ÉTUDE CLINIQUE

Nous avons énuméré dans l'introduction les différents aspèects des rapports qui peuvent exister entre la tuberculose pulmonaire et l’appendicite tuberculeuse. Il ne semble y avoir rien à ajouter à la description de l’appendicite banale des tuberculeux ni de l’appendicite simulant la tuberculose. Leur symptomatologie est identique à celle de l’appendicite banale, bien étudiée dans les traités de pathologie.

Il ne nous reste donc qu'à étudier l'individualité clinique de l’appendicite tuberculeuse chez

les tuberculeux pulmonaires.

Il semble impossible au point de vue clinique de conserver la division que nous avons faite en étudiant l'anatomie pathologique. Certaines formes anatomiques n’ont pas d'’individualité clinique et sont des découvertes histologiques. Des manifestations appendiculaires peuvent même se voir sans que l’appendice soit le siège de lésions anatomiques tuberculeuses évidentes (p. ex. les formes de tuberculose inflammatoire de Poncet et Leriche). A la diversité des formes

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anatomiques s'opposent, en clinique, deux formes principales de l’appendicite tuberculeuse : la forme

aiguë et la forme chronique.

Notons que la forme décrite sous le nom de subaiguë

n’est qu’un intermédiaire entre les deux précédentes.

1° Appendicite tuberculeuse aigué.

C'est une forme très rare, Dumarest en a observé 12 cas sur 2.500 tuberculeux. Poncet et Leriche estiment qu'avec les moyens actuels d'investigation on doit identifier 3-4 % de cas tuberculeux sur la totalité des appendicites aiguës.

Les symptômes qui permettent de la soupçonner sont :

a) La diarrhée au cours de la crise. Elle peut cependant manquer et des appendicites banales peuvent en présenter. C'est donc un signe incertain.

b) Le ballonnement abdominal sur lequel Lejars a attiré l’attention.

En réalité il n'existe que des signes de présomption : rémissions incomplètes, persistance de la fièvre, rechutes fréquentes, état général mauvais, diarrhée et, avant tout,les antécédents bacillaires du malade peuvent amener à un diagnostic de probabilité qui sera confirmé à l’opération.

Ajoutons que l’appendicite tuberculeuse chronique étudiée plus loin peut un jour revêtir une allure de crise appendiculaire aiguë en rapport avec une surin-

fection par des germes banaux. Aux signes d'appendi-

cite tuberculeuse chronique fait alors suite un syndrome d’appendicite aiguë ordinaire plus ou moins typique dont le diagnostic ne présente généralement aucune difficulté.

2° Appendicite tuberculeuse chronique.

Cette forme est de règle. Sa symptomatologie se confond en général avec celle de la tuberculose intestinale car souvent complètement latente, l'appendicite tuberculeuse chronique ne se révèle que par des troubles entéritiques en rapport avec une tuberculose intestinale secondaire. Quelquefois c’est une crise appendiculaire aiguë, résultat d’une greffe d'infection banale sur l’appendice tuberculeux qui attire l’attention sur la fosse iliaque droite.

C’est une forme atténuée évoluant à bas bruit ; elle

est souvent trouvaille d’autopsie.

Les signes en sont variables :

tantôt latence absolue, tantôt diarrhée incoercible, tantôt douleurs plus ou moins vives, mais rien ne

fait penser à l’appendice.

Dans la plupart des observations on ne note aucun signe : ventre souple, pas de douleur à la palpation très nette, mais la diarrhée existe dans presque tous les cas.

Il y a cependant certains symptômes, bien précisés

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par Bonnamour ces dernières années (loc. cit.), qui doivent indiquer une localisation sur le carrefour iléocæco-appendiculaire.

Notons tout d’abord les poussées intestinales évolutives évoluant chez les tuberculeux pulmonaires, qui indiquent le plus souvent le début d’une tuberculose intestinale et en constituent la période chirurgicale, c’est-à-dire celle où l’on peut poser une indication opératoire avec chance de succès.

Ces poussées peuvent présenter deux types : ou bien revêtir l'allure clinique d’une poussée évolutive pulmonaire, dont elle est difficile à différencier ou bien plus fréquemment un épisode de diarrhée fébrile.

Le premier type se caractérise par un ensemble de signes généraux : température, amaigrissement, anorexie, accompagnés où non de troubles dyspeptiques plus ou moins vagues qui n’attirent pas généralement l'attention du côté de l'intestin. Mais dans quelques cas l'hypothèse d’une poussée pulmonaire n’est nullement justifiée par l'examen. La fièvre a un type spécial : elle est variable d’un jour à l’autre, donnant un tracé d'une irrégularité complète et surtout à maximum post-prandial (Bonnamour), donnant un clocher thermique dans les deux heures qui suivent le repas. L’anorexie est tenace et ne cède pas au repos comme il est fréquent dans les poussées pulmonaires.

Dans le deuxième type la symptomatologie intestinale attire d’emblée l'attention et le principal signe est une poussée diarrhéique. Elle survient volontiers au cours d'un traitement par les sels d’or. Cette diar-

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rhée après l’aurothérapie, surtout si elle dure quelques jours, est un très précieux signe d’alarme. Elle s’accompagne toujours de clochers thermiques, soit clocher dépassant la courbe fébrile ordinaire, soit petit clocher post-prandial, comme dans le cas précédent.

La chute du poids est également très marquée et, si une reprise est obtenue, ce n’est qu'avec une extrême lenteur, malgré que les malades conservent souvent leur appétit.

Les douleurs sont à type de coliques ou en barre, Précédant la selle et calmées par l'évacuation, elles ont l'horaire même de la diarrhée ou quelquefois l'horaire post-prandial. Le rythme, la fréquence des évacuations est variable et défie toute description. 3-4 selles par jour, de préférence le matin ou, au contraire, quelques selles toujours groupées dans l’aprèsmidi, selles liquides, foncées, fétides, parfois seulement pâteuses et plus claires. Elles contiennent presque toujours de nombreux bacilles tuberculeux à l'examen.

Les signes décrits à propos des appendicites banales non bacillaires font généralement défaut. Les vomissements sont rares. La constipation exceptionnelle, quelquefois alternant avec les poussées diarrhéiques.

A l'examen, le ventre est souple, pas de défense de la paroi (sauf s’il y a surinfection), pas d'hyperesthésie cutanée, souvent ballonnement abdominal décrit par Léjars. Certains auteurs ont noté un empätement de la fosse iliaque droite, qui disparaît en dehors des poussées (L. Nové-Josserand).

Ces nombreux signes peuvent quelquefois faire plus ou moins défaut. Dans notre observation (obs. I) à part la diarrhée nous n'avons rien noté jusqu’au moment où une crise aiguë de surinfection s’est déclarée.

Evolution:

Elle se fait, comme nous l’avons dit, essentiellement à bas bruit et entrecoupée de temps à autre par des poussées évolutives. Ces dernières correspondent soit à l'extension des lésions (au cæcum, à l’iléon, aux ganglions, au péritoine), soit à des surinfections de l’appendice déjà mentionnées. La durée de l’évolution est souvent très longue (3 ans dans le cas de Nové-Josserand), l'affection étant « d’une chronicité décourageante » (Nové-Josserand).

Complications :

En dehors de l'extension et de greffe d’une appendicite banale (qui dans certains cas peut être considérée comme une complication favorable pour indiquer assez tôt une lésion appendiculaire parfaitement enlevable, notre observation en est un exemple parfait), citons la possibilité de la perforation dans les formes ulcéreuses. Elle est d’ailleurs rare. Notons enfin l’aggravation possible des lésions pulmonaires du fait de

l’évolution d’une appendicite tuberculeuse dont elle assombrit le pronostic.

PS 2 (0 et Pronostic :

Le pronostic de l’appendicite tuberculeuse dépend essentiellement de ses complications, l’appendicite bacillaire isolée étant une affection curable et en elle-même d'un pronostic favorable. Il est réservé dans tous les cas où l’extension des lésions trop accentuée ne permet plus le traitement chirurgical.

Diagnostic :

Nous avons suffisamment insisté sur son extrême difficulté à cause de la latence possible de l'affection, tout au moins au début. C’est cependant le moment le plus important où il faut s’efforcer de dépister une appendicite tuberculeuse, ce qui augmentera d’autant les chances d’une thérapeutique efficace. Quand on a constaté chez un tuberculeux pulmonaire, atteint d’une lésion excavée, bacillifère, une diarrhée apparaissant par poussées et rebelle à toutes les médications symptomatiques, associée souvent aux signes décrits plus haut, il faut penser à la possibilité de la participation de l'appendice à la symptomatologie.

Et quand on aura éliminé les autres causes de diarrhée chez les tuberculeux (amylose, suralimentation, tuberculose intestinale, poussées cæcales de Burnand), et quand l’examen radiologique aura permis de supposer que les lésions sont suffisamment localisées au carrefour iléo-cæcal, on devra poser les indications opé-

ratoires.