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Puis Brumpt et Lecène trouvent que r0 % des appendices d'adultes examinés à l’autopsie contiennent soit des oxyures, soit des trichocéphales.

Broca, sur 60 appendicites opérées, trouve des oxyures dans 24 cas (4o %). |

Œlnitz observe 21 cas d’appendicite, dans 18 cas (85 %) il y a des œufs de trichocéphales dans les selles.

Hœpfl constate des oxyures dans 21 % des appendices réséqués (114 observations).

D'une comparaison entre le parasitisme d’appendices provenant d'opérations pour appendicite \et d’appendices recueillis au cours d’autopsies, Raïlliet conclut : « En résumé, tout en tenant compte des conditions différentes de nos examens nécropsiques et post-opératoires, nous restons en présence de deux faits en apparence indiscutables : moindre proportion d’appendices parasités et moindre proportion de parasites, oxyures du moins, à l’autopsie ».

Rheindorf déclare une proportion de 47 %.

Sagredo, à Genève, examine 100 appendices d’autopsies, il trouve 10 cas avec parasites et sur 100 appendices provenant de sujets opérés pour appendicite, il y en a 41 de parasités.

Sur 103 appendices post-opératoires, Matsuoka en trouve 25 contenant des vers.

Suzuki examine 500 cadavres, il en trouve 46 de parasités (29 avec vers dans le cæcum et l’appendice, 9 dans l’appendice seul et 6 dans le cæcum

seul), et sur 103 appendices provenant de salles

d'opérations, il en trouve 16 avec des nématodes,

Cecil et Bulkley, sur 129 appendices réséqués pour appendicite, en trouvent 19 (15 %) contenant des oxyures ou des trichocéphales.

Innes et Campbell, sur 100 examens ont 17 cas positifs.

Le travail le plus récent fait sur cette question est celui du Docteur Riff, de Strasbourg, qui possède deux statistiques, une faite à Strasbourg, comprenant 152 observations de malades de tout âge opérés pour appendicite, 87 % de ceux-ci avaient ou avaient eu des vers intestinaux, et dans 32 % de ces cas il a pu trouver des oxvures dans l’appendice. Sa deuxième statistique faite à Paris sur 23 appendices liés à leur base avant l’extirpation pour empêcher la sortie des matières et des parasites, donne un pourcentage beaucoup plus considérable puisque 55 % de ces appendices contenaient des oxyures.

Si pendant la Grande Guerre les médecins des troupes en campagne n'ont pas fait de recherches spéciales sur ce sujet, on peut cependant rapprocher et comparer les statistiques du parasitisme intestinal et celles des cas d’appendicites. D’un côté nous voyons que le parasitisme intestinal a été très intense puisque de Vézeaux de Lavergne l’évalue à 88 %, et, d’autre part, on a pu dire que l’appendicite a été une des affections chirurgicales non traumatiques les plus fréquemment observées au cours de la campagne et qu'elle est entrée dans la totalité des malades chirurgicaux pour une part de 2 %.

Quelques-unes de ces statistiques étudient également le nombre absolu de parasites dans chaque ap-

pendice. Les ascaris sont généralement isolés ou très peu nombreux ; leur volume explique aisément ce fait.

Les trichocéphales, malgré leur petite taille, ne sont généralement pas très nombreux et les observations où l’on n’en cite qu'un dans l’appendice ne sont pas rares.

Quant aux oxyures, tous les chiffres de 1 à 150 ont été cités. Riff cite un cas où il n'eut pas la patience de les compter, plus de 180, dit-il. Quelques suteurs ont donné des moyennes : 11 (Gecil et Bulkley) ; 10 (Raïlliet). |

Un argument contre le rôle des helminthes dans l’étiologie de l’appendicite est tiré de ce fait que les arabes qui hébergent dans leur intestin un grand nombre de vers, sont rarement atteints d’appendicite. On fait également souvent état d’une communication de Matignon à l’Académie de Médecine qui oppose la rareté de l’appendicite à la fréquence de l'helminthiase chez les Chinois. À ces faits on peut répondre par plusieurs arguments. Si les helminthes ne pénètrent pas plus souvent dans l’appendice chez ces peuples, c'est grâce au régime presque exclusivement végétarien des indigènes, lequel entretient la liberté du ventre, diminue la virulence des bactéries intestinales. D'ailleurs cette rareté de l’appendicite ne pourrait bien être que relative ; ia plupart des cas passent inaperçus, les médecins, relativement rares dans ces pays à communications difficiles, ne voient pas les cas où l'affection tue rapidement, ni ceux qui guérissent spontanément; ils n’ont à soigner

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que les cas qui se terminent par des abcès. Deux chirurgiens militaires ont pu nous affirmer que pendant trois années de pratique au Maroc (région du Grand Atlas et région de Taza) ils ont opéré de très nombreux cas d’appendicilte chez des indigènes ; plusieurs fois ils ont constaté la présence de vers intestinaux. Ces deux médecins ont été frappés de la tolérance remarquable du péritoine chez les indigènes. Et puis il y a cette donnée bien connue de pathoiogie générale qui veut que les différents individus et les différentes races humaines ne réagissent pas

d’une façon identique aux mêmes causes pathogènes.

À l'examen de ces statistiques on se rend compte que les helminthes habitent très souvent lappendice et l’on peut affirmer bien nettement que leur fréquence est beaucoup plus grande dans les appendices « opérés », donc pathologiques, que dans les « normaux », c’est-à-dire obtenus à l’autopsie et n'ayant jamais donné de troubles.

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Pathogénie

Ainsi la relation entre la présence des vers et l’affection de l’appendice apparaît clairement. Mais comment agissent-ils ? Sont-ils seulement une cause adjuvante favorisant l'infection microbienne ou peuvent-ils par eux-mêmes provoquer le syndrome appendiculaire ? Les deux théories existent. Nous allons d’abord étudier la première, réservant un chapitre spécial à la deuxième.

Classiquement l’appendicite est considérée comme l’inflammation aiguë ou chronique de l’appendice vermiculaire par toute une série d'innombrables microbes pathogènes qui pullulent dans notre intestin. Normalement, l’épithélium présente une barrière suffisamment résistante à l’action de ces bactéries. Mais, survienne une cause qui diminue ‘cette résistance et voilà la barrière forcée. D’après l'étude que nous avons faite des helminthes de l'intestin, il est facile de comprendre de quelle façon ils peuvent jouer ce rôle adjuvant :

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1° Les parasites considérés comme simples corps étrangers. — Par leur simple présence, les ascaris, grâce à leur taille volumineuse, les oxyures et trichocéphales, grâce à leur agglomération, peuvent arriver à exercer une compression notable sur les parois de l’appendice. 11 en résulte une gêne de la circulation, de l’œdème, des troubles trophiques de la muaqueuse. Les microbes ont alors un terrain tout préparé où l'infection germe facilement.

Tout comme les autres corps étrangers, ces groupes de parasites, disposés à l'entrée de l’appendice, peuvent transformer cet organe en cavité close ; de cette façon ils rentrent dans le cadre de la théorie de Dieulafoy.

2° Action toxique des parasites. — Les toxines sécrétées par les nématodes peuvent agir de différentes façons :

a) En agissant sur l’état général et en mettant les individus parasités en état de moindre résistance. L’anémie due à l’helminthiase est bien connue.

b) En exaltant la virulence des bactéries intestinales.

c) En agissant sur la muqueuse elle-même, créant à son niveau des zones semblables à celles que l’on a pu expérimentalement obtenir avec ces mêmes toxines, véritable « locus minoris resistentiæ » facilitant l’action des microbes.

3° Action inoculatrice des parasites. — Ce mode d'action, de beaucoup le plus important, a été depuis

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longtemps mis en lumière par M. le Professeur Guiart, non seulement pour l’appendicite, mais pour toutes les infections intestinales. Il est évident que les helminthes au niveau des points où ils se fixent dans la muqueuse ouvrent les portes à l'infection. Non seulement ils créent une voie d’accès pour les microorganismes de l'intestin, mais ils les entraînent sur leurs propres téguments. Ils jouent le rôle de véritables « lancettes d’inoculation », ils sont « bacillifères». Et ce ne sont pas là de simples vues de l’esprit, de pures hypothèses. Sur des coupes histologiques heureuses et qui sont nombreuses, on à pu voir tout autour de la section du parasite fixé dans la muqueuse, un certain nombre de microbes-et tous les stades de l’inflammation. En invoquant ce procédé qui est indéniable, on comprend que le point de départ de l’inflammation n’a pas besoin d’être dans l’appendice. Les helminthes, même lorsqu'ils ne sont pas dans l’appendice, peuvent provoquer l’appendicite. En effet, le système lymphatique très développé de cet organe est étroitement relié à celui du cæcum. Ces deux portions de l'intestin n’ont pour ainsi dire qu’un même système lymphatique dont le groupe des ganglions iléo-cæcaux est le centre (1).

L'inflammation partie du cæcum peut se propager à l’appendice. Voilà qui augmente considérablement le nombre des cas d’appendicite pouvant relever des vers intestinaux. Cette inflammation à distance est

(4) Testut. Traité d'anatomie humaine.

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bien admise par tous pour le creux axillaire, le pli de l’aine ; il n’y a pas de raison de la refuser à l’appendice qui est un des territoires les plus lymphatiques de notre organisme.

Les adversaires de la théorie qui fait jouer un tel rôle aux helminthes font observer qu'aux autopsies on trouve très fréquemment des appendices sains hébergeant des vers intestinaux. Ces parasites ne sont done pas toujours pathogènes, disent-ils. Mais il en est de ces parasites comme de la majorité des microbes. Combien avons-nous de porteurs de bacilles de Koch, de méningocoques, qui ne sont ni des tuberculeux, ni des méningitiques ? Combien voyons-nous de piœüres et de plaies des téguments qui ne s'infectent pas ? D'ailleurs, Garin et Maurel, le premier sur des chats et des lapins, le second sur des cobayes et des pigeons, ont fait des expériences sur la virulence des microbes intestinaux normaux. Ils ont démontré pour ces animaux l’inocuité des injections souscutanées et même intraveineuses de matières fécales. Pour que les inoculations parasitaires donnent naissance à l'infection, il faut que l'organisme soit en étal de réceptivité et que soient présents des microbes véritablement pathogènes. Or, ces conditions n’existent précisément que chez les individus qui présentent des accidents d’appendicite.

Pseudo-Appendicite parasitaire

Toutes ces différentes explications pathogéniques ne font jouer aux vers intestinaux qu'un rôle adjuvant ; l’inflammation de l’appendice due aux microbes étant par définition même l’appendicite. Mais très fréquemment des chirurgiens enlèvent des appendices après diagnostic d’appendicite, is ‘onstatent la présence de parasites mais ne trouvent sur les organes extirpés aucune trace de suppuration, d’ulcération ou d’inflammation. Il existe seulement un léger piqueté hémorragique, quelquefois des points de sclérose ancienne, d’autres fois de petites pertes de substance dans la paroi de l'organe, mais sans inflanmmation. On note souvent une apparence hyperplasique des tissus et surtout des glandes qui paraissent plus volumineuses avec leurs cellules muqueuses plus hautes que normalement.

Ces constatations ne sont pas rares et un grand nombre d'auteurs les ont signalées : Railliet, Tavernier, Suzuki, Huek, Sagredo, Cecil et Bulkley, Matsuoka, Aschoff.

Aucune lésion inflammatoire n'étant constatée, les

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manifestations appendiculaires ayant cependant cliniquement eu lieu, il faut bien admettre que les parasites peuvent par eux-mêmes déterminer des crises appendiculaires qui ne sont pas de vraies appendicites. À côté de ces cas opérés, nous pouvons encore citer ceux sur lesquels Broca a attiré l’attention et qui sont tout à fait superposables à un certain nombre d'observations parues dans la littérature médicale. Des malades se plaignent de douleurs dans la fosse iliaque droite, douleurs localisées au point de Mac Burney, élévation de température, altération de l'état général. Les malades expulsent des ascaris et tout rentre rapidement dans l’ordre ; il n’y a plus trace d’appendicite.

Tous les auteurs qui ont étudié cette question se sont efforcé d’individualiser cette affection lui donnant un non spécial, lui trouvant une symptomatologie propre, une pathogénie et un traitement déterminé.

Définition. — Un des premiers qui ait signalé ces crises appendiculaires sans inflammation de l’appendice est Chameroy qui leur donnait le nom « d’appendicisme ». Broca parle de « coliques verminenses » avec « péritonisimne » ; Raïlliet emploie le terme de « pseudo-appendicite ». Girard les signale sous le nom de « coliques appendiculaires » et le Professeur Guiart préfère le terme « d’appendicalgie ». Les auteurs étrangers : Aschoff, Matsuoka et Suzuki emploient successivement les dénominations « d’appendicopathia », « appendicopathia oxyurica trauma-

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tica », « pseudo-appendicitis zooparasitaria ». Cette appellation « d’appendicopathia » ne semble pas des plus heureuses parce qu’elle n’élimine pas l'idée d’un processus inflammatoire et ne donne aucun renseignement sur la pathogénie. Nous lui préférons celle de pseudo-appendicite parasitaire.

Symptomatologie. — Des différentes descriptions données et de la lecture des observations qui concernent ces cas, on peut attribuer à celte pseudo-appendicite parasitaire une symplomatclogie un peu spéciale.

a) Les malades atteints sont généralement des enfants ou des adultes jeunes qui souvent se plaignent depuis quelque temps de troubles digestifs : appétrt capricieux, amaigrissement, mauvais sommeil, On note aussi du prurit anal ou nasal.

b) Douleurs. — Les douleurs, lorsqu'elles sont faibles, ont un caractère de picotement, de chatouillement, qui n’est généralement pas noté dans les crises d’appendicile vraie. Ces douleurs, lorsqu'elles sont fortes, d’abord localisées au point de Mac Burney, se généralisent à presque tout l’abdomen.

A la palpation, les douleurs ne sont pas ou peu exagérées ; la paroi est souple, il n’y a pas de défense musculaire.

c) Température. — La température est très peu élevée ou bien il y a deux ou trois poussées thermiques tout à fait passagères.

d) Selles. — Les selles sont souvent normales.

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Quelquefois diarrhée ou constipation. La constipation n’est pas particulièrement notée. L'examen des selles fait à plusieurs reprises permet de découvrir des œufs ou même des parasites. S'il y a des trichocéphales la réaction de Weber est positive.

e) Vomissements. — Les vomissements sont assez fréquents et, en général, on note un état nauséeux marqué. |

f) Sang. — Les polynucléaires sont assez notablement augmentés en nombre. Dans les cas où le trichocéphale peut être incriminé, on constate une éosinophilie marquée.

g) Epidémicité. — Depuis longtemps déjà cette question est étudiée et souvent l’on a parlé d'appendicite familiale et héréditaire. Il n’est pas rare, en effet, de voir plusieurs frères et sœurs atteints dans la même famille. On a argué de ce fait pour donner une certaine importance étiologique à la disposition anatomique de l’appendice. Mais les observations précédentes se sont complétées et il en est venu de nouvelles. À côté des différents membres d’une même famille atteints d'appendicite on a pu ajouter des amis, des domestiques. On a constaté des cas d'appendicile en série dans des internats. Il est dès lors difficile d'invoquer une cause héréditaire. Il est bien plus logique de chercher l’étiologie de l’affec- Uon dans le genre de vie commune de ces différentes personnes. L'alimentation, en particulier, est la même pour ces petites collectivités, le parasitisme in. testinal est donc possible chez elles. Ce rôle de l’alimentation, ulile pour la transmission de l’ascaris et

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du trichocéphale n’est même pas nécessaire pour Foxyure ; la seule promiscuité de personnes vivant continuellement ensemble est suffisante.

Les points essentiels de cette symptomatologie qui permettent de faire le diagnostic, sont le jeune âge, Ja présence de parasites chez les sujets examinés, les caractères de la douleur, une réaction générale iégère, disproportion marquée entre les symptômes subjectifs et objectifs, notion d’épidémie.

Pathogënie. — Pour expliquer la genèse des accidents de ces pseudo-appendicites parasitaires, dont les vers intestinaux seraient le seul facteur, nous allons étudier leurs différents rôles possibles.

1° Les parasites considérés comme simples corps étrangers. — Par leur accumulation dans la lumière de l’appendice, les parasites peuvent provoquer des contractions de la musculeuse de l'organe tendant à les expulser, d’où naissance des coliques appendiculaires. De même que dans les cas d’appendicite vraie, ils peuvent, par des phénomènes de compression et d’irritation, amener une gêne circulatoire, de l’œdème, des troubles trophiques, origine de ces mêmes coliques.

2° Action toxique. — L'action des toxines parasitaires pourrait être la même que dans le cas précédent : irritation de la muqueuse et réaction de celleci. Le contact plus intime des vers intestinaux avec la paroi, dans la cavité appendiculaire plus étroite

que le reste du tube digestif ; la rétention des toxines dans ce diverticule intestinal, expliquent facilement que les effets irrilatifs soient plus intenses à ce niveau que dans les autres régions de l'intestin.

3° Action traumatisante. — Les helminthes, en pénétrant dans la muqueuse, en la mordillant, en la « broutant », entrent en contact avec les cellules ganglionnaires du sympathique, avec les terminaisons nerveuses du plexus intestinal et par voie réflexe ils déterminent les douleurs appendiculaires.

De l'étude du rôle des vers intestinaux dans la pathologie appendiculaire, il résulte donc que l’on peut incriminer ces parasites dans deux affections différentes

1° L’appendicite vraie, aiguë ou chronique, dont Je Professeur R. Blanchard a pu dire « l’helminthiase ne simule pas l’appendicite, elle la produit » ;

2° La pseudo-appendicite parasitaire dont on à pu dire : « l’helminthiase ne produit pas l’appendicite, elle la simule ».

Il est par ailleurs évident que la pseudo-appendicite parasitaire peut n'être qu'une forme de début. Sur les troubles causés par elle peut venir se greffer l'infection qui la transformera en appendicite vraie.

Traitement

Le rôle des nématodes étant bien démontré comme étiologie possible et fréquente de l’appendicite et comme cause de la pseudo-appendicite parasitaire, quelles sont les déductions que l’on peut en tirer au point de vue thérapeutique ? Deux problèmes sont à résoudre :

1° Empèêcher les helminthes de pénétrer dans l'or: ganisme ; quand ils y sont, les en chasser. C'est affaire de prophylaxie.

2° Traiter les désordres qu'ils causent. C'est là le iraitement proprement dit.

a) Prophylaxie

Les nématodes qui nous intéressent sont à développemient direct, c’est-à-dire qu'ils n'ont pas besoin pour arriver à l’état adulte de passer par un hôte intermédiaire. Il suffit, pour être infesié, d’absorber des œufs de ces vers. Or, ces œufs rejetés au dehors avec les excréments des individus

parasités, peuvent rester en vie latente pendant de longs mois. Ils peuvent être emportés par les vents, les pluies, et ainsi souiller les eaux ou se déposer à la surface de nos aliments. Les sources et les puits situés dans le voisinage de fosses d’aisance, pouvant être souillés par les eaux d'infiltration ; les fruits et les légumes des maraïchers qui emploient le procédé de fumage et d'arrosage dit de l’'épendage, seront particulièrement suspects.

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Donc : 1° n'employer pour l’alimentation que de l'eau bouillie ou filtrée ; 2° se méfier des légumes se mangeant crus, leur faire subir un nettoyage sérieux. De même pour les fruits poussant au ras du sol.

Lorsqu'on aura reconnu une personne parasitée, il faudra le plus rapidement possible la débarrasser de ses vers intestinaux. D'abord faire le diagnostic de l'espèce par constatation directe du parasite dans les matières fécales ou par examen microscopique de celles-ci et identification des œufs. Puis employer le thymol contre l’ascaris, le trichocéphale et l'oxyure. Pour ce dernier, continuer lle traitement longtemps, y associer les lavements et se méfier, surtout chez les enfants, des auto-réinfections. L'ancien usage, qui consistait à donner fréquemment des vermifuges aux enfants avait du bon; de son abandon presque complet est peut-être résulté l’augmentation considérable des cas d'appendicite dans le jeune âge. De toute façon ce serait une sage mesure que d’exa: miner au point de vue parasitaire les selles des enfants présentant des troubles digestifs et dans les cas positifs leur administrer un vermifuge.

b) Traitement

Cette question a donné lieu à de nombreuses discussions, certains auteurs voulant, dans tous les cas d’appendicite où l'examen des selles aurait révélé la présence de vers intestinaux, appliquer le traitement médical ; d’autres condamnent formellement cette pratique et sont partisans de l’intervention chirurgicale dans tous les cas. Il semble cependant que l’on puisse faire une distinction.

1° Il existe le syndrome appendiculaire permettant de faire le diagnostic de pseudo-appendicite parasitaire, c’est-à-dire : douleurs dans la fosse iliaque droite sans grosse réaction thermique persistante, constatation de nématodes ou de leurs œufs dans les selles. L'examen du sang est également d’une grande valeur ; la constatation d’un nombre de leucocytes normal ou dépassant de peu la normale (6.000 à 10.000) permet d'éliminer l'existence d’une lésion inflammatoire. L’éosinophilie (plus de 3 à 4 % d’éosinophiles) est en faveur des parasites. Dans ces cas, le traitement médical est indiqué. Non pas le traite. ment médical classique, mais le traitement anthelminthique. En effet, le traitement médical classique par l’immobilisation, l'application de vessie de glace, la diète absolue et l’opium, va à l'encontre du résultat cherché. Il installe ou renforce la constipation ; cet arrêt des matières permet aux vers de rester en place et les met dans les conditions optima pour

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créer une appendicite inflammatoire grave. Au coniraire le traitement médical anthelminthique et antiseptique, tue les parasites, balaye l'intestin de leur présence, supprime la cause de tous les troubles et permet une guérison rapide. Appliqué systématiquement par un certain nombre de médecins tant en France qu'à l'étranger, ce traitement a donné des résultats tout à fait remarquables.

Ce traitement médical consiste dans l'emploi du thymol à haute dose suivant la technique établie par ie Professeur Guiart : ni diète lactée, ni purgatif Ia veille. Durant trois jours consécutifs, faire prendre au malade chaque matin à jeun, à une heure d’intervalle, deux à trois cachets renfermant chacun un gramme de « thymol pulvérisé ». Après chaque prise le malade pourra boire un peu d’eau, mais rien que de l’eau. En employant des cachets de thymol puivérisé et en s’abstenant de toute boisson autre que de l’eau, on ne constate jamais d'accidents. Cependant, si quelques malaises surviennent (vertiges, syncopes. vomissements) on fera simplement coucher le malade, mais on se gardera bien de lui donner de l'éther, de l’eau chloroformée, ou de l’alcool qui sont des dissolvants du thymol et qui pourraient favoriser son absorption.

S'il s’agit d’oxyures, on recommencera la médication à plusieurs reprises ; en même temps, faire prendre chaque matin un lavement de 100 grammes à la glycérine.

3° Crise d’appendicite aiguë. — Lorsque le diag-

nostic permet d'affirmer qu'il existe une lésion inflammatoire avec menace de perforation (fièvre persistante, pouls fréquent, réaction péritonéale, leucocytose au-dessus de 10.000) même s’il existe des parasites, le traitement médical n’est plus de mise. Dans ces cas, le traitement chirurgical reprend tous ses droits. Si les conditions opératoires ne sont pas favorables et que l’on veuille atiendre la fin de la crise, le refroidissement de l’appendicite, il faut instiluer le traitement médical classique avec diète absolue, glace et opium. L’indication principale à ce moment est en effet d’immobiliser l'intestin pour localiser l'inflammation, favoriser les adhérences.

Une fois la crise aiguë passée, les vermifuges peuvent débarrasser l'intestin de ses parasites, el supprimer ainsi une des causes de ces appendicites chroniques à répétition. C’est à ce moment que les mesures prophylactiques que nous avons indiquées plus haut prennent toule leur importance. Si malgré l'expulsion des parasites, les crises appendiculaires se reproduisaient, c'est qu'une autre cause étiologique est à invoquer et le traitement chirurgical pourra alors être utile.