ÉTUDE CLINIQUE

L’appendicite dont le diagnostic est relativement facile chez mon sujet normal, prend au cours de la grossesse une allure particulière qui la rend souvent très difficile à reconnaître et peut faire longtemps errer le diagnostic. En effet chez la femme enceinte certainssymptômesd’importance capitale deviennent atypiques ou même parfois font défaut ; d'autre part des signes nouveaux font leur apparition, amenant le médecin à penser à d’autres accidents de la gestation.

Prenons tout d’abord la douleur, ce symptôme qui existe dans toute crise d’appendicite chez le sujet normal, et qui a son siège très précis au point de Mac Burney. Ce signe capital se’ trouve le plus souvent modifié chez la femme enceinte. La malade ne ressent plus sa douleur dans la fosse iliaque droite mais celle-ci est en général plus élevée dans l’abdomen etse localise dans la région ombilicale ét même peut remonter jusqu'au creux épigastrique Dans une de nos observations (XI), la malade a appelé son médecin parce qu’elle souffrait depuis 3 à 4 jours de crises douloureuses intermittentes à siège strictement ombilical, sans aucune irradia-

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tion. Peu à peu d’ailleurs la douleur s’est localisée à la fosse iliaque droite. Bohler, à la Société d’obstétrique et de gynécologie de Strasbourg, le 14 juin 1930, rapporte un cas d’appendicite au cours d'une grossesse de 8 mois, dans lequel la douleur était restée localisée à l’épigastre et à la région lombaire, faisant hésiter le médecin entre une pyélite et une atfection pleurale.

La recherche du point douloureux ne doit plus être pratiquée au point de Mac Burney, mais de plus en plus en arrière et en haut d’après l’âge de la grossesse. Mais comme l'utérus, dans une grossesse arrivée aux derniers mois, peut gêner l'exploration de l’abdomen, Brindeau, Demelin et Devraigne conseillent de faire coucher la femme sur le flanc gauche, ce qui aura le gros avantage de libérer l’appendice puis de comprimer le côlon descendant, d’où les gaz reflueront vers le cæcum, où ils iront réveiller la douleur pour faciliter le diagnostic.

La douleur se trouve enfin réveillée ou exagérée par les mouvements de l’enfant : le signe a été indiqué par quelques auteurs et en particulier par Séguy. |

Enfin il est possible de réveiller la douleur dans la fosse iliaque droite en déplaçant l’utérus de ce côté ou encore, en déplaçant la jambe droite de la ‘ malade. Lemeland a noté ce signe et Brindeau a insisté particulièrement sur ce point.

L’hyperesthésie cutanée et la défense musculaire deviennent au cours de la grossesse des symp-

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tômes de peu de valeur, souvent même inexistants. L'hyperesthésie, quand elle existe, est le plus souvent diffuse mais peut présenter un maximum au niveau de la fosse iliaque droite. La défense musculaire est encore plus inconstante. Son absence serait due d’après Séguy à l’écartement des muscles de la paroi abdominale et à la situation profonde de la région cæco-appendiculaire. Mais souvent aussi l'absence de défense musculaire est la marque d’une forme adynamique ou d’une péritonite grave. Si les signes habituels de l’appendicite deviennent atypiques où même font défaut au cours de la grossesse, un symptôme nouveau fait son apparition ; la tension permanente de l'utérus gravide. Favreau et Chaput, Vaudescal, Vignes, Lemeland considèrent ce signe comme l’un des plus importants.

Il a été étudié par Szilagyi dans sa thèse de 1929. D’après ce dernier l’utérus devient dans certains cas d’une dureté ligneuse appréciable par le toucher vaginal combiné au palper abdominal ou seulement par le palper abdominal dans les derniers mois de la grossesse. Cette dureté ligneuse a pu dans certains cas faire penser à une hémorragie rétro-placentaire ou à un début de travail. D'ailleurs Séguy écrivait dans sa thèse : « Rien ne prouve que ce signe ne traduise pas le début d’un travail pathologique déclanché par les accidents péritonéaux et dont le premier signe serait cette contracture utérine. » Pour ce dernier la contracture utérine ne serait pas forcément un signe d’appendicite, mais

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un signe de péritonite quelle qu'en soit Ja cause.

Les nausées et les vomissements sont plutôt rares. Quand ils existent ils peuvent faire errer le diagnostic et le médecin peut les prendre pour des vomissements gravidiques. Mais on doit toujours penser à l'appendicite et en rechercher les antécédents et les autres symptômes si, chez une femme enceinte surviennent d'une façon brusque des vomissements à répétition « trop incoercibles » accompagnés d’une légère sensibilité abdominale et d’une ascension thermique. Dans ce cas, comme l'ont fait remarquer Séguy, Vignes, Szilagyi, il ne peut s'agir de vomissements gravidiques,et on a affaire le plus souvent à des vomissements appendiculaires.

La constipation habituelle au cours de la grossesse devient un excellent signe d’appendicite si elle s'accompagne d'une douleur abdominale et d'une fièvre même légère et si, de plus, elle devient incoercible.

La.température et le pouls constituent des signes infidèles. La température est en général peu élevée, elle atteint à peine 380. Dans quelques cas on a noté 390 mais très rarement. Dans certains cas très graves l’apyrexie peut être complète, d’après Brindeau et Jeannin.

Par contre le pouls est en général accéléré à 90o etau delà avec une température plutôt basse. Cette dissociation a d’ailleurs une grande valeur diagnostique.

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Dans les suites de couches l’appendicite prend souvent une allure grave et ses symptômes sont assez atypiques pour faire parfois retarder l’intervention. D’après Vignes il existe dans ces cas trois signes trompeurs au début dela poussée, qui sont :

Des douleurs à type de tranchées utérines.

L’humidité de lalangue et la sécheresse des lèvres.

La souplesse du ventre, cequi pourrait s'expliquer par la distension que la gestation a fait subir aux muscles de la paroi abdominale.