INTRODUCTION
Nous tenons, au début de ce travail, à adresser nos remerciements à MM. Petit et Princeteau, chirurgiens de l'hôpital et de la maternité de Niort, qui nous ont donné l’idée de ce sujet et ont bien voulu nous confier les observations recueillies dans leurs services depuis quelques années.
L'appendicite dans ses rapports avec la puerpéralité a été l’objet d’une communication du professeur Pinard à l’Académie de médecine en mars 1898. Cette importante communication fut suivie de nombreux travaux sur le même sujet en 1900 et 1903. L’attention des chirurgiens et des accoucheurs fut attirée sur la question et ces derniers se sont attachés à préciser ce qui était assez mal connu, en particulier les éléments du diagnostic et du pronostic. De nombreuses statistiques furent publiées dans les principales maternités et dans les grands services de gynécologie. En 1927, la thèse très documentée
de Séguy est venue apporter une vue d'ensemble de cette grosse question.
Nous avons étudié surtout les travaux les plus récents et les nombreuses communications parus dans les compte rendus des différentes sociétés d’obstétrique et de gynécologie pour essayer de préciser quelques points,en particulier le traitement et la question de l’évacuation de l’utérus gravide
avant l'intervention.
ÉTIOLOGIE
La grossesse ne semble pas avoir d'influence sur le développement de l’appendicite. La plupart des auteurs sont d'accord sur ce point. Vignes écrivait dans le Journal des Praticiens du 26 avril 1924 : «il n’est pas probable que la gestation favorise l’appendicite aiguë, car si cela était nous verrions beaucoup plus d’appendicites chez la femme enceinte que nous n'en voyons, et surtout, nous devrions observer fréquemment des cas où la crise « gravidique » serait la première crise, ce qui, au contraire est rare. » Il est probable que si la grossesse favorisait le développement de la crise d’appendicite les maternités importantes verraient chaque année un chiffre important de femmes atteintes de cette complication. Or il n’en est rien comme on le verra à la lecture des statistiques publiées par Portes et Séguy dans le numéro de Gynécologie et Obstétrique de février 1927. Ces auteurs écrivent qu'il s’est présenté :
A Baudelocque : 8 appendicites sur 13.000 accouchements.
A Tarnier : 14 appendicites sur 12.000 accouche-
ments.
Dean en
Au Lying-Hospital (New-York) : 5 appendicites | sur 30.000 accouchements.
Routier à Necker trouve 12 femmes enceintes sur 1.300 appendicites opérées.
A l'hôpital du Mont Sinaï à New-York il y a eu 7 femmes enceintes sur 731 appendicites opérées.
Gerlov signale 456 femmes enceintes sur nue 000 appendicites.
MM. Petit et Princeteau sur 800 appendicites opérées comptent 390 cas chez des femmes susceptibles de dévenir mères. |
Vandescal écrit dans l’ Hôpital d'avril 1926 que l’appendicite complique rarement la grossesse et se voit à peine 1 fois sur 1.000 femmes enceintes.
Comme on peut le constater d’après ces chiffres l’appendicite chez la femme enceinte est rare et on ne peut dire que la grossesse constitue en elle-même une prédisposition à cette complication comme elle le fait pour la pyélo-néphrite par exemple.
L’appendicite fait le plus souvent son apparition dans les premiers mois de la grossesse. Pénard dans sa thèse de 1912 a publié une statistique pe tant sur 129 cas. Il a pu relever ainsi :
20 us dans des grossesses de 1 à 3 mois
36 — 3 à 5 mois 36 — 5 à 7 mois 22 | 7 à 9 mois
Demelin et Devraigne écrivent dans le Manuel de l'accoucheur : « l'appendicite peut se manifester à
dd
toutes les périodes de la puerpéralité, mais elle est plus fréquente dans les 5 premiers mois. »
Pour Brindeau l’appendicite serait le plus souvent une complication de la première moitié de la grossesse. Enfin sur les 17 observations publiées dans cette thèse nous trouvons :
5 grossesses entre 1 et 3 mois
6 —— 3 et 6 mois
3 — 6 mois et le terme 2 cas dans les suites de couches.
Dans les suites de couche l’appendicite semble moins fréquente que pendant la grossesse. Lemeland dans la Médecine internationale de mai 1919 publie les chiffres suivants : |
Pour Penard sur 119 appendicites 15 cas dans les suites de couches.
Pour Schmitt sur 424 appendicites 62 cas dans les suites de couches.
Pour Gerlov sur 390 appendicites 66 cas dans les suites de couches.
La fréquence dela complication semble donc être en décroissance à mesure qu’on approche du terme, la période critique se trouvant entre Île 3° et le 7e mois.
Si la grossesse ne constitue pas par elle-même une cause d’appemdicite elle favorise d’une façon certaine la récidive de crises d’appendicite antérieures. Pour Portes et Séguy 1 cas sur 2 serait la récidive d’une ancienne appendicite. Pour Schmitt
Due
il en serait ainsi 125 fois sur 162 cas. L'opinion de tous les auteurs est la même sur cepoint.
Quelles sont donc les causes capables de provoquer la récidive d’une appendicite ancienne au cours de l'état puerpéral ? C’est ce que nous allons maintenant essayer de déterminer.
L'une des principales causes du réveil de la crise d’appendicite au cours de la grossesse paraît être le développement considérable de l'utérus dont la conséquence sera le déplacement des organes abdominaux et en particulier du cæcum et de l’appendice. Cependant cette influence du développement de l'utérus affirmée par de nombreux auteurs est niée parles autres. |
C’est Füth qui le premier a étudié méthodiquement la situation du cæcum et de l’appendice au cours de la grossesse. D’après ses recherches cet auteur conclut que l'utérus, à partir du 4° mois, déborde le petit bassin, s'élève dans la cavité abdominale et refoule les différents organes que contient celle-ci. Les vaisseaux utéro-ovariens du côté droit hypertrophiés et formant une sorte de ligament, se lèveraient eux aussi avec les annexes et aideraient à refouler le cæcum qui de la sorte se trouverait reporté en haut et en dedans ; il résulterait de ceci que la portion initiale du côlon ascendant affecterait une direction presque horizontale. De plus par suite du déplacement du cæcum, l’appendice se trouve placé à peu près au milieu de l’abdomen ; au cas d’appendicite le foyer suppuré
ar)
sera par suite assez éloigné des parois de l'abdomen et sa gravité n’en sera que plus considérable. Penard dans sa thèse de 1912 partage cette manière de voir. Pour lui chez une femme enceinte de 7 mois le cæcum est situé immédiatement audessus des annexes droites qui sont elles-mêmes au niveau de l’épine iliaque antéro-supérieure. Dans une grossesse de 8 mois le cæcum est au-dessus du fond de l'utérus sur une ligne verticale passant par le mamelon. Chez une femme près du terme, le cæcum n’est qu'à 4 travers de doigt du bord inférieur du foie et sur la ligne mammaire. La distance du bord inférieur du foie se réduit à 2 travers de doigt dans une observation de grossesse gémellaire près du terme.
Demelin et Devraigne soutiennent la mème idée, de même que Favreau et Chaput, Brindeau, etc. D’après Séguy, l'ascension du cæcum et de l’appendice est limitée par suite du plus ou moins grand accolement du mésocôlon ascendant vers le bas. Pour tous ces auteurs le déplacement continuel du cæcum pendant la grossesse tend à couder,étrangler l’appendice ou à rétrécir sa lumière. De plus il peutse produire des ruptures d’adhérences,séquelles de crises antérieures, pouvant libérer dans la grande cavité péritonéale le contenu d’abcès résidinaux dont Weiss a montré la longue persistance.
Mais d’autres auteurs ont battu en brèche cette théorie mécanique tendant à expliquer la production de la crise d’appendicite pendant la gestation.
LHAO
D'après Fraenkel le développement de l'utérus est trop lent et l’appendice trop mobile pour qu'il puisse y avoir compression de ce dernier. Les études radiographiques de Hoffmann, puis de Finck tendent à prouver le léger degré d'amplitude des déplacements du cæcum. Pour Hoffmaun le cæcum au cours de la grossesse limite ses déplacements, dans 2 % des cas au-dessus de la crête iliaque, dans 10 % des cas au niveau de la crête iliaque, dans 88 % des cas au-dessous de la crête iliaque. Lemeland écrivait dans la Médecine internationale de mai 1929 : « On peut conclure que chez la femme à terme l’apperdice est en situation sensiblement normale, légèrement surélevée.
Il est cependant logique d’attribuer au développement de l'utérus et au déplacement consécutif du cæcum la production d’une crise d’appendicite dans un appendice déjà malade. En effet si l’appendice est sain il lui est possible de fuir devant l’ascension de l’utérus et de se soustraire à son influence. Mais si cet organe a été déjà infecté, il est fixé par des adhérences et sa mobilité est diminuée et il en résultera des coudures, torsiors, tiraillements qui déclancheront la crise. Enfin c’est entre le 3e et le 1e mois de la grossesse qu'’éclate le plus souvent la crise d’appendicite, c’est aussi dans cette période et surtout dans les 5e, 6° et 7 mois qu'’augmente la gra-. vité de la crise d’après la statistique de Jerlov. Or c'est à partir du 4° mois que devient sensible le dépla-
cement du cæcum. il est donc logique d'admettre
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qu'un élément nouveau de gravitéest entré en scène au 4 mois et cet élément nouveau est sans aucun doute le déplacement du cæcum par l'utérus.
: Dans les suites de couches, tous les auteurs admettent que la cause favorisant l'apparition de la crise d'appendicite n’est autre que la rupture d’adhérencès par suite des contractions du travail et de la brusque disparition de la tumeur utérine après la
délivrance.
Une autre cause d’appendicite au cours de l’état puerpéral est constituée par l’augmentation de virulence des germes intestinaux favorisée par la constipation habituelle chez la femme enceinte. Brindeau, Paul Delbet, Favreau et Chaput, Séguy, Lemeland sont du même avis sur ce point. Lemeland. considère même cette cause d’appendicite chez la femme enceinte comme la plus importante et écrivait en 1929 : « Plus sérieuse paraît la constipation habituelle des femmes exagérée par la grossesse, et surtout l'intensité et la fréquence de l'infection colibacillaire bien démontrée par Bar. » Cette facon de voir est en effet prouvée par les faits. N’estce pas le 3 et le 6° mois qu'augmente la fréquence de l’appendicite, époque à laquelle apparaissent le plus souvent les accidents de colibacillose gravidique ? N’est-il pas logique que le colibacille dont la virulence se trouve exaltée se localise de préférence sur un organe déjà malade, se trouvant de ce fait en état de moindre résistance, et traumatisé par un utérus en voie de développement continuel. Un
choc sur le flanc droit, une indigestion ont pu être parfois, pour Budin et Maygrier, une cause de localisation de l'infection colibacillaire sur l’appendice. Enfin l'organisme maternel qui collabore toutentier à l'édification du fœtus se trouve en état de moindre résistance, ses moyens de défenses sont considérablement diminués et l'infection latente de l’appendice subira le coup de fouet qui déterminera la crise.
La congestion des organes du petit bassin constitue aussi un des facteurs de réveil de l’appendicite.
Enfin pour Paul Dellet la gestation favoriserait la formation de calculs dans l’appendice,transformant cet organe en cavité close, comme elle provoque la formation des calculs dans la vésicule biliaire.
Pour certains auteurs le voisinage des annexes malades seront une cause d'infection de l’appendice. Les agents pathogènes localisés dans les annexes gagneraient l’appendice par le ligament appendiculo-ovarien de Clado, d’après Favreau et Chaput. Cette infection de voisinage est favorisée, comme nous l’avons déjà dit, pour la congestion des organes du petit bassin et l'état de moindre résistance de l'organisme maternel.
Telles sont les causes d’appendicitede la grossesse, les deux principales, qui peuvent être considérées comme étant d'importance égale, se trouvant être le traumatisme de l’appareil cæcal et la virulence des germes intestinaux pendant la gestation.
