RAY VALUE

devant les troubles apportés à l'alimentation et à la nutrition générale qui gênent énormément la cicatrisation des lésions pulmonaires, on constate tout ce qu'a de dangereux aussi la temporisation.

Faut-il aussi, pour la question qui nous intéresse,

tenir compte de l'influence heureuse qu’exercerait dans certains cas, sur la cicatrisation des foyers pulmonai-

res, la naissance ou la coexistence d’une autre lésion tuberculeuse extra-pulmonaire ? Marfan avait remarqué en effet que les tuberculoses locales vaccinaient contre la tuberculose pulmonaire. Pour Sergent la tuberculose pulmonaire revêtirait chez certains sujets, porteurs de lésions tuberculeuses chirurgicales, la forme d'une « phtisie froide ». Il semble d’autre part qu’en opposition avec ces faits parfaitement vrais, il y a des observations également incontestables où la disparition d'un foyer tuberculeux à distance exercerait une influence des plus favorables sur la tuberculose pulmonaire. En effet, notre Maître, M. Jacob, cite le cas d’une malade atteinte de tuberculose pulmonaire excavée bilatérale qui guérit rapidement à la suite de l’ablation d’un rein tuberculeux. E. Bernard a rapporté également l’histoire d’un malade porteur de 17 localisations bacillaires extra-pulmonaires qui vit guérir sa tuberculose pulmonaire grave par le traitement exclusivement chirurgical des foyers extra-pulmonaires.

Ï ny a donc pas de ligne de conduite strictement tracée par une doctrine rigoureusement exclusive. C’est

l'expérience acquise au lit du malade qui guidera

LE EE VCRS

médecin et chirurgien unis dans une étroite collaboration (L. Nové-Josserand).

Mais quand la lésion extra-pulmonaire porte sur un segment du tube digestif facilement accessible, comme l’appendice, et qu’on la suppose limitée, donc facilement enlevable en totalité, étant donnée l'importance du bon fonctionnement du tube digestif chez le tuberculeux pulmonaire, nous pensons (après L. Nové-Josserand) qu'il faut chercher à oublier momentanément les notions de pathologie générale sur l’influence vaccinante, et s'orienter vers les indications opératoires.

Sergent, en discutant l'opportunité de cette intervention à cause de l'état pulmonaire des malades, préconise également le bistouri, mais il insiste sur ce fait que le moment de l'opération doit être choisi en dehors des poussées pulmonaires.

On voit donc l'intérêt que présente le diagnostic exact sur lequel nous avons longuement insisté dans les chapitres précédents de ce travail. De sa précocité dépendent toutes les chances de succès de la thérapeutique que nous préconisons.

Nous ne saurions, cependant, trop attirer l'attention sur le fait que seules les formes bien limitées à l’appendice répondent à cette conclusion. Une prudence extrême doit être réservée aux cas où le foyer appendiculaire ne pourrait être enlevé comme une véritable tumeur maligne, en bloc, en tissu sain (André Richard) sans toucher au foyer tuberculeux lui-même.

Nul n'ignore à l’heure actuelle les dangers de la

a rm PR

dissémination bacillaire (granulie) si on ne suit pas

strictement ce principe.

C. Résultats. — Avec les procédés anesthésiques actuels, avec l’anesthésie locale en particulier, on ne doit plus craindre les poussées évolutives pulmonaires post-opératoires qui ont fait redouter jusqu'à ces dernières années toute intervention chirurgicale chez les tuberculeux pulmonaires.

Au contraire, comme de nombreuses observations en font foi (celles que nous rapportons en particulier), on voit souvent après l'opération les lésions pulmonaires rétrocéder, comme si la lésion appendiculaire était le foyer retentissant sur les poumons aussi bien que sur l’état général, foyer qui est une menace constante d'extension intestinale ou péritonéale ou même de généralisation tuberculeuse et qu'il n'y a qu’intérêt à supprimer (Bonnamour).

Notons enfin que si l'opération est effectuée dans les conditions que nous avons indiquées, les résultats locaux sont des plus favorables : cicatrisation de Ja plaie dans les délais normaux, absence de fistule, disparition de la diarrhée et de tous les signes abdominaux.

Dans notre observation (obs. I) et celles que nous reproduisons dans la suite, aucune complication d'ordre local, tant redoutée cependant du fait de la nature

bacillaire des lésions, n’a été constatée.