par la mobilité et la variabilité de la douleur qui n’a pas d’horaire fixe, ainsi que par la présence de membrapes, de < peaux » ou de sable dans les déjections. De plus, les deux maladies sont rarement associées.

L’appendicite, surtout quand elle est latérocæcale interne ou pelvienne, prend quelquefois l'allure d’une occlusion intestinale avéc arrêt des gaz, météorisme abdominal et vomissements. Ici le danger réside dans la méconnaissance de l’origine appendiculaire des phénomènes occlusifs, et,

selon GLOTAIN, « cette erreur peut avoir des cotiséquences graves... en étant une cause de temporisation si le diagnostic s’oriente vers l’occlusion ct qu'il s'agisse réellement d’appendicite ». Bien souvent, le diagnostic ne sera posé qu'après laparotomie exploratrice.

Dans le même ordre d'idées, on peut être conduit à envisager la possibilité d’une hernie étranglée. L’exploration minutieuse de tous les orifices herniaires est alors nécessaire et permet d’affirmer ou d’infirmer le diagnostic. D’autre part, fait important, « la hernie étranglée est exceptionnelle après le cinquième mois de la grossesse, car Putérus gravide surélève la masse intestinale et vient obturer les orifices herniaires ». (GLOTAIN).

VAUTRIN a rapporté, en 1914, une observation de diverticulite aa cours de la gestation, prise pour une appendicite. En réalité, cette complication est exceptionnelle, son diagnostic est par conséquent smpossible, et, d’ailleurs, l’erreur est sans conséquences fâcheuses, puisque, dans un cas comme dans l’autre, l’intervention d'urgence s’impose.

La colique hépatique, accident fréquent de la grossesse et des suites de couches, est presque toujours facilement reconnue, grâce à ses symptômes typiques. Elle apparaît et disparaît soudainement, siège dans la portion supérieure de la région abdominale droite et irradie vers l’épaule droite. Les troubles abdominaux sont peu accusés et l’apyrexie est habituelle. Un subictère des conjonctives et une décoloration plus ou moins accentuée des fèces viennent par la suite compléter ce tableau clinique.

IL est souvent très délicat de différencier une

appendicite d’une cholécyslite aiguë. Ces deux affections, chez lesquelles le facteur colibacillaire intervient également, ont des signes généraux et fonctionnels à peu près identiques. Le siège parfois très élevé du cæcum et de l’appendice entraine une élévation du point douloureux qui peut être interprété comme un point vésiculaire (Obs. N° XLI). D’autre part, dans ces cas, si un abcès s’est déjà collecté autour de l’appendice, rien n’est plus facile que de le considérer comme un empyeme de la vésicule biliaire (Obs. N° XXID. Le traitement chirurgical également nécessaire dans les deux cas sera fréquemment le seul moyen de diagnostic.

Parmi les affections urinaires dont la symptomatoiogie se rapproche de celle de l’appendicite, la pyélonéphrite surtout est susceptible d’être discutée.

Si, en effet, la colique néphrétique, qui est plutôt rare au cours de la grossesse, peut, par ses irradiations vers la cuisse et la vessie, faire penser à une appendicite pelvienne, sa douleur, cependant, se caractérise par une plus grande vivacité. D’autre part, il n’y a pas d’élévation thermique et l'examen des urines peut donner d’utiles renseignements.

La pyélonéphrile, au contraire, est une complication gravidique fréquente et souvent confondue avec les formes d’appendicite rétro-cæcale en raison d’une même symptomatologie faite de douleur ct de défense lombaires. Une température irrégulière à grandes oscillations et de la pyurie

sont des signes excellents de pyélonéphrite. Cependant, si l'absence de pus dans les urines permet d'éliminer la pyélonéphrite, sa présence ne doit pas faire rejeter d'emblée l’appendicite, car ces deux affections, manifestations d’une même infection colibacillaire, peuvent coexister (Obs, N° XXXVIID.

L'existence d’affections gynécologiques peut égaiement être une cause d’erreur.

La symptomatologie des salpingo-ovarites se rapproche souvent de celle de l’appendicite. Il est quelquefois très difficile de différencier par le toucher rectal ou vaginal un abcès péri-appendiculaire d’un pyosalpinx. De même aucun élément sûr ne permet de poser un diagnostic précis en cas d2 péritonite par rupture d’une poche salpinsienne. Les difficultés deviennent parfois extrémes quand les deux affections coexistent (Obs. N° VI et XI). La notion d’antécédents génitaux et puerpéraux, la bilatéralité des lésions, un début plus progressif de la maladie avec des symptômes moins inquiétants sont en faveur d’une an-