TRAITEMENT
L’insidiosité de l’appendicite de la gestation, l'impossibilité de prévoir quelle sera l’évolution d’une crise, même légère, démontrent péremptoirement qu’un seul traitement rationnel s’impose : lintervention chirurgicale précoce.
Il ne saurait être question d’un traitement médical stérile et dangereux, défendu par quelques auteurs, parmi lesquels rERE; qui apportait dans sa thèse quelques observations en faveur de ce mode de traitement. Dans certains cas, cependant, 1l peut être provisoirement utile quand, pour des raisons que nous exposerons plus loin, il est prudent de laisser refroidir ies lésions avant d’opérer,
« L'intervention s'impose parce que nous ne sommes pas maîtres médicalement de lPévolution de l’appendicite, parce que surtout les manifestations fcliniques sont particulièrement insidieuses ou trompeuses et que sous la vessie de glace la mieux appliquée, le sphaceèle peut se produire ou s’achever, sans nous en avoir averti le moins du monde ». (SOURDILLE).
Muxpe et ABRAHAMS préconisaient déjà vivement cette attitude au début de l’histoire de lappendicite de la femme enceinte.
même PoxcEr a pu écrire : « L'intervention
précoce est d'autant plus rationnelle que les accidents appendiculaires abandonnés à eux-mêmes peuvent entraîner des accidents puerpéraux parfois teès graves, par le double mécanisme d’une infection générale et d’une infection locale de voisinage ».
Prophylaxie
Veiller à une hygiène rigoureuse du tube digestif de toute gestante en luttant contre la stase fécale est une excellente précaution, car on combattra ainsi linfection colibacillaire qui, très vraisemblablement, favorise l’apparition de lappendicite.
D'autre part, la notion de crises antérieures est d’une grande utilité en permettant de traiter l’affection avant toute réapparition de crise.
Selon PINARD, & si dans la période d’activité sexuelle, une femme non enceinte ou une jeune fille présente des poussées d’appendicite, il est d’une sage prophylaxie d'intervenir chirurgicalement le plus tôt possible afin de prévenir les accidents qui pourraient survenir à l’occasion d’une maternité future ».
Et MoNop ajoute que l’ablation de l’appendice à iroid « sera pratiquée de préférence du troisième au quatrième mois ».
Indications opératoires
La moindre crise chez une femme enceinte à antécédents appendiculaires commande lintervention rapide.
de
Seule la précocité de l'intervention permet d’éviter le début dun travail prématuré dont les conséquences peuvent être désasireuses.
Le succès de l'intervention dépend donc de deux Facteurs :
La précocité du traitement apres la crise ;
La précocité du traitement dans le cours de la gestation.
Il est indispensable d'intervenir avant la propagation extra-pariétale de linflammation ; l’apparition d’une suppuration localisée devient dangereuse, car elle a beaucoup de chances de déterminer des réactions utérines qui favorisent la diffusion de l’inflammation.
Il est important d'opérer dès les premiers mois de la gestation, puisque, la plupart du temps Païffection a une évolution moins grave.
D’autre part, le cæcum et l’appendice sont toujours en position normale et l’utérus encore peu développé ne gène en rien les manœuvres opératoires.
La seule cause possible d’ennuis réside dans l’hypervascularisation locale, qui, dans quelques cas, peut rendre l’hémostase difficile. (BRINDEAU).
Le traitement différant avec les diverses formes d’appendicite, il est nécessaire, pour lappliquer rationnellement, de préciser le diagnostic et de déterminer le genre anatomique et le degré d’extension des lésions.
Appendicite simple
On intervient comme en dehors de la gestation si la crise ne remonte pas à plus de trente-six heures.
Pas
Si les accidents sont plus anciens et semblent s’amender il est préférable d’attendre, sous une surveillance attentive, le refroidissement des lésions, qui permettra d'opérer avec plus d’aisance et moins de risques pour la grossesse.
Péritonite plastique et abcès appendiculaire.
Il est encore nécessaire d’attendre un refroidissement prolongé du foyer inflammatoire en cas de péritonite plastique car il est très délicat d’atteindre l’appendice entouré de nombreuses adhérences sans traumatiser l’utérus et sans favoriser extension de linflammation.
Si un abcès se collecte, s'accroît et provoque ung altération progressive de l’état général on est dans l'obligation d'opérer pour réaliser un drainage simple sans toucher à l’appendice qui sera cxtirpé après guérison.
Péritonite diffuse.
La diffusion péritonéale de linflammation commande plus que jamais l'intervention qui est la seule chance de salut pour la mère.
Dans quelques cas l’intervention immédiate ne peut être réalisée en raison de l’état précaire de la malade. Il est alors recommandé d'instituer un traitement médical et d’attendre que la ges- {tante reprenne le dessus avant d'intervenir. Cette
méthode peut être couronnée de succès (Obs. N° XXX).
Technique opératoire Précautions.
Au cours de l’intervention il est indispensable de respecter l'utérus et de le manipuler, quand
on y est obligé, avec la plus grande douceur.
BRINDEAU recommande de ne pas tirailler les pédicules et d'éviter de dilacérer manuellement les adhérences que l’on doit sectionner nettement aux ciseaux.
Appendicite simple.
Le traitement réside dans l’appendicectomie comme en dehors de la grossesse.
Incisions. — Dans les premiers mois de la gestation l’utérus étant peu développé, l’incision de Mac Burney donne un jour suffisant. Quand la grossesse est plus avancée on est souvent dans lobligation d'agrandir l’incision vers le haut.
L’élévation du cæcum et de l’appendice expliquent dans certains cas la nécessité d’une incision plus élevée. D’autre part, même quand ces organes ne sont pas sensiblement déplacés, une incision haute paraît excellente parce qu’elle permet d'éviter les annexes qui sont toujours considérablemeñt surélevées et qu’on ne doit pas léser en raison de leur hypervascularisation et des complications hémorragiques qui peuvent en résulfer:
Les incisions des types Roux et Jalaguier semklent, dans bien des cas, avoir donné plus d’aisance opératoire à la Maternité d'Alger.
Certains auteurs sont plus affirmatifs et prétendent que la voie d’accès doit être pratiquée d'autant plus haut et en arrière que la grossesse est plus proche du terme ; la généralisation de cette méthode paraît excessive, car chez une fem-
me à terme le cæcum et l’appendice peuvent avoir conservé leur situation basse.
D'une façon générale, les incisions externes moyennement élevées sont particulièrement recommandées ; elles permettent d'éviter l'utérus ct de toujours aborder les muscles larges de lab domen.
Au contraire les incisions internes comme celle de Jalaguier ne sont pas sans inconvénients quand les circonstances obligent à prolonger Pin cision le long du bord externe du grand droit. Un plus ou moins grand nombre de ramuscules nerveux peuvent en effet être sectionnés, et, « la paralysie d’un ou plusieurs segments de ce muscle, en s’ajoutant à la distension physiologique des muscles abdominaux, entraîne un affaiblissement de la sangle abdominale et parfois des éventralions difficilement curables ». (SEGUY).
Appendicectomie.
L’ablation de l’appendice est généralement aïisée. Dans les cas plus rares d’appendicite pelvienne, l’intervention peut être vraiment difficultueuse, et certains auteurs (HirsST en particulier) ont préconisé la laparotomie médiane avec -extériorisation de l'utérus. Cette méthode doit être
abandonnée à cause des risques d’avortement auxquels elle expose.
Cicatrice.
Dans les cas de réunion de la plaie opératoire bar première intension, les résultats sont excelients et la paroi conserve toute sa solidité. Quand
la fermeture de la plaie est tardive après un drainage abdominal, l’éventration est toujours à rvedouter.
Abcès appendiculaires.
Leur traitement consiste avant tout à évacuer le pus et à drainer la cavité ; l’appendicectomie ne doit être réalisée que si elle est facile.
La voie d’accès est, suivant les cas, trans ou rétro-péritonéale. Les abcès pelviens sont traités par colpotomie postérieure.
Cependant, on devra toujours compléter ces interventions palliatives par l’abblation ultérieure de l’appendice.
Péritonite généralisée.
Le traitement de la péritonite généralisée est sensiblement le même que celui appliqué en dehors de la gravidité.
Après laparotomie médiane, il faut, dans la mesure du possible, procéder à l’ablation de lappendice qui, par sa présence, entretiendrait linfection.
Il faut surtout instituer un drainage suffisant. Or, si pendant les premiers mois de la gestation on arrive le plus souvent à réaliser un bon drainage, il n’en est plus de même pour une grossesse à terme où l’utérus constitue une véritable cloison inédiane nécessitant une ou plusieurs contre-incisions.
C’est dans ces formes graves que certains chirurgiens ont pu avoir recours à l’évacuation préa-
table de l’utérus, qui permet une plus facile recherche de l’appendice et un meilleur drainage.
Plusieurs méthodes d'évacuation ont été préconisées : les une chirurgicales, les autres obstétricales.
Evacuation chirurgicale.
La césarienne abdominale excellente pour l’enfant expose malheureusement à Vlinfection de j'utérus.
La césarienne vaginale, moins choquante, semble préférable surtout si le travail est déjà déclanché.
L’hystérectomie abdominale subtotale précédée ou non de césarienne parait intéressante parce qu’elle permet une plus facile extirpation de l’appendice et un drainage parfait mais l’état précaire des malades contre-indique, dans la plupart des cas, une opération aussi considérable.
Evacuation obstétricale.
L'accouchement après mise en place d’un ballon de CHAMPETIER DE RIBES ne doit être tenté que chez une multipare à col souple ; d’autre part, le travail se fait lentement et les lésions ont le temps d'évoluer gravement,
L’évacuation utérind sous ‘anesthésie rachidienne, selon la méthode de DELMAS, parait plus séduisante, Elle permet à la fois la dilatation rapide du col, l'extraction facile de l'enfant et les incisiens de drainage. Plusieurs chirurgiens mo-
“ernes l’ont employée avec succès (Obs. N° XLVII et N° XLVIID.
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Il semble, cependant, que chez de telles malades la rachianesthésie et les manœuvres de dilatation et de version ne soient pas toujours sans danger.
En réalité, ces différentes méthodes d’évacualion préalable de l'utérus sont, dans la majorité des cas, à rejeter en raison des dangers maternels auxquels elles exposent, et il est plus sage de s’en lenir à l’appendicectomie et au drainage.
Moyens de drainage.
Quelle que soit la technique opératoire adoptée, le meilleur système de drainage est réalisé par le sac de MiKur1cz si souvent et heureusement employé pour le drainage des affections gynécologiques septiques. Profondément logé jusque derrière l’utérus, il évacue parfaitement les sécrétions septiques et limite remarquablement le foyer infectieux.
Soins post-opératoires.
Ces soins seront les mêmes que pour toute appendicectomie (Repos, diète, etc….). Cependant, il est recommandé de prescrire un plus long séjour au lit, de manière à permettre une meilleure consolidation de la paroi.
Dans tous les cas où il n’y a pas lieu d’évacuer l’utérus et où il faut à tout prix empêcher un début de travail qui favoriserait l’extension des Iésions, employer la morphine à raison de trois à quatre centigrammes par jour.
Dans les cas de péritonite et d’infection gangréneuse de l’appendice il est utile d’avoir recours aux sérums antistretococcique et antigangréneux qui seront administrés par voie sous-cutanée ef 3ntraveineuse,
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Observations
©bservations recueillies dans les Hôpitaux d'Alger
Action récidivante de la Gestation
