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époque, les Professeurs R. Blanchard et Guiart n'ont cessé de répandre cette théorie. Aujourd’hui elle est admise par tous, et les seuls points en litige sont de savoir quelle est la fréquence de cette cause d’appendicite par rapport aux autres et de quelle façon elle agit pour provoquer le syndrome appendiculaire, Cest à ces questions que sont consacrés les travaux et les thèses de Bertholet, Ragaine, Desaunais de Guermarquer, Van Gaver, Railliet.

Plus récemment le public s’est passionné pour cette question à l’occasion d’un cas célèbre ; il s’agissait d’un de nos poètes les plus connus opéré par Pozzi pour appendicite, on constata la présence d’un ascaris dans l’appendice (x).

Ces dernières années, les recherches biologiques de M. le Professeur agrégé Garin, histologiques de Suzuki et Aschoff, ont éclairé le problème d’un jour tout nouveau. La part étiologique des nématodes dans l’appendicite est certaine, le diagnostic peut quelquefois être fait. De toutes façons, des mesures prophylactiques et thérapeutiques sont maintenant nettement indiquées.

(1) Echo de la Médecine et de la Chirurgie. 1°" janvier 1908.

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Les Parasites

Un certain nombre de parasites intestinaux, quelquefois seulement leurs œufs, ont été trouvés dans l’appendice et ont été incriminés dans l'infection inflammatoire de cet organe. Mais, alors que cette fréquence est très grande pour quelques-uns : lombrics, oxyures et trichocéphales ; pour d’autres elle est pour ainsi dire exceptionnelle ou du moins très rare : amibes, shistosomum Mansoni et tænias.

Nous allons d’abord dire quelques mots de ces trois derniers avant d'entreprendre l'étude des autres qui seuls par leur fréquence méritent de retenir l’attention des médecins comme cause d’appendicite.

Amibes. — En 1904, Hoppe-Seyler rapporte une observation d’appendicite observée et opérée chez un officier de marine atteint de dysenterie chronique tropicale. L’appendice fut examiné histologiquement à différents niveaux et l’auteur découvrit dans la sous-muqueuse et dans les follicules clos, des amibes, et dans le voisinage de cel'es-ci, des destructions,

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suppurations des follicules et ulcérations de la muqueuse.

En 1912, Le Rovy-des-Barres rapporte à son tour cinq observations d’appendicite ayant précédé, accompagné ou suivi une crise de dysenterie. Dans plusieurs cas il a trouvé des amibes dans la paroi ile l’appendice. L'an dernier, Ravaut ei Charpin relatent également deux cas de malades chez qui a été fait le diagnostic d’appendicite ; ils trouvent des amibes et des kystes dans les selles. Les malades guérissent après un traitement antamibien par l’émétine.

Il est tout à fait raisonnable d'admettre que 1’amibe puisse créer au niveau de l’appendice les mêmes lésions qui lui sont imputées dans le reste de l’intes- Un, ces lésions étant plus que suffisantes pour expliauer la symptomatologie appendiculaire.

Schistosomum Mansoni ou bilharzie intestinale. — Trématode de la famille des distomidés, à sexes séparés ; les femelles pondent les œufs dans les plus fins capillaires et ces œufs, grâce à un éperon latéral, perforent les parois des capillaires et arrivent ainsi petit à petit dans l'intestin où ils proyoquent des désordres dont la forme clinique la plus habituelle évolue comme une dysenterie.

Guy-Lane, en 1910, et Temple Mursell, en 191, rapportent chacun nne observation où ils extirpèrent l’appendice pour symptôme d'appendicite aiguë. Dans les deux cas l'appendice est volumineux, rouge foncé, couvert d’exsudats fibrineux, avec épaississement et induration dé la paroi. Le contenu est

brun sale, il n’y a pas de concrétions stercorales ; il y a hypertrophie énorme du tissu sonjonctif avec, par places, disséminés ou groupés, de nombreux œufs de bilharzie. Congestion considérable surtout au niveau de la muqueuse ; infiltration diffuse de polynucléaires. Lockwood cite une observation analogue.

Dans ces cas on comprend très bien que les œufs de bilharzie arrêtés dans leur migration au niveau de la muqueuse appendiculaire aient pu, avec leur éperon, traumatiser cette muqueuse, y ouvrir une porte à l'infection.

Tæœnias. — La présence d'anneaux de Tænia dans des appendices sains ou malades a été assez rarement signalée ; il en existe cependant plusieurs cas dans la littérature médicale : ce sont ceux de Guinard, Monod et Martin. Dans un travail qu'il fit sur cinq cents appendices recueillis au cours d'autopsies, un médecin américain, Suzuki, semble cependant en avoir rencontré plus fréquemment, puisqu'il cite cinq cas (1 %) ; dans quatre de ces cas les anneaux de tænia coexistaient avec des oxyures ou des trichocéphales et dans le cinquième cas chez un vieillard de plus de quatre-vingts ans ils étaient seuls.

Il est peu probable que ces anneaux de tænia, isolés, aient pu par eux-mêmes provoquer des symptômes cliniques d’appendicite, ou causer des lésions dans les parois de l'organe.

Nous allons maintenant passer à l'étude des asca-

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ris, oxyures et trichocéphales parasites de beaucoup les plus fréquents dans l’appendice. Nous ne nous attarderons pas à en faire une description anatomique, celle-ci étant actuellement devenue classique, nous étudierons simplement quelques points spéciaux à leur mode de fixation et de nutrition qui peuvent servir à expliquer leur action pathogène. Ces points ont été étudiés d’une façon fort complète par le Professeur agrégé Ch. Garin dans sa thèse de doctorat ès-sciences.

Ascaris lombricoïdes. — De beaucoup le plus volumineux des vers intestinaux qui nous intéressent, l’ascaris a son extrémité antérieure constituée par un renflement. Cette tête est composée de trois lèvres à face externe convexe et dont le bord interne porte de fines denticulations. [1 possède en plus un pharynx très musculeux constitué par plusieurs séries de muscles, les uns longitudinaux qui s’épanouissent sur les lèvres en deux ou trois faisceaux, les autres circulaires constituant deux espèces de sphincters. Cette disposition permet à l’ascaris lombricoïde de dilater son pharynx et d'attirer ainsi dans la cavité buccale, formée par les lèvres, la muqueuse intestinale de l'hôte chez lequel il vit. Par la seule étude de son extrémité antérieure on peut déduire que l’ascaris lombricoïde est capable de s'implanter fortement dans la muqueuse du tube digestif. En fait, en 1899, le Professeur Guiart observait dans l’estomac d’un dauphin un Ascaris conocéphalus (l’armature buccale de ce dernier est tout à fait assimilable

à celle de l’ascaris lombricoïde) fixé solidement dans la muqueuse. Dans le voisinage de ce point des empreintes existaient très nettes laissées par le parasite qui avait changé de place. Depuis cette première observation d’autres auteurs, Jérinici, Fontoynot, Weinberg, ont pu observer des ascaris lombricoïdes fixés dans le tube digestif de l’homne. D'autre part, dans les intestins parasités par l’ascaris lombricoïde on peut voir dans le voisinage des parasites de petiles ulcérations de la muqueuse laissant suinter du sang. Une autre preuve de la fixation de ce nématode sur la muqueuse consiste dans ce fait qu'il est hématophage ; on le rencontre fréquemment coloré en rouge, on à pu trouver des globules rouges non altérés dans son tube digestif. En traitant le tube digestif d’un ascaris par le ferrocyanure de potassium et l’acide chlorhydrique, on obtient la réaction bleue, caractéristique de la présence du fer, lequel fer provient de l’hémoglobine ingérée. Des ascaris broyés traités par le réactif de Meyer (phénolphtaleine) donnent une réaction positive dénotant la présence du sang dans leur organisme. Pour confirmer toutes ces données, le Professeur agrégé Garin a fait à des chats parasités des injections sous-cutanées de bleu de méthylène. Après avoir sacrifié les animaux d'expérience, il a toujours trouvé les ascaris colorés en vert pâle avec coloration plus marquée au niveau de leur tube digestif.

Il est donc aujourd’hui indiscutable que pour se fixer et se nourrir, l’ascaris lombricoïde attaque la muqueuse intestinale de son hôte et y fait des ulcé-

ralions. Ces ulcérations peuvent-elles aller jusqu'à la perforation de la paroi ? Pour certains auteurs ces perforations sont certaines, d’autres les nient énersiquement, expliquant la présence souvent constatée d’ascaris dans la cavité abdominale par l’utilisation de perforations produites par un autre processus. Une autre particularité intéressante de l'ascaris lormbricoïde est la sécrétion par ce parasite d’une toxine qui, résorbée par la muqueuse intestinale, peut jouer un rôle pathogène. L'existence de cette toxine est prouvée par l’action nocive que cette substance produit chez les personnes qui manipulent des ascaris : larmoiement, gonflement des caroncules lacrymales, chémosis, aphonie, maux de gorge, éternuements douleurs, gonflement et rougeur de la peau aux points souillés. Ce poison a été expérimentalement étudié chez l’ascaris du cheval par Weinberg et À. Jullien. Ces auteurs, par un procédé dû à l’un d'eux (1), se sont procuré une certaine quantité de cette substance ; ils l'ont instillée dans l'œil ou les naseaux de différents chevaux. Tous les chevaux ont réagi soit par des phénomènes oculaires (œdème des paupières, congestion des muqueuses, larmoiement) soit par des phénomènes généraux (abattement, dyspnée violente, diarrhée). Tous ces

(1) Procédé de Weïinberg. Les ascaris recueillis à l’abattoir, lavés, séchés, sont chaulfés au-dessus d’un bec Bunsen sur deux centimètres de longueur environ. La partie chauffée s’étire puis craque ; on tire doucement pour écarter un peu les bords de la crevasse et on replie les deux extrémités, il s'écoule du liquide que l’on peut recueillir stérile.

phénomènes apparurent rapidement, en une demiheure, et disparurent dans les vingt-quatre heures. Citons encore les expériences de Chanson qui injecte à des cobayes quatre à cinq centimètres cubes d'un liquide obtenu par macération d’ascaris. Les cobayes meurent et, à leur autopsie, Chanson trouve que la muqueuse intestinale est fortement injectée, byperhémiée, avec sécrétion anormale.

Oxyurus vermicularis ou oxyure. — L'étude de ce nématode est également très intéressante au point de vue de sa fixation et de sa pénétration dans la muqueuse intestinale. Son extrémité antérieure qui ‘a « l'aspect caractéristique du bout d’ambre d’une pipe turque » (1) est composée de la bouche entourée de trois lèvres à bords non dentelés et de la vésicule céphalique, cavité contenant un liquide clair.

Pendant longtemps les oxyures trouvés dans l’appendice étaient libres dans la lumière de l'organe, cela tient à ce fait bien connu aujourd'hui que les parasites abandonnent rapidement la muqueuse après la mort de l’hôte. Ce n’est qu’en faisant des recherches sur des pièces d’autopsie faites immédiatement après la mort que nos connaissances sur ce sujet on£ fait un grand progrès. Wagener, le premier, signala des oxyures enkystés dans la muqueuse et la sousmuqueuse. C’est Garin qui mit la question au point ;

(1) Guiart. Parasitologie, 1910, p. 383.

ses recherches lui permirent de conclure que l’oxyure se fixait dans la muqueuse suivant trois modes :

a) Enfoncement dans une glande de Lieberkühn de l'extrémité céphalique, le reste du parasite restant libre ;

b) Enfoncement dans une glande de Lieberkühn de l'extrémité caudale effilée, la tête et le corps restant libres ;

c) Fixation bipolaire ou en arc, c’est-à-dire enfoncement à la fois des deux extrémités dans deux glandes voisines.

Le mode b serait accidentel et dériverait du mode c par défixation de la tête.

Pour expliquer que le parasite reste fixé dans une glande dont la sécrétion devrait tendre à l’expulser, Garin fait jouer un rôle à la vésicule céphalique qui, par son gonflement, produit une adhérence parfaite et solide entre la tête du parasite et le tube glandulaire.

Depuis ces travaux, d’autres auteurs. Matsuoka et Suzuki, examinant de nombreux appendices parasités, ont également signalé la pénétration d’oxyures dans la muqueuse, même en dehors des glandes et ils croient que ces nématodes peuvent se frayer activement un chemin à travers les cellules. Ils ont publié des photographies de coupes microscopiques très démonstratives à cet égard (x).

(4) Suzuki. The role of oxyuris vermicularis in the étiology of appendicitis and allied pathological conditions. Surgery, gynecology and obstetrics. Chicago, 1943.

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Ce qu’il y a de certain, c'est que, aux différents points où l’oxyure est en contact avec la muqueuse, il y a une destruction de l’épithélium de cette dernière. Pour Garin, cette destruction est due à une toxine, sorte de suc digestif, sécrétée par le parasite, pour Suzuki, elle est due à une action purement mécanique de compression.

Il ne semble pas que l’oxyure soit hématophage, les expériences entreprises dans ce sens (recherche directe des globules rouges et de l’hémoglobine, réaction du fer par le ferrocyanure de potassium et l'acide chlorhydrique, réaction de Meyer) ont toujours donné des résultats négatifs.

Trichuris Trichiurus ou Trichocéphale. — C'est dans l’appendice même que Morgani aurait découvert le trichocéphale (1), mais sa fixation à la muqueuse, d’abord admise par Vix, en 1860, fut ensuite niée. C’est Guiart, Metchnikoff et Garin qui, reprenant la question, établirent d’une façon certaine que ce nématode se fixe dans la muqueuse par son extrémité antérieure effilée. Cette portion effilée est ellemême composée de plusieurs parties :

1° Une partie lisse qui servirait à la pénétration ;

2° Une partie striée lisse à lames cuticulaïres, avec crêtes toutes dirigées en arrière ;

3° Une partie striée mamelonnée.

(1) Guiart. Les parasites inoculateurs de maladies. Flammarion, éditeur, 1911.

Ces deux dernières parties s’opposeraient à la défixation.

Sur des cadavres autopsiés immédiatement après la mort, les auteurs précités ont pu obtenir et conserver des pièces anatomiques avec trichocéphales nettement fixés.

Si ce parasite se fixe dans la muqueuse, c'est pour y chercher sa nourriture, car il est hématophage ; ce fait est prouvé par les travaux de Guiart et Garin qui l’étayent sur trois ordres de preuves :

a) Constatation directe du sang dans le tube digestif du parasite ; cette constatation a été faite plusieurs fois par les auteurs lyonnais et Garin en a présenté un exemplaire typique à la Société des Sciences Médicales en r908.

b) Coupes histologiques de lambeaux de muqueuse avec trichocéphale ; on voit l'extrémité antérieure du ver au voisinage des vaisseaux avec des globules rouges le long de celte extrémité.

c) Constatation d’hémorragies occultes dans les selles des individus parasités ; chez ces derniers la réaction de Weber, en dehors de toutes causes pouvant expliquer la présence de sang dans les selles, est toujours nettement positive. Ce sang provient certainement des petites hémorragies microscopiques produites au niveau des piqûres des trichocéphales.

Le trichocéphale secrète également des toxines. Ces toxines n’ont pas encore été beaucoup étudiées, mais leur existence est prouvée. Garin les a expérimentées chez le lapin et leur a trouvé une action

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hémolysante. Plus récemment, Paulian a préparé des extraits alcooliques de tænias, ascaris, oxyures et trichocéphales. Il a injecté ces produits à des cobayes et il a obtenu les résultats suivants : fièvre, diminution notable de poids, éosinophilie intense (44 %), augmentation de nombre des mononucléaires et diminution des polynucléaires. |

En résumé, l’ascaris, l’oxyure et le trichocéphale : 1° Se rencontrent dans l’appendice ;

2° Y causent des lésions de la muqueuse ;

3° Y sécrètent des toxines.

Fréquence des Parasites

dans lAppendicite

La publication des premiers cas d’appendicite vermineuse et l'affirmation du rôle étiologique des parasites dans cette affection déclanchèrent un nombre considérable de statistiques. Partisans et détracteurs de la nouvelle théorie examinèrent de nombreux appendices sains et malades, firent des recherches de ces parasites ou de leurs œufs dans les selles des sujets atteints d’appendicite. Toutes ces statistiques concernent généralement les oxyures et les trichocéphales qui sont les plus nombreux, et encore de ces deux parasites, si le trichocéphale est le plus commun chez l’homme, c'est l’oxyure qui se rencontre le plus souvent dans l’appendice.

Une des premières statistiques est celle de Still qui, à l’autopsie de deux cents enfants de moins de 12 ans, en trouve 38 (19 %) qui étaient parasilés par des oxyures, dont 25 (12,5 %) avec oxyures dans l’appendice et sur ces 25 cas il y en avait 6 avec oxyures dans l’appendice seulement.