C. — MECANISMES PATHOGENIQUES

Par quel mécanisme ces actions toxiques, infectieuse, endocriniennes, etc., aboutissent-elles à l’athérome ?

On a demandé à l’expérimentation de révéler l’agent capable de provoquer F athérome ; on $’est aperçu qu'aucun n’était spécifique. \ ‘

On provoque, en effet, des lésions rappelant l’athérome aortique : Q

1° Par action mécanique hypertensive : en comprimant l'aorte, en excitant des filets nerveux vaso-constricteurs, en suspendant chaque jour, pendant plusieurs minutes un animal la tête en bas.

En réalisant sur une patte de cobaye des ‘refroidissements répétés, on a déterminé l’apparition de: lésions arté-

Mate

rielles dans le territoire correspondant, lésions analogues à celles de l’athérome.

2° Par action nerveuse : cette théorie repose sur les taches aortiques obtenues en sectionnant le sympathique cervical. Lancereaux considérait déjà l’athérome coinme un trouble trophique d’origine nerveuse. Cette théorie est à l’heure actuelle bien loin d’être démontrée.

3° Par action infectieuse : Gilbert et Lion observèrent un athérome aortique après injection intravasculaire de cultures de colibacilles.. Mollard et Regaud avec la toxine diphtérique, Boinet avec la tuberculine et la toxine diphtérique provoquèrent des lésions mixtes de sclérose et de dégénérescence athéromateuse.

En clinique, l’aortite athéromateuse ne serait qu’un remaniement tardif d’une aortite infectieuse quelconque et tous les germes se sont trouvés invoqués, comme nous Pavons dit, mais plus spécialement le rhumatisme articulaire aigu, le paludisme et par-dessus tout la syphilis qui,

. pour Edgren, serait responsable de l'artériosclérose dans la

proportion d’une fois sur cinq.

Quant à l’argument clinique tiré des antécédents infectieux chez les athéromateux, il convient de la discuter suivant les cas : dans un premier groupe de faits, l’athérome se greffe sur le reliquat d’une aortite aiguë ou subaiguë franche, par exemple paludéenne ou syphilitique. Une telle

lésion antérieure peut être interprétée, soit comme une . coïncidence, soit comme un point d'appel, soit enfin comme

une cause déterminante directe de l’évolution. athéromateuse secondaire.

Dans un deuxième ordre “de faits, les épisodes infectieux antérieurs autorisent l’hypothèse d’une lésion aortique qui serait alors passée inaperçue, cette aortite initiale n'étant pas démontrée. Mais dans ces cas, on peut encore se demander si en dehors même de toute localisation sur l'aorte, certaines infections ne favorisent pas l’éclosion d’athérome. Ainsi pourraient intervenir la tuberculose pour

Josserand, la syphilis (par atteinte. des surrénales) pour

Josué. -

4° Par action toxique dont le type est fourni par l’adré-

- naline.

a) Théorie de Josué. — Josué reproduisit chez le lapin par injections intraveineuses répétées de 1 à 3 gouttes de la solution d’adrénaline à 1 0/00 des lésions athéromateuscs typiques, d’ étendue variable avec le nombre des injections

et les doses employées. Ces expériences servirent de bases à la théorie qui voit dans l’athérome la signature d’une -suractivité fonctionnelle des surrénales, d’une’ hyperépinéphrie.

MM. Plazy et Germain citent le cas d’un malade présentant un athérome aortique étendu avec ectasie de Paorte ascendante sans lésions rénales iappréciables, avec corticosurrénalbilatéralome. Çet homme décédé d’asystolie avec cirrhose cardiaque, était syphilitique méconnu, sans éthylisme net. Cholestérolémie très élevée : 3 gr. Il a eu sur un fond d’hypertension permanente discrète 16,5 à 17, deux poussées hypertensives aiguës.

Quelle étiologie peut-on invoquer ?

Pour l’athérome, on ne peut retenir l’éthylisme dont on n’a trouvé aucun stigmate. La syphilis ? En sa faveur un Vernhes à 11, mais l’indice est tombé à 0, trois mois plus tard après 4 injections de cyanure. On admet cependant la probabilité de la syphilis, facteur possible de sclérose, mais suffirait-elle à créer des lésions aussi étendues d’athérome ? Non. La tumeur surrénale corticale peut très bien expliquer l’hypercholestérinémie et l’athérome accompagnateur.

Se rattachant directement à cette théorie est celle de Senhouse Kirkes, Traube et Huchard, qui fait de la sclérose des artères une conséquence de l’hypertension artérielle.

Mais il est à remarquer que chez l’enfant les capsules surrénales sont proportionnellement plus développées que chez l’aduite et que l’artériosclérose ne s’observe qu’exceptionnellement chez les jeunes sujets. De plus quand les capsules surrénales sont hypertrophiées chez les artériocléreux, ce qui n’est d’ailleurs pas constant, l’hypertrophie porte sur la zone corticale, tandis que l’adrénaline se trouve surtout dans la zone médullaire, qui, elle, ne subit pas d’hypertrophie. }

D'autre part, de nombreux toxiques autres que l’adrénaline, la plupart sans action sur la tension artérielle sont capables de provoquer des lésions aortiques voisines de l’athérome : nicotine, phloridzine, ergotine, acétate et carbonate de plomb, iodure de potassium, les acides phosphorique, oxalique, lactique, chlorhydrique, Ta digitaline, la théobromine, etc.

De plus, si en même temps que l’adrénaline on injecte : des substances destinées à compenser son action hypertensive, telle que la choline ou le nitrite d'amyle on n’en observe pas moins l’apparition de lésions athéromateuses,.

Inversement, des essais faits avec des substances hypertensives pour la grande circulation (extrait de lobe postérieur d’hypophyse) sont restés sans effet sur l'aorte, tandis que l'iodure de potassium, sans action appréciable sur la tension, ou même légèrement hypotenseur, se montre dans certaines conditions expérimentales, générateur d'athérome. L’adrénaline agit donc moins par le mécanisme de l'hypertension que par son action toxique, nécrobiotique, comme le font, moins constamment et moins régulièrement les autres toxiques.

Pour de nombreux auteurs, l'hypertension artérielle ne doit pas être considérée comme la cause, mais bien comme Je résultat des lésions artérielles. Potain, Lancereaux, Chantemesse, Hayen l’envisagent dans une certaine mesure comme un phénomène compensateur destiné à faciliter l’écoulement du sang dans les vaisseaux.

b) Théorie de Lemoine. — Nous avons vu plus haut qu’il existait un rapport étroit entre l’artériosclérose et le taux du cholestérol.

Le professeur Lemoine s’est basé sur ces faits pour établir une théorie pathogénique. Pour lui, les dépôts de cholestérine sont une conséquence des intoxications et des infections.

La présence de toxines dans le sang provoque la formation d’une quantité de cholsetérine plus considérable qu’à l’état normal. Cette cholestérine remplit son rôle d’antitoxique en formant avec les toxines un composé la toxocholestérine, inoffensif, analogue à la toxolécithine formée par la combinaison de la lécithine et du venin de cobra. Après avoirrempli son rôle d’antitoxine, cett cholestérine se dépose sur les parois artérielles sous forme de cristaux qui constituent l’amorce de la sclérose.

Au cours des infections, le taux de la cholestérine subit de profondes variations. D’après Chauffard, il n’est presque pas modifié dans les affections légères, tandis qu'il s’abaisse considérablement dès que l'infection est plus grave. Dans toutes les maladies aiguës. sérieuses, l’hypercholestérinémie reste très accusée pendant toute la durée de la période d’état. Mais une hypercholestérinémie très forte se manifeste brusquement au moment où la convalescence va se produire, tandis qu’elle ne se montre pas lorsque la terminaison fatale va survenir. Il semble résulter de cette constatation qu? « l'organisme impuissant à s’immuniser contre l'infection, n’ébauche alors que d’'insuffisantes réactions » (Chauffard). La disparition de la cho-

Do

lestérine dans le sang au cours des affections aiguës, s’explique par sa fixation immédiate sur les toxines et son dépôt dans les parois vasculaires. C’est là l’origine du processus de l’artériosclérose. Ce dépôt est l’amorce d’une excitation du tissu conjonctif des parois et de sa transformation lente en tissus fibreux.

À cela on pourra objecter qu’une maladie infectieuse à évolution lente, la tuberculose, ne provoque pas d’artériosclérose à aucune de ses périodes. C’est parce qu’elle évolue sur un organisme pauvre en cholestérine et qui est incapable d’en fournir la quantité nécessaire pour fixer les toxines bacillaires. La tuberculose évolue très rarement chez les arthritiques, c’est-à-dire chez des sujets qui présentent un superflu de cholestérine dans leur organisme. D'où la division des êtres humains en deux catégories : Les sujets dont l’économie est dépourvue d’une dose suffisante de cholestérine et qui sont incapables de la créer et ceux qui en possèdent une trop grande. Les premiers ont bien des chances de devenir tuberculeux ; les seconds sont des arthritiques et ont en général la chance HECRASRES à

l’infection tuberculeuse. /

| Alors que l’adrénaline injectée à un cobaye est mortelle à la dose de 0 mg. 2 pour 100 gr. d'animal ; si on la mélange à des lipoïdes,. on constate chez les animaux après injection qu’il se produit un retard dans l’apparition des signes d’intoxication et qu’il est possible de faire supporter au cobaye 0 mg. 25 à 0 mg. 30 d’adrénaline pour 100 gr. de poids. Les lipoïdes, riches en cholestérine, sont également des antitoxines pour les autres substances athéromateuses et sclérosantes, le tabac par exemple. En dehors des dépôts dans les paroiïs artérielles, la cholestérine peut en former également en d’autres points de l’organisme : ainsi le xanthelasma, véritable tophus cholestérinique analogue au tophus goutteux. L’arc sénile de la cornée et la rétinite à plaques blanches-sont formés de cholestérine.

Or ces dépôts se présentent surtout chez les artérioscléreux et coïncident en général avec la présence d’athérome sur les artères. Les brightiques offrent presque régulièrement de l’hypercholestérinémie et c’est probablement pour cela qu’ils sont souvent atteints de rétinite. Il ne faut. pas oublier non plus les calculs biliaires des lithiasiques. Toutes les localisations pathologiques de l’arthritisme sont le résultat d’une surabondance en cholestérine chez les sujets qui en sont atteints.

Quant à la formation des dépôts calcaires sur les pla- | ques, l’auteur les considère comme des dépôts accessoires

des sels de chaux contenus dans le sang et se fixant sur la bouillie athéromateuse parce qu’il existe là une perte de substance.

Pour le professeur Gérard, le dépôt de substances calcaires est un phénomène d’ordre général qui s’opère toutes les fois que des dépôts de lipoïdes riches en cholestérine se font en un point quelconque de l’économie.

En somme, l’organisme lutte contre les éléments infectieux en les éncerclant de cholestérine qui se combine avec les toxines et les rend inoffensives. Puis il établit une barrière définitive autour des lésions ainsi constituées en les recouvrant de masses calcaires.

C’est ce qui se passe dans la tuberculose et dans toutes les autres infections. Tous les dépôts de cholestérine subi-sent la même loi.

___c) Théorie de Scheffler. — Pour Scheffler les lésions de l’artériosclérose sont produites par l’action sur la paroi artérielle de poisons ou de toxines diverses. L’hypertension permanente est la conséquence et non la cause de l’artériosclérose, mais quand elle existe elle active la production des lésions scléreuses et augmente les troubles fonctionnels. Toutefois, il ne suffit pas que le torrent sanguin charrie des poisons ou des toxines pour que se produisent les lésions de l’artérioclérose.

Celles-ci, pour se développer demandent un terrain préparé par une prédisposition soit héréditaire, soit individuelle ou acquise (arthritisme héréditaire ou acquis). Et pour l’auteur, cette prédisposition est due à un défaut de silice dans l’organisme, à l’anémie siliceuse.

Cette théorie repose essentiellement sur le fait que d’après les recherches de Gaube, l’analyse minérale des tissus montre que leur teneur en chaux est d’autant plus grande qu'ils renferment proportionnellement moins de silice.- Or, la silice étant dans la nature le grand destruc- teur des carbonates, il y a lieu de supposer qu’elle joue le même rôle au sein de l'organisme vivant, et la silice des muscles aurait alors pour fonction de « décomposer les carbonates résultant de la réduction de la matière organique et de former ainsi à l’expiration une partie de l'acide carbonique exhalé à la surface du poumon » (Gaubé).

d) Théorie de Goormaghtigh et Handovsky 1938. — « D'aucuns croient que les expériences de gavage cholestérinique chez le lapin faites par Anitchkov et ses collaborateurs élucident le mécanisme du processus artérioscléreux humain. Certes, le gavage cholestérinique produit dans

fon

l’intima aortique du lapin des infiltrations lipoïdiques analogues à celles retrouvées dans l’aorte de l’homme et que d’aucuns considèrent comme le premier stade de l’artériosclérose. Mais cela prouve-t-il que l’artériosclérose repose exclusivement sur une hypercholestérinémie ? Même chez le lapin, le fait n’est pas du tout évident. Si l’hypercholestérinémie est le facteur unique et essentiel, l’infiltration cholestérinique devrait être uniformément répartie dans * toute l’étendue de l’intima, puisque la perméabilité de l’endothélium aortique est partout la même. Or, l’infiltration se fait par plages : ce qui permet de supposer qu’une altération locale des tissus détermine la localisation des infiltrations. D’autre part, même quand l’hypercholestérinémie perdure pendant plusieurs mois, une artériosclérose ne s’ensuit pas nécessairement : chez le lapin, une hypercholestérinémie de plusieurs mois ne fut pas toujours suivie d’artériosclérose (Clarkson et Newburgh-Deicke).,

Chez l’homme, qui élimine beaucoup plus facilement que le lapin l’excès de cholestérine sanguine, on n'est jamais parvenu à établir une corrélation constante entre l’hypercholestérinémie et l’artériosclérose (Buerger, Gardner, Peters et Van Slyke, Denis).

Dans les expériences d’Anitchkov, Duff voit les toutes premières lésions apparaître dans la couche superficielle sous-intimale de la media. S'il en est ainsi, si la lésion de la media est-la première en date dans les expériences de gavage cholestérinique, toute substance qui agit sur la media des vaisseaux, et en particulier la vitamine D, mérite d'être prise en considération.

La vitamine D exerce une action élective sur la fibre musculaire lisse de vaisseaux. On ne pourrait mieux mettre cette action en évidente qu'au niveau des artérioles, dont la media n’est composée que d’une couche de fibres musculaires, et parmi ces artérioles celles du rein méritent avant tout notre attention, vu la constance de leurs lésions dans les syndromes hypertensifs de l’homme. La media est hétérogène. Elle est constituée par deux types de cellules musculaires : le type prédominant est la cellule musculaire lisse à myofibrilles ; mais à côté de cet élément contractile, sont éparpillés ça et là, soit sous l’intima, soit à la surface du vaisseau, des éléments arrondis ou épithélioïdes dépourvus de fibrilles. Ces éléments afibrillaires se rencontrent à toutes les bifurcations de l’artériole ; à ce niveau, ils se disposent en faisceaux minces. A l’endroit où le vas afferens se Capillarise dans le glomérule, ils forment une virole autour de l’artériole.

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Ces cellules musculaires, afibrillaires, ont été beaucoup étudiées par Clara qui les considère comme des éléments capables, par leur turgescence, de fermer la lumiêre vasculaire. Quand on songe au retentissement des expériences d’occlusion progressives de l’artère rénale réalisées par Goldblatt, quand on sait que l’hypertension artérielle qui s'ensuit ne repose pas toujours sur des modifications histologiques visibles du parenchyme rénal, on est bien en droit de se demander si les phénomènes hypertensifs observés ne sont pas en rapport avec des modifications qui pourraient intéresser les cellules énigmatiques en question.

Examinons maintenant l’action de la vitamine D sur les artérioles du chien. Des doses variant de 100 à 300 y par kg. de poids ont un effet hypertrophique aussi bien sur les cellules musculaires contractiles que sur les éléments afibrillaires. Avec des doses plus élevées (600 ÿ par kg. de poids par jour), la stimulation du métabolisme cellulaire conduit à des phénomènes régressifs dans les fibres lisses contractiles. En poursuivant l’expérience jusqu’au 25° jour, on réalise une artériolonécrose segmentaire réparlie sur tout l’arbre artériolaire et préartériolaire du rein.

Fait remarquable, les cellules afibrillaires échappent entièrement au processus régressif ou nécrotique . ce qui prouve que la vitamine D, à dose appropriée, fait une discrimination entre les deux types cellulaires de la media.

Avec ce dosage ni les artères arciformes, ni les grosses artères musculaires, ni l’aorte ne sont atteintes. Avec les doses plus élevées encore (de 1.500 à 3.000 y par kg. de poids), l’artériolonécrose est accompagnée de lésions rénales : l’intense passage de cels calciques à travers le filtre glomérulaire entraîne une accumulation de cylindres calcaires dans les anses de Henlé et provoque précocement de la distension tubulaire.

Dans cette série expérimentale, l’aorte et les grands vaisseaux ne présentent pas d’altérations microscopiques. Avec des doses légèrement plus élevées encore, le tableau anatomopathologique se complique davantage : la media des artères arciformes est légèrement atteinte ; la nécrose | cellulaire y est rare ; c’est plutôt l’atrophie de la cellule musculaire qui prédomine. Dans le voisinage de la media apparaissent des zones limitées d'œdème. ù

En rapport avec ces segments atrophiques l’intima est soulevée par des infiltrations lipoprotéiques. Au niveau des artères de même calibre de la thyroïde, les modifications intimales sont remarquables. La media présente des segments atrophiés et à ce niveau elle est infiltrée par des subs-