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Au point de vue anatomique, le résultat est donc aussi parfait que possible.

En résumé, nous pouvons dire que le greffon vit, qu'il s’adapte parfaitement à sa nouvelle fonction, qu'il ne provoque aucun phénomène réactionnel de la part du tibia ou de l’astragale.

Le greffon s’hypertrophie rapidement en commençant par sa base, puis, petit à petit, sa forme change, et il semble se modeler pour mieux s’adapter à sa fonction; plus tard (après un an), des travées partant de l’astragale semblent le pénétrer et il confond sa structure avec celle de cet os. Il faut ajouter cependant que certains auteurs, entre autres Guibal et Marchand, ont signalé la présence, au niveau du point d'appui sur le tibia, d’une légère atrophie ou d’une petite encoche, qui, d’ailleurs, ne provoque aucun trouble fonctionnel.

Vue d'ensemble sur les résultats cliniques.

Les résultats cliniques de l’arthrorise sont beaucoup plus difficiles à interpréter que les résultats radiographiques. La difficulté vient de ce fait dont nous avons déjà parlé : l’arthrorise n’est presque jamais réalisée isolément; dans plus de la moitié des cas, des opérations complémentaires sont nécessaires, ce qui fait qu'il est malaisé d'interpréter le résultat clinique et de savoir faire la part de ce qui revient à l’arthrorise ou aux opérations complémentaires. Si nous examinons les statistiques données par les auteurs, nous les voyons presque toutes très favorables à l’arthrorise tibiotarsienne. Putti donne une statistique de 16 malades revus de six mois à quatre ans après l'opération. Sur ces 16 malades, 4 seulement ne subirent que l’arthrorise, les autres subirent des opérations complémentaires, c'est-à-dire : raccourcissement du tendon d'Achille double arthrodèse sousastragalienne et astrogalo-scaphoïdienne, ténodèses, transplantations tendineuses. |

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Sur ces 16 malades, il aurait :

Onze très bons résultats qui se caractérisent par une flexion qui est limitée entre 100 et 120 degrés, une extension entre 130 et 145 degrés. La mobilité de la tibio-tarsienne est conservée entre 14 et 25 degrés. Ces malades marchent sans appui, ni douleur; quatre autres malades (bons résultats) présenteraient encore de la laxité circulaire dans la tibio-tarsienne et de la douleur à la marche;

Un échec imputé à un défaut de technique : insuffisante saillie,du butoir; la difformité s’est reproduite, une astragalectomie est faite, la pièce est prélevée, c’est la seule étudiée.

Dans la statistique de Caméra, dont nous publions les observations, nous trouvons 3 bons résultats, Le jeu de la tibio-tarsienne se fait entre 110 et 135 degrés, mais là encore nous avons des opérations associées telles que : arthrodèse sous-astragalienne et médio-tarsienne, ténodèse des extenseurs, le raccourcissement des tendons jambier antérieur et extenseur commun.

Delitata a publié 3 cas de pied talus avec résulats éloignés excellents.

a) Parmi les 8 observations de Rocher et Guérin, nous avons 5 bons résultats éloignés de six mois à deux ans, caractérisés par pied en bonne position, blocage satisfaisant réalisé par la butée. |

Par contre, nous avons 2 fractures du greffon parmi ces 8 cas, nous verrons plus loin à quelle cause l’on peut attribuer ces fractures.

Dans notre dernière observation (B... [Roger]|), bien que le recul ne soit encore que d’un an, nous pouvons considérer le résultat comme un bon résultat et le classer parmi ceux-ci. En effet, au bout d’un an, le pied est en bonne position, l'enfant marche sans aide ni appui (souliers orthopédiques seulement), pas de douleur ni de gêne au niveau du cou-depied, la flexion dorsale est toujours limitée à 90 degrés.

En résumé, l’on peut dire que :

L'arthrorise antérieure limite d’une façon durable la flexion

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du pied, permettant ainsi de donner au pied d'un membre ballant une attitude correcte, propre à la marche, de rendre à un pied talus ses appuis normaux.

Résultat anatomique (examen de pièces).

Le seul examen de pièces a été fait par Faldini grâce à un échec de Putti (signalé dans sa statistique), échec ayant nécessité une astragalectomie. La pièce enlevée permit les constatations suivantes : le transplant tibial dépassait la trochlée de 1 centimètre, il était recouvert à sa partie supérieure de tissus mous et lisses. Microscopiquement, la fusion avec le tissu spongieux de l’astragale était complète, la constitution histologique du greffon était normale; on ne constatait aucune trace de nécrose. Le greffon, dans sa portion saillante est revêtu d'un coussinet de tissu, qui, continuant le revêtement cartilagineux de l’astragale, va recouvrir sa face supérieure jusqu'à son extrémité.

Faldini conclut en disant : « Sans vouloir entrer dans l’ardue question de la biologie de ce greffon osseux, on peut alhirmer avec certitude que la vitalité pleine et entière est démontrée pour tout le transplant, qui est riche en sels de calcium, avec des cellules parfaitement constituées et qui est parfaitement nourri par de nombreux vaisseaux. Le revêtement cartilagineux de la face articulaire est un détail qui à certainement une assez notable importance biologique, car il convainct encore une fois qu'un coin d'arrêt de l’articulation tibio-tarsienne devient, dans son évolution à distance, un vrai Composant articulaire..…., qu'il se comporte comme une apophyse articulaire physiologique. »

Discussion des résultats cliniques et des constatations radiographiques.

Il semblerait, d’après ce qui précède, que l’arthrorise serait une opération idéale n’aboutissant presque jamais à un échec et que la survie du greffon serait chose sûre.

Nous avons déjà fait remarquer que les succès au point de vue clinique ne peuvent pas tous être attribués à la seule arthrorise; il faut remarquer encore que dans la statistique de Putti nous avons un échec, et sur un groupe de & cas, nous avons 2 fractures du greffon : nous voyons donc que la survie du greffon n’est pas toujours chose sûre. Quels sont donc alors les accidents menaçant la vie du greffon ?

Ce sont :

a) la résorption ou le défaut de consolidation du transplant; s b) les fractures précoces ou tardives.

a) La résorplion du transplant est signalée par peu d’auteurs; elle avait, à l’apparition de l’arthrorise, fait douter de la valeur de cette opération; à l'heure actuelle, certains auteurs l’attribuent à des-défauts de technique, d’autres, avec lesquels Nové-Josserand, à l’excessive longueur du transplant ou à son inutilisation fonctionnelle. :

La non-consolidation dépendrait soit d’avivement défectueux, soit d'une mauvaise fixation du transplant ou d’une coaptation insuffisante.

b) Les fractures sont précoces ou tardives. à

Les fractures précoces sont dues presque toujours à un manque de soins, ou à un défaut du pansement dans les jours qui suivent l'opération. On comprend aisément que si le malade peut fléchir (grâce à un pansemert mal fait) son pied, le greffon, qui, à ce moment-là, n’a pas encore la solidité nécessaire pour résister à la pression du tibia, se fracture.

Les fractures tardives s'expliquent par,la place occupée par le transplant sur l’astragale, par sa direction par rapport à la mortaise tibio-péronière; en effet, le greffon est placé perpendiculairement au bord de cette mortaïse, les pressions qu'il doit subir de la part de celle-ci seront donc dirigées obliquement par rapport à son axe, ce qui le place, au point de vue mécanique, en de très mauvaises conditions de travail. De plus, il faut ajouter que, pendant longtemps, ce greffon n’a qu'une vitalité incomplète qui le rend fragile.

Parmi les autres causes de fractures, l’on peut encore citer : la trop grande longueur du greffon ou sa minceur.

Comment prévenir ces fractures du greffon ?

On a d’abord essayé d’enfoncer le transplant profondément dans l’astragale, en ne laissant déborder seulement qu'une portion très courte, mais alors la butée s’use rapidement, se modèle et ne joue plus complètement son rôle.

Il faut donc, pour éviter ces fractures, employer une butée vivante qui n'ait pas à se réhabiter et une butée qui puisse être orientée dans le sens des pressions qu’elle doit subir et travailler suivant son axe. Pour toutes ces raisons, les chirurgiens sont venus à la butée par greffe pédiculée : Putti, en 1931, recommande une technique nouvelle, que nous avons décrite tout au long, au début de ce travail.

A sa suite, Michel, élève de Nové-Josserand, emploie un procédé analogue à greffon pédiculé.

Michel fait à la méthode de Putti l’objection suivante : c'est que le lambeau pédiculé employé pour réaliser la butée étant à base postérieure, les pressions tibiales vont s’exercer sur sa face supérieure, tendant ainsi à l’affaisser.

Il semble plus logique, en effet, d'employer un lambeau à base antérieure, permettant d'orienter le greffon dans le sens de la ligne de force tibiale, oblique en bas et en avant dans l'appui du pas.

Le Professeur Rocher ajoute à ce lambeau à pédicule antérieur un greffon libre, donnant ainsi encore plus de résistance à la butée.