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méso, section de l’ appendice aux ciseaux (absence de galvano). Cautérisation à à l’iode, pas d’enfouissement.
La compresse qui refoulait les anses grêles est retirée, on inspecte ainsi les 30 derniers centimètres de grêle, Celui-ci est congestionné, rouge, très mince. On voit à travers les parois le contenu liquide de la fin du grêle. Aucune perforation n’est constatée.
Drainage: deux grandes mèches de gaze, un drain.
Fermeture du trajet péritonéal, trajet de la gaine du droit, crins sur la peau.
Suites opératoires:
9 octobre. — Pansement: injection de sérum antigangréneux, anticoli dans la plaie. 10 octobre. — Matin: température a baissé à 38°6. Lan-
gue humide. Selle spontanée. Délire. dans la nuit.
Soir: température, 39°,6; pouls, 150. Langue rôtie. Abdomen souple. Pansement renouvelé: ablation d’une mèche. Sérum antigangréneux et anticoli.
11 octobre. — Délire durant toute la nuit (voulant se lever). Trémulations. Température, 39°; pouls, 145. Langue très sèche.
Cœur : rythme pendulaire.
Poumons: foyer de râle au tiers moyen.
Traitement: opothérapie, huile camphrée, ouabaïne, vaccin polyvalent n° 2. Suppression de la strychine.
12 octobre. — Jeudi: température a baissé à 38°, mais pouls reste aux environs de 140. Langue rôtie. Trémulations des lèvres et des extrémités. L’escarre s’agrandit.
‘ Abdomen souple. Gaz nombreux. Selle. Ablation de la deuxième mèche. -
13 octobre. — Vendredi: délire beaucoup moins. Tuphos important. Langue rôtie. Fuliginosités sur les lèvres. » Escarre très important. Cœur: rythme pendulaire. Tem-
pérature, 38°9. Pouls, 140.
14 octobre. — Samedi: température, 39°; pouls, 140,
Délire beaucoup moins. Agitation grande. Langue moins sèche. Ventre souple. Aspiration par le drain. Aucun liquide n’est retiré. Ablation du drain et de la mèche. Mise en place d’une petite mèche.
15 octobre. — Dimanche : température monte aux environs de 41°. Tousse. Vue par l’interne de garde qui ordonne une potion calmante et des enveloppements.
«+ Lundi 16 octobre. — Etat stationnaire.
Mardi 17 octobre. — Température: 39°4. Cœur : rythme pendulaire. Poumons: râles disséminés. Langue sèche. Abdomen parfaitement souple. Révulsion.
Mercredi 18 octobre. — Température, 39°8. Tuphos. Pouls, 165, irrégulier, mais bien frappé. Langue rôtie. Trémulations. Aurait déliré toute la nuit. Ouabaïne.
Jeudi 19 octobre. — Matin: température a baissé à 39°, mais le pouls est toujours à 160. Tuphos complet. Délire.
Soir: pansement renouvelé; plaie opératoire; issu d’un
. liquide marron foncé, laissant dégager une odeur nauséabonde faisant penser à une fistule. Fascies blanc. Narines pincées.
Vers 21 heures, même tableau, pouls petit, incomptable. Effondrement de la tension artérielle. ;
Vendredi 20 octobre. — Meurt vers 12 h. 1/2.
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L’appendice a été ensuite photographié par M. L. Armand. Il est gros, volumineux, mesure 7 em. de longueur, du calibre d’un petit doigt d’adulte. La perforation, de dimension d’une petite noisette, se trouve à 2 em. de la pointe. A cet endroit, l’appendice est bosselé,
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En résumé: il s’agit done ici d’une perforation appen- : diculaire en pleine évolution de la typhoïde. Opération, exitus douze jours après, due à un collapsus cardiaque.
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OBsErRvATIoN VIII
(Moiraud et AYerinos.
Bull. ct Mém. de la Soc. de Chir., 16 décembre 1931)
Il s’agit d’une fillette de 11 ans, qui présente, à la suite d’une indigestion de coquillages, une fièvre typhoïde dont les signes cliniques et sérologiques (séro-diagnostif positif au 1/100° à l’Eberth) sont caractéristiques. Le début remonte aux premiers jours d'octobre.
= Toutefois, l’allure de l’infection est traînante, puisque, vers le trentième jour, la température moyenne du soir est de 38°7. Le traitement consiste en lavages intestinaux biquotidiens. Vers le quinzième jour apparaissent des douleurs abdominales généralisées et peu violentes, qui cèdent rapidement à l’application de glace; à partir de ce moment, un seul lavage est prescrit.
Dans la matinée du 13 ñovembre, donc au trente-septième jour de la maladie, une violente douleur apparaît dans la fosse iliaque droite, à la suite d’un lavage intestinal.
Le médecin traitant ne vit l’enfant que le lendemain matin, et, devant le tableau clinique évident de péritonite généralisée, conseille l’intervention chirurgicale immédiate qui n’est acceptée par la famille qu'après de nombreuses hésitations.
Opération à la vingt-huitième heure. Ventre de bois, facies grippé, langue sèche, pouls rapide avec forte hypotension. L’impression générale est fort mauvaise.
L'’anesthésie générale est rapidement obtenue à l’aide de quelques bouffées d’éther. Ineision oblique au niveau de la fosse iliaque droite. La cavité péritonéale renferme du liquide jaunâtre, d’origine intestinale. On en retire plus d’un litre à l’aide de l’aspiration. Le dernier segment
— 48 — , iléal, rapidement recousu, est exploré sur plus d’un mètre. L’intestin distendu, entouré de fausses membranes récentes, ne présente aucune perforation. Le cæcum est intact. Quant à l’appendice, courbé, partiellement fixé, son extrémité est perforée, rouge vif, avec extropion muqueux.
Pour ne pas prolonger l’acte opératoire, on enlève seulement la partie libre de l’appendice qui porte sur la perforation. ;
Un drain est placé dans le Douglas, une mèche de gaze dans la fosse iliaque droite, au voisinage de Ja zone CæCOappendiculaire.
Les suites opératoires furent assez simples, et l’enfant
guérit sans incidents notables.
Le fragment d’appendice enlevé n’est pas augmenté de volume. La séreuse blanchâtre n’est pas enflammée; la muqueuse est rouge,.sans trace d’ulcération. Le fond du
cul-de-sac appendiculaire est occupé par un orifice qui.
livre passage à une muqueuse boursoufflée ,qui assure une oblitération incomplète; un stylet boutonné le traverse
cependant sans peine. L’exam'en histologique n’a pas été.
fait.
En résumé, il s’agit d’une complication appendiculaire en pleine évolution de la typhoïde, opération, guérison.
OBsERvATION IX
(Observation rapportée par Mondor)
Après quinze jours d’un état typhoïdique absolument typique, au cours duquel l’hémoculture décela, par deux fois, le bacille paratyphique B en circulation dans le sang, Widal et Abrami ont assisté chez leur malade à l’éclosion soudaine et à l’évolution suraiguë de phénomènes appendiculaires qui, en moins de vingt-quatre heures, aboutissaient
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à la mort. L’autopsie révéla l’absence complète de toute
lésion de l’intestin grêle, l'intégrité parfaite de l’appareil
lymphoïde de l’iléon; par contre, il existait des lésions
diffuses du cæcum et de l’appendice. Ce dernier organe
était sphacélé et sa perforation avait déterminé une péritonite suraiguë diffuse. Le bacille paratyphique B existait à l’état de culture presque pure dans l’appendice et dans le péritoine. L'ensemble des constatations effectuées chez leur malade ne laisse aucun doute dans l’esprit de ‘Widal et Abrami sur la pathogénie hématogène de cette appendicite.
L'étude des lésions observées à l’autopsie leur parut parfaire la démonstration:
Eñ premier lieu, la topographie de ces lésions était exactement superposable à la distribution des vaisseaux, du cæcum et de l’appendice; le fait était d’autant plus. frappant que .ces lésions sont les seules que l’on puisse relever sur toute la longueur de l’appareil intestinal; il semble que les embolies microbiennes disséminées par la septicémie aient épargné toutes les autres branches des artères mésentériques, pour frapper exclusivement celles du cæcum et de l’appendice. Cette électivité, très spéciale,
‘des lésions intestinales, mérite d’être soulignée. Chez cette
malade, morte en pleine période d’état d’une septicémie paratyphique, et qui, durant sa vie, présentait tous les symptômes d’une dothiénentérie, et en particulier une diarrhée abondante, ocreuse, on devait s’attendre à trouber les lésions iléales caractéristiques des infections typhoïdues : il n’existait pas la moindre tuméfaction des plaques de Peyer, ni des autres organes lymphoïdes. Toutes les lésions intestinales siégeaient sur l’appendice et le cæcum. L’appendice tuméfié, ramolli, était porteur de deux plaques nécrotiques, dont l’une, perforée, avait déterminé la péritonite mortelle; une plaque analogue siégeait sur le eæeum, au contact de la valvule iléo-cæcale, et le reste de
l’organe était parsemé d’un semis de taches lenticulaires, ecchymotiques, analogues à des taches rôsées cutanées. Dans toutes ces lésions, la bacille paratyphique B se retrouvait en quantité colossale et à l’état de culture presque pure. Le typho-appendicite représentait donc l’unique détermination intestinale de cette septicémie.
L'examen histologique, enfin, permit de saisir sur le
fait l’envahissement des parois cæcales par-la voie sanguine. Dans les coupes de l’appendice, l’mtensité des
lésions qui portent massivement sur toutes les tuniques
rend cette recherche illusoire; par contre, l’aspect des altérations cæcales est absolument démontstratif: les taches ecchymotiques qui parsèment le cæcum sont constituées, en effet, par un infiltrat nodulaire nettement sous-muqueux et périvasculaire; cet infiltrat est parcouru par des nombreux capillaires dilatés dont la lumière, en certains points, est obstruée par des colonies de bacilles dont la forme et les aptitudes tinctoriales sont celles du paratyphique. =
En résumé, il s’agit d’une complication appendiculaire d’origine hématogène (Vidal et Abrami), en pleine évolution de la fièvre typhoïde. ;
III. — L’APPENDICITR TYPHIQUE DE LA CONVALESCENCE ET L’APPENDICITE TARDIVE
Lorsque, après une longue maladie, de durée souvent.
plus de trois septenaires, le malade, amaigri, anémié, semble hors danger et rentre dans la période de convalescence, soudainement, les signes d’appendicite éclatent, on croit à une rechute ou à une perforation intestinale. Dans la seconde alternative, le malade est opéré et, après l’ablation de l’appendice, tout rentre dans l’ordre (obs. x).
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Dieulafoy appelle ces appendicites de la convalescence «< des appendicites paratyphoïdes ».
La pathogénie de ses appendicites a été souvent discutée.
Tantôt, c’est le bacille d’'Eberth, ayant conservé encore toute sa virulence, qui est en cause, tantôt le streptocoque, le Staphylocoque ou le colibacille s'associent pour provoquer sur l’appendice infiltré ou ulcéré une appendicite banale (Wolfsohn), pouvant aller de la simple crise douloureuse passagère à la perforation suivie de péritonite.
‘ Pour Gouronneec, les matières fécales joueraient le rôle de corps étrangers, déterminant l’ulcération par pression, tt il peut y avoir de véritables mortifications de la paroi intestinale. Un mécanisme identique interviendrait au niveau de l’appendice. |
Les corps étrangers, comme les pépins d’oranges ou la graine de melons, pourraient aussi jouer un rôle dans la perforation appendiculaire (Guéneau, de Mussy). Les agents de certaines entérites survenant au cours de la convalescence de la dothiénentérie peuvent aussi influencer favorablement le développement de l’appendicite (Coulomb).
L’appendicite peut être une complication tardive de la fièvre typhoïide (obs. xt).
Puisqu’il est admis que le bacille de la fièvre typhoïde survit fort longtemps avec toute sa nocivité après la guérison dans la vésicule biliaire, ce germe est contenu de facon semblable dans l’appendice par suite de l’envahissement fréquent de cet organe par le processus éberthien, lors de la période aiguë de l’affection. Parfois, l’appendice nait de l’action d’un microbe banal, strepto, staphylo - coli-bacille, ete..., sur les lésions laissée par une atteinte antérieure de l’appendice. Dans ce cas, le b. typhique pourrait également être rechauffé par le germe « banal »
et prendre part à l’action.
