UT

L’autopsie révéla des particularités des plus intéressantes. Tout d’abord il existait une péritonite manifeste avec exsudat putride en abondance comme on sy attendait d’après les symptômes. La tumeur qui avait quelque peu diminué pendant le traitement était la rate que je vous présente. Elle s’était tordue sur son axe de deux tours et demi, de sorte que le pédicule était absolument tordu. Les vaisseaux du pédicule sont durs au toucher.

À la coupe on voit tous les vaisseaux du-pédicule thrombosés. La rate était fixée à sa place par des adhérences solides situées en haut et en bas à droite. Au-dessous de l’extrémité supérieure de la: rate entre les adhérences et le pédicule tordu se trouvait une anse intestinale fortement étranglée présentant déjà un point de gangrène au niveau du sillon de compression. De là venait la péritonite.

Ce cas est très intéressant. Jusqu'ici on n’en a observé que deux semblables, où une rate mobile se soit tordue sur son axe, où un infarctus bémorrhagique de lorgane soit survenu et où l'intestin ait été étranglé au point d'amener un ileus.

Observation de torsion du pédicule de la rate.— Histoire clinique suivie de laparotomie.

Ogs. X résumée. — Rafe mobile. Torsion du pédicule. Spléneclomie. Guérison. PRocHowNicK. Deutsh. méd. Woch. 1885 p. 479. (Thèse de Lieffring. Paris, 1894).

Femme de 41 ans, vient consulter pour des pertes rouges continuelles. 15 accouchements et 4 avortements, le dernier le 20 novembre 1884. Déjà longtemps avant la dernièse grossesse, la malade éprouvait de la lourdeur dans le ventre et une tension douloureuse à la base du thorax; parfois même, les douleurs étaient telles qu’elles amenaient de la boiterie, tantôt à droite, tantôt à gauche.

Dilatation, curettage et lavage de l'utérus. Pendant l’anesthésie, on constate la présence d’une tumeur, indépendante de l’utérus, mobile et peu sensible. Sa forme, l’absence de matité splénique, la présence des reins dans leur situation normale, font penser à une rate mobile. Pendant plusieurs semaines, on essaie de calmer la douleur et de faire cesser les troubles de la marche. Ceux-ci se montrent soit dans le membre droit, soit dans le membre gauche, suivant que la rate se déplace de l’un ou de l’autre côté, spontanément ou parce qu’on l’y refoule. Tous les bandages, pelotes ou pessaires ne provoquent aucun soulagement,

Laparotomie. — La rate hypertrophiée mesure 21 centimètres sur 15 ; son pédicule, très large et assez long, est tordu sur son axe d’un demitour. On la dégage de la partie droite de l’excavation. Après détorsion, son pédicule se raccourcit fortement et diminue de moitié par suite de son élasticité. Une première ligature en masse est placée, puis chacun des vaisseaux est lié séparément. Réduction du pédicule. Guérison. La malade reprend ses forces, des couleurs, rajeunit au point qu’elle est méconnaissable, sa démarche est facile et elle n’éprouve plus la moindre pesanteur.

Os. XI résumée. — Rale mobile. Torsion du pédicule. Réaction péritonitique. Splénectomie. Guérison. (ALBERT) Verhandi d. Ges. f. chir. 1885 T. x1v) p. 63. (Tnèse de Lieffring. Paris, 1894).

Femme, 34 ans, entrée dans la clinique d’Albert le 18 février, dans un état d’anémie très prononcé. Pendant sa jeunesse, fièvres intermittentes. A 23 ans, grossesse à terme ; depuis cette époque, les règles sont irrégulières. Elles sont venues pour la dernière fois extrêmement abondantes, le rer février.

Cette malade raconte que depuis un an elle porte dans l’hypocondre gauche une tumeur du volume d’un œuf de poule, douloureuse pendant la marche et la station debout. Une pression exercée à ce niveau aurait déterminé des nausées et des vomissements de matière noire. Pendant un an, cette tumeur ne subit aucune modification. Le 15 février, après avoir dansé de 8 h à 1 h. du matin, sans être lacée, ni corsetée, elle fut prise de nausées, et rentrée chez elle, se mit à avoir des vomissements noirs. Elle remarque à ce moment que la tumeur est située plus bas et plus à droite qu'auparavant. L’abdomen est tuméfié et devient douloureux.

A l'entrée à l'hôpital : malade très pâle, anémiée, 160,000 globules rouges et 26,000 leucocyÿtes par millimètre cube ; douleurs abdominales, nausées et vomissements continuels. 380,9. Le ventre est tuméfié; au palper, on trouve une douleur abdominale occupant l’hypocondre droit, l’épigastre, descendant jusqu'au voisinage du pubis gauche, obliquement dirigée par conséquent en bas et à gauche. Cette tumeur est un peu douloureuse, mate, un peu mobilisable mais douloureusement, immobile pendant les mouvements respiratoires. Elle est lisse et séparée de la paroi antérieure par une mince couche de liquide.

8 mars. Incision médiane du nombril au pubis. Après écoulement de 1 litre 1/2 de liquide accitique, on voit la tumeur de couleur bleu violacé, présentant à sa surface quelques caillots sanguins et sur ses bords quelques molles adhérences qui la relient à la paroï. Quelques adhérences analogues en arrière avec l'intestin et l’épiploon,

Il est facile de voir qu’il s’agit d’une rate hypertrophiée et ectopite, Une deuxième incision perpendiculaire à la première est dirigée transversalement de l’ombilic vers la droite. Le pédicule, qui a le volume de deux doigts, s’insère sur le milieu de la face postérieure de la tumeur. Il est enserré en deux points, au niveau du hile et 6 centimètres plus loin par des bandes conjonctives formées par le bord droit de l’épiploon et par la queue du pancréas que fixent des fausses membranes. Ce pédicule est détordu de 180° par un mouvement de rotation de droite à gauche et de bas en haut. Il est sectionné entre 2 lizatures en masse, Toilette du péritoine. Suture. Guérison. Poids: 2700 gr.; 21 centimètres de long, 17 centimètres de large. Parenchyme noirâtre. Le microscope démontra qu’il s'agissait d’un infarctus splénique.

Ons. XII. — Ueber die Indicationen zur Laparotomie Wegen acuter Processe. Dr GERSUNY. Wiener mediz. Presse, 1888, p 52. (Thèse de Lieffring. Paris, 1894).

Il y a deux ans, une étrangère de 37 ans vint me trouver pour se faire opérer d’un kyste de l’ovaire. Elle était pâle et de mauvais aspect et racontait qu'après son seul accouchement, il y a quatre ans, elle avait remarqué une tumeur dure qui, à droite, se trouvait à la hauteur de l’entrée du bassin et paraissait en sortir. Après une année, elle remarqua une chute de l’utérus, qui, petit à petit, arrive au prolapsus complet, tandis que la tumeur abdominale augmentait lentement, sans déterminer de douleurs. Depuis deux ans, les choses avaient changé de face. Le ventre prit subitement du développement, la tumeur angmenta rapidement, changeaïit facilement de place et déterminait des douleurs. La malade avait de la fièvre, de la dyspnée et dépérissait dans ses forces et dans sa nutrition. Je trouvai dans l'abdomen développé de la malade, une tumeur dure, grosse comme une tête, flottante dans du liquide ascitique, tumeur dont je ne pouvais déterminer l’origine. D’après les anamnestiques, je crus à une tumeur ovarienne pour laquelle cependant l’examen ne donnait pas d'autre certitude ; une indisposition personnelle me fit retarder l’opération de quelques jours, lorsque la malade eut de la fièvre et de violentes douleurs. Au cours de l'intervention, après évacuation de six litres environ d’ascite, je trouvai la séreuse intestinale fortement injectée en rouge sombre, dépolie et terne, comme veloutée. Je reconnus alors immédiatement qu’il s'agissait d’une rate très hypertrophiée, qui, après libération de quelques adhérences lâches intestinales et épiploïques, fut enlevée par section du pédicule après pincement préalable de ce dernier.

Ce pédicule long avait fait deux tours de spire et contenait de très

grosses veines thrombosées pour la plupart. Ces artères’ étaient perméables : la rate pesait 2.508 gr., contenait un très grand nombre de grands et de petits foyers nécrotiques. La malade supporta bien lopération, quoique très sanglante, elle continua cependant à avoir un peu de fièvre; petit à petit survint le météorisme, le ventre devint douloureux ; vomissements, mort par péritonite qui existait déjà avant lopération et qui continua pendant un mois après l'opération. La malade, par une opération hâtive aussitôt après la torsion du pédicule, qui s’était bien produite il y avait deux mois, aurait été sauvée ; j'ai le regret d’avoir quelque peu tardé; peut-être ce retard a-t-il déterminé la terminaison fatale.

Os. XIII. — Rate mobile Pédicule tordu, Ablation. Guérison, LAWRASON, New-Orléans, med. and. sure. Journ. 1888-1889. T. XVI, p. 354. (Thèse de Liefring. Paris, 1894).

Femme de 31 ans, mariée depuis 16 ans, ayant eu 6 enfants dont le plus jeune a 3 ans. Jamais de fausse couche. Bonne santé habituelle, sauf des métrorrhagies, une il y a 6 ans, plusieurs autres 10 mois plus tard.

Il y a 4 ans, habitant un pays paludique, elle commença à souffrir de fièvres chaque année.

Il y a 2 ans, époque où son médecin lui dit qu'elle avait une tumeur paludique , elle commença à souflrir de fortes douleurs dans le dos, les côtés et le bassin. Ces douleurs, imputées à l’utérus, étaient périodiques et lancinantes. La santé générale s’altéra rapidement, les règles devinrent abondantes et douloureuses; l'appétit disparut, il survint de la céphalalgie avec nausées et insomnie.

A son entrée, le 12 mars 1888, la malade qui avait la mine d’une personne atteinte de cachexie palustre, se plaignait de douleurs pelviennes, surtout marquées dans le côté gauche. Les règles étaient régulières, mais abondantes, et d’une durée de 6 à 8 jours, précédées et accompagnées de douleurs. La station debout et la marche étaient pénibles. Plusieurs médecins firent à ce moment le diagnostic de fibrome utérin.

Je trouvai un utérus très augmenté, en retroversion, le col hypertrophié était décliné et dur. L’utérus avait à peu près le volume d’une tête d'enfant, remontait jusqu’à l’ombilic, était dur, sensible et parfaitement mobile. Sa cavité mesurait 4 pouces.

Je confirmai le diagnostic de fibrome et l’on eut recours à l'électricité, appliquant un pôle dans l'utérus et faisant des séances de 8 minutes avec un courant de 75 milliampères À chaque séance, la malade accusait des douleurs pelviennes internes et était obligée de garder le lit pendant

quelques heures.

Au bout de $ semaines de ce traitement, l'utérus avait considérablement diminué de volume et la menstruation redevenue normale.

Le 13 Mai, à la suite d’une course dans la salle, la malade fut prise d’une douleur lancinante et intolérable dans le côté gauche, douleur qu’on ne put calmer que par l’alitement et la morphine.

Le 14, je trouvai à gauche de la ligne blanche une tumeur ayant l’aspect d’une rate hypertrophiée, complètement distincte de l'utérus, très mobile, pouvant se réduire au-dessous des côtes gauches. On cesse le traitement électrique, et l’on donne, à cause de la périodicité des douleurs, de la quinine à haute dose.

Un mois plus tard, le 15 Juin, les douleurs étant plus continues, on fait 2 fois par jour dans la rate des injections interstitielles de strychnine et de codéïne. Aucune amélioration. 6

Le 2 août, laparotomie : Incision de 7 pouces dont un au-dessus de lombilic. La rate apparaît immédiatement ; son pédicule, long de 8 pouces, est tordu. Par suite de ce fait, la circulation en retour est interrompue et les veines énormes atteignent la grosseur de l'intestin. Section du pédicule entre deux ligatures, puis ligature séparée de chaque veine et chaque artère. Guérison.

La rate pesait 54 onces 1/2; elle avait 12 pouces 1/2 de long, 7 de large, 4 d'épaisseur. Une fois dégagée du sang qu’elle contenait, elle avait son volume normal et présentait au microscope une structure également normale.

Os. XIV. — Splénectomie.

Maccarz cite un cas de splénectomie (British Med. Journal 12 juillet 18809) dans lequel un examen très attentif avant et après l’ablation de la rate, ne montra rien d’anormal dans la constitution du sang. La malade accusait des antécédents de malaria ; la tumeur apparut pour la première fois dans la région ovarienne gauche et avait environ la grosseur du poing. Un an après, la femme ayant donné le jour à un enfant dans l’intervalle, et ayant été très affaiblie par un abcès du sein, on trouva la tumeur devant l'utérus, s'étendant depuis le pubis jusqu’à ’ombilic, et mesurant au moins 9 pouces en travers. Elle était légèrement mobile et indépendante de lutérus. La malade fut confiée à M. Spencer Wells, qui diagnostiqua une rate hypertrophiée en ectopie.

Dans le cours d’un autre mois, il y avait eu une subite et rapide augmentation de volume de la tumeur, suivie d’une attaque de péritonisme. Les symptômes fonctionnels concomitants firent penser qu’il y avait eu une hémorrhagie dans la capsule de la rate.

L’inflamation péritonéale persista, mais le ballonnement tait si considérable, la dyspnée, la douleur, les vomissements si fatigants pour la malade, qu’on se résolut à une ponction et 10 pintes d’une liquide épais, rouge brun, furent aspirées. La réaccumulation fut très rapide; et étant le mauvais état général de la ma'ade, Sir Spencer Wells procéda à une opération en règle.

Pendant l'opération, la paroi kystique fut perforée et environ 8 pintes de liquide semblable à celui qui avait été retiré, s’échappèrent. La partie solide de la tumeur, formée par le tissu de la rate hypertrophiée, pesait 4 livres.

Il y avait de larges adhérences, si solides en un point qu’une portion de la paroi kystique ne put être enlevée. On ne se servit pas de tube de drainage ; la plaie étant enfin fermée par des sutures de soie qui comprenaient la paroi du kyste, le péritoine et les téguments.

Température 100 F, le jour suivant. Normale ensuite. Au bout de 7 jours, il y eut une décharge purulente, assez violente, qui s’échappa avec force et en quantité assez considérable, en faisant sauter un joint de suture. Cet accident fut suivi de vomissements incoercibles et prolongés, qui ne cèdent qu’à une alimentation par le rectum. Cette complication passée, la convalescence fut normale.

L'examen du sang le matin de l’opération, démontra qu'il était normal.

Os. XV. — À case of spleneclomy, (opérateur PENROSE.) Brit. med. Journal. Supplément du 4 août 1890, p. 2.— Le Dr Hoffiard Fussez, de Philadelphie, rapporte (University medical Magazine. Juillet 1890) un cas de splénectomie chez une femme de 50 ans.

Elle avait souffert pendant un an, d’un sentiment de tiraillement fatigant, pénible, dans le côté gauche ; après un bon repas, elle eut des douleurs abdominales avec vomissements et diarrhée. Une tumeur fut découverte dans le flanc gauche, occupant la majeure partie du pelvis. L'opération fut décidée, mais un délai de 48 heures était nécessaire avant d'opérer. La laparotomie fut enfin faite par le Dr Penrose (C) qui trouva que la tumeur était une rate déplacée dont le pédicule était tordu, ce qui avait causé la rupture de l’organe. Le pédicule fut lié à la soie et la rate enlevée. La cavité abdominale fut lavée à l’eau tiède, puis épongée et la plaie abdominale recousue. Tube de drainage en verre; après avoir été bien pendant quelque temps, la malade tomba le soir dans un état de stupeur, jusqu’à 1 heure de l'après-midi du jour suivant, moment où la malade demanda à boire ; de suite après elle fut saisie d’une convulsion générale classique et mourut.

La rate avait quatre fois son volume normal ; elle était plutôt molle et se trouvait déchirée au niveau du hile; le pédicule était en bon état. Il n’y avait pas eu d’hémorrhagie ; il n'existait qu’un caillot du volume d’une noix au-dessus de la ligature,

L’urine n’avait pas été examinée par malentendu, mais les reins étaient apparemment en bon état. Le Dr Fussell pense que le résultat aurait été tout différent s’il n’y avait pas eu de retard à l'opération.

Il donne un tableau de 105$ cas de splénectomie dont les guérisons sont de 57 p. 100.

Os. XVI résumée, d’après Lieffring (Thèse de Paris, 1894). — Rate mobile. Laparotomie. Reposition en situation normale. Insuccès. Splénopexie impossible. Ablation. Guérison. GLascow. Trans. of the Amer. assoc. of obst. and gyn., Philad., 1891, t. VIIL. p. 238.

Femme, 23 ans Bonne santé antérieure ; en décembre a commencé à perdre l’appétit, à souffrir dans le côté droit au niveau de la région scapulaire; une semaine après, douleurs névralgiques. Etat nerveux très prononcé, les jambes tremblent dès qu’elle se tient debout; dyspnée et anorexie.

Le 22 avril, examen après éthérisation; dans le bassin se trouve une masse qui refoule l’utérus à droite et en avant. Cette masse est très irrégulièrement lobulée et dure comme un fibrome. Elle n’a pas de connexion intime avec l’utérus. Il existe entre celui-ci et la tumeur un espace appréciable, mais cependant il semble que les deux soient reliés par le ligament large. La tumeur a le volume d’une grosse orange et ne peut être refoulée en dehors du bassin. Diagnostic : fibrome de l'ovaire.

Le 22 mai, après échec du traitement électrique, cœæliotomie. On trouve une rate enclavée dans l’excavation, reliée à l’épigastre par un large pédicule. Assez péniblement on la désenclave et on la replace dans l’hypocondre gauche, espérant qu’une inflammation adhésive consécutive à l’opération va contribuer à la fixer en situation normale.

Le 3 juin, la malade dit que depuis la veille, elle éprouve des sensations identiques à celles qu’elle avait autrefois. Elle est énervée et éprouve des douleurs dans le dos. On constate que la rate est retombée dans l’excavation. Plaçant la malade dans la position génu-pectorale on dégage la rate de l’excavation. Mais les jours suivants elle y retombe ; aussi se résout-on à la fixer à la paroi abdominale et à déterminer, par un tampon nement iodoformé, la production d’une cicatrice épaisse et solide. Dans ce but, on fait à un pouce du rebord costal une incision longue de trois pouces et l’on amène la rate dans la plaie. Le pédicule est tordu une fois ; soutenant la rate avec une lanière de gaze, on renonce après examen à la

fixer, la friabilité de sa capsule semblant s’y opposer. Splénectomie après ligature du pédicule en six nœuds. Réduction du pédicule cautérisé Guérison. La rate était triplée de volume.

Quatre mois après, la malade continue à aller très bien.

Ons. XVII, résumée, d’après Lieffring. (Thèse de Paris, 1894). — Rate mobile. Torsion du pédicule. Cœliolomie. Reposition de la rate. Quelque temps après, nouvelle torsion du pédicule. Splénectomie. Guérison. BLAND SUTTON. British médical Journal, 1892. T. II. p. 1334.

Femme de 22 ans, mère d’un enfant, portant depuis un certain temps une tuméfaction de la 1/2 gauche du ventre. En mars elle est prise d’une crise violente de douleurs dans la tumeur, avec vomissements et diarrhée. A son entrée à Middlesex hôpital, tumeur très mobile ressemblant à une hydronéphrose dans un rein flottant; on hésite entre un kyste hydatique de l’épiploon et une rate mobile,

Le 21 mars, incision exploratrice qui montre une rate mobile à pédicule tordu. On détord le pédicule et la rate reprend immédiatement d’ellemême sa place dans l’hypocondre gauche. Les douleurs cessent et la malade quitte l’hôpital six semaines après, munie d’une ceinture.

Le 7 juillet elle revient, la tumeur a reparu, la malade a été reprise subitement de douleurs abdominales aiguës avec vomissements, diarrhée, hémorrhagie par le vagin. Le 9 juillet on trouve la rate dans la fosse iliaque droite, au devant du cœcum; le 10, elle est dans la fosse iliaque gauche au contact du ligament de Poupart ; le 12 elle est dans l’excavation, son extrémité inférieure en contact avec l’utérus.

Le 12 juillet, splénectomie après incision de lombilic au pubis. Le pédicule est tordu, faisant 3 révolutions complètes, ses veines sont gonflées ; son volume est celui d’un énorme cordon ombilical. On le transperce et l’on y place deux ligatures entrecroisées avec de la grosse soie ; pour plus de sécurité, une troisième ligature en masse est placée sur les deux premières. Guérison.

La rate pesait 16 onces et son tissu était normal.

En mai 1894, la malade est revue. Elle est en parfaite santé. Globules rouges : 5.540.000 blancs 2/1000 rouges. Hémoglobine 70 p. 100. (Communication écrite.)

Os. XVII. (Thèse de Lieffring. Paris, 1894). — Rate hypertrophiée mobile. Torsion du pédieule. Péritonile aiguë généralisée. Splénectomie. Gucrison, par HENRI HARTMANN.

J. B., 18 ans, entre le 8 avril 1893, à l'hôpital Bichat, dans le service de

notre maître, le professeur Terrier, pour des accidents de péritonite aiguë.

Ceux-ci avaient débuté brusquement le 26 mars, dans l’après-midi. Deux heures après son déjeuner, étant en train de se promener, elle fut prise de douleurs abdominales, dont elle ne peut nettement préciser le siège. Ces douleurs s’accompagnèrent de vomissements et d’un état de malaise tel, qu’elle fut obligée d’entrer dans une pharmacie. Transportée chez elle, elle continua à vomir pendant ces 2 jours qui suivirent, 27 et 28 mars, et fut obligée pendant ce temps de garder le lit. Le 29, elle put se lever et travailler un peu. Elle était cependant souffrante, vomissait et éprouvait des douleurs abdominales chaque fois qu’elle prenait quelque aliment. Le ventre qui avait commencé à se tuméfier dès le début des accidents, continuait à grossir. Le 2 et le 3 avril, elle se purgea sur le conseil d’un médecin, puis resta sans aller à la selle jusqu’au 6 avril, où elle eut des garde-robes spontanées.

Les accidents, malgré l’atténuation momentanée qui avaient suivi la brusquerie du début, continuant et même s’aggravant progressivement, elle se décide à entrer à l’hôpital. Les règles sont apparues à leur époque habituelle, cinq jours après le début des accidents et ont duré cinq jours conme à l’ordinaire. Depuis 2 jours, la malade souffre en urinant, la douleur de la miction existant avant, pendant et après.

Dans les antécédents, nous relevons un point intéressant. Née à l’île de la Réunion, venue à 3 ans dans l’île Maurice, elle y aurait eu les fièvres jusque vers l’âge de 12 ans environ. Elle souffrait à cette époque de douleurs dans le côté gauche, et était, paraît-il, porteuse d’une grosse rate contre laquelle on fit de nombreuses applications locales de teinture d’iode, et un traitement par la quinine et les douches. Au moment de l'établissement de la mensturation, elle épouvra de nouveau de la gêne dans l’hypocondre gauche, et depuis cette époque, c’est-à-dire depuis Pâge de 13 ans 1/2 environ, elle a toujours ressenti quelques petits symptômes de ce côté, de la gêne respiratoire et quelques palpitations, sans jamais avoir eu d’accès nouveau.

Au moment de son entrée à l’hôpital, nous notons les détails suivants : malade de 18 ans, bien constituée, mais extrêmement pâle. Yeux encavés. Pouls petit, à 120 ; température normale.

Le ventre est ballonné; la circonférence ombilicale mesure 83 centimètres ; de l’ombilic au pubis 13 centimètres ; à l’appendice xiphoïde, 14 ; à l’épine iliaque antero-supérieure droite, 16; à l’épine iliaque anterosupérieure gauche, 14. À part la région épigastique, les hypocondres, le flanc gauche et la partie la plus postérieure de la fosse iliaque gauche, la percussion dénote partout de la matité. La tension des parois empêche

toute palpation Le ventre est, du reste, partout douloureux et les zones mates sont même le siège d’une douleur excessive à la moindre pression.

Le col est régulier, un peu entr'ouvert, admet la pulpe du doigt; l'utérus est mobile, indolent; on ne trouva rien dans les culs-de-sac. Quelques vomissements bilieux, avec un état nauséeux et des efforts de vomissements presque continuels.

En présence de ces accidents, notre maître, M. Terrier, nous engage à pratiquer dès le lendemain, la laparotomie,

Le 9 avril, la malade étant anesthésiée par le Dr Bourbon, à l’aide de l'administration successive du bromure d’éthyle et du chloroforme, nous pratiquons la laparotomie médiane avec l’aide des internes de service, MM. Morax et Baillet. Notre ami, le Dr Boïffin (de Nantes) assiste à l’opération. Avant d’inciser la paroi, nous percutons de nouveau l’abdomen, la matité a partiellement changé de place. La fosse iliaque droite, qui, hier était mate, est aujourd'hui sonore ; par contre, la partie postérieure de la fosse iliaque gauche, sonore hier, est actuellement mate dans toute son étendue. Malgré lanesthésie, il est impossible de constater quoi que ce soit au palper du ventre, tant est grande la tension de ses parois.

Nous incisons la paroi abdominale immédiatement au-dessous de l’ombilic, puis agrandissons l’incision au-dessus, en contournant la moitié gauche de l’anneau. L’epiploon, rougeâtre, épaissi, adhérent, occupe toute l'étendue de notre incision. Il laisse voir par transparence une masse rouge brun sous-jacente, nous le décollons facilement avec le doigt, les adhérences étant molles et récentes. À ce moment s’écoulent 2 à 300 grammes de liquide citrin, un peu rougeûtre, mêlé de débris fibrineux.

L’epiploon, pris dans une pince, est rabattu sur une compresse stérilisée. Nous nous trouvons alors devant une rate turgescente, énorme, déplacée à grand axe oblique en bas et à droite, se présentant à nous par sa face convexe devenue antérieure. Nous l’attirons au dehors, décollant de sa face profonde des anses d’intestin grêle rouges, tomenteuses, recouvertes et agglutinées par des exsudats fibrineux. Nous arrivons ainsi sur le pédicule de la rate, pédicule gros, du volume d’un cordon ombilical, deux fois tordu sur lui-même, dans le sens des aiguilles d’une montre. Nous le détordons, puis le lions avec un double fil de soie entrecroisé, faisant ensuite par-dessus tout un nœud de sûreté. A la coupe du pédicule, nous voyons des vaisseaux thrombosés. Le grand epiploon altéré est de même reséqué au-dessous d’une ligature en chaîne de quatre fils. Pas de lavages. Suture totale de la paroi abdominale à trois étages.

La rate enlevée est un peu indurée, turgescente, sans infarctus. Elle pèse 2.190 grammes. Le liquide recueilli dans le péritoine, examiné et cultivé

par notre ami M. Morax, interne du service, ne contenait pas de microorganismes.

9 avril soir, 37.3. Les douleurs ont disparu, la malade a eu pendant la journée quelques rejets des liquides qu’elle buvait.

Le 10, 370, pouls 116. 37.4 le soir; depuis hier soir, la malade rend des gaz par l’anus. Elle urine seule. Encore quelques vomissements aiimentaires.

Le 11, 37.4. 120 pulsations. — 37.8. 140 pulsations. — Pas de ballonnement — pas de vomissements — toujours gaz par l’anus. Etat général bon.

Rien de particulier les jours suivants, La malade va bien et a.spontanément une garde-robe le 14.

Le 18, la température monte à 380 le soir.

Le 19, après l’ablation des crins cutanés, la température monte le soir à 39°.

La guérison se fait toutelois sans fièvre nouvelle et sans incident.

s Mai. La malade comsidérée comme guérie, a, le soir, un petit accès rappelant les accès intermittents. (Petits frissons-chaleurs, sueurs, 388.)

Il en est de même le 10 au matin.

Le 16, elle quitte l'hôpital en parfaite santé, La cicatrice, régulière, souple, sans éventration, mesure 14 centimètres de long ; elle remonte d’un centimètre 1/2 au-dessus de l’ombilic et s'arrête à 2 centimètres du pubis,

O8s. XIX. — Rofation de la rate; ablation ; guérison, par EbwARD MALINS, M. D. Edin. M. KR. C. P. Lond ; médecin accoucheur à l’hôpital général, Birmingham.

Au commencement de l’année, je rappelai brièvement dans la Lancelte un cas de rotation de la rate avec splénectomie suivie de succès. L'histoire suivante est suffisamment intéressante pour me permettre de publier quelques nouveaux détails, La malade, petite, âgée de 30 ans, fut admise à l'hôpital général de Birmingham, le 31 décembre 1893, avec l’histoire suivante. Elle était mariée depuis dix ans ; quatre enfants sans fausses couches ; son dernier accouchement datait de 16 mois.

Les règles étaient normales. Elle avait une cicatrice au front, due sans doute à un abcès résultant d’une chute qu’elle avait faite 8 ans auparavant. Sur le tibia gauche, il y avait aussi une cicatrice irrégulière déprimée qui, disait-elle, était le reste d’un dépôt qui s'était formé et avait laissé une lésion il y a 6 ans.

Antécédents héréditaires seuls. Il y a quelques mois, elle remarqua pour la première fois une tumeur dans le côté gauche, au-dessous des côtes, mobile, indolore ; elle grossit rapidement, gagna la ligne médiane vers le

ru

côté droit, et s’étendit aussi en bas, mais sans donner lieu à aucun accident spécial. Le 25 décembre, sans aucun effort ni traumatisme, elle fut saisie d'une violente douleur dans l’abdomen, avec vomissements et prostration qui persistèrent sans amélioration jusqu’à son admission à l'hôpital.

À l’examen, l’abdomen était distendu, très sensible au toucher. Elle se plaignait d’une grande douleur généralisée, Occupant la partie inférieure de l’abdomen, surtout le côté gauche, se trouvait une tumeur, dense, ferme, à surface uniforme, très sensible à la palpation ; on la sentait audessus de l’ombilic et vers le côté gauche, mais étant donnée la distension de l’abdomen, on ne pouvait pas la délimiter dans cette direction. Audessous, ëlle passait dans le bassin, repoussant l’utérus en arrière. Le bord pouvait en être senti à travers le cul-de-sac vaginal gauche. Elle paraissait mobile autant que les manipulations le permettaient; et du côté droit, il y avait un espace libre.

La température était de 100 F, et le pouls 1100; l'expression était anxieuse ; la langue sèche ; sans albumine dans l’urine.

Le 2 janvier 1894, une incision fut pratiquée sur la ligne médiane, et l’on trouva que la tumeur n’était autre que la rate hypertrophiée, de couleur pourpre, tendue, et tordue d’un demi tour sur son axe. Le pédicule avait près d’un pouce d’épaisseur ; les veines étaient thrombosées et solides. En essayant de le remettre en position, la rotation se reproduisait, il semblait y avoir danger de le briser.

Deux minces fortes ligatures de soie préparée furent jetées autour du pédicule, sans transfixion, et la rate fut enlevée après libération de quelques adhérences. La cavité abdominale fut soigneusement débarrassée d'environ 6 onces d’un liquide rouge, séreux; la plaie fut refermée par des sutures de soie, et un bandage antisytique appliqué. Le jour suivant, la température était de 98,8 et le pouls 1000. Le 4e jour, la malade avait passé une nuit meilleure qu’elle n’en avait eu depuis bien des mois. Le 6e jour, le pouls était à 820 la température restant normale.

Elle fit une convalescence sans accident, et quitta l’hôpital le 25 janvier se trouvant beaucoup mieux depuis la splénectomie.

Examen de la rate par le Dr Douglas Stanley. Poids : 21. $ onces. Très hypertrophiée, ferme, de couleur sombre ; hypertrophie générale sans altération des formes ; mais les encoches étaient à peine sensibles. La capsule très épaissie ; torsion très marquée des vaisseaux formant le pédicule Thrombose complète de façon à les rendre imperméables.

Examen microscopique.— Engorgement notable des corpuscules rouges ; les sinus et les mailles du reticulum en sont gorgés. La trame fibreuse et la capsule très épaissie. Pas d'éléments anormaux.

(Suit l'examen du sang de la malade.)

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Os. NX. — Exfirpalion d'une rate ectopiée avec torsion du pédicule, par le professeur RUNGE (M.) (de Gottingen.) Berliner Klinische-Wochenschnifs, 22 avril 1895.

La patiente âgée de 21 ans, de bonne santé habituelle, d'aspect assez robuste, n’ayant jamais accouché, se plaint d'une augmentation de volume du ventre avec douleurs exagérées par les mouvements ; elle soufire également de gastraloie.

Dans le petit bassin existe une tumeur un peu allongée, grosse à peu près comme 2 poings, de consistance analogue à celle du rein, qui refoule l'utérus en rétroflexion mais ne présente aucune adhérence avec les organes génitaux profonds.

Cette tumeur est en effet très mobile, se laisse avec facilité refouler en haut jusque dans le creux épigastrique, jusqu'aux côtes droites et même sous les côtes gauches; en même temps qu'on déplace la tumeur, l'utérus reprend sa position normale.

L'examen du sang ne dénote aucune augmentation des globules blancs,

L’urine est normale.

Le diagnostic n’est pas établi avec certitude ; il oscille entre une rate mobile et un rein en ectopie.

Les violentes douleurs éprouvées par la malade invitaient à une laparotomie sous. chloroforme. La tumeur est attirée au dehors à travers l’incision faite sur la ligne blanche. Elle présente des adhérences multiples avec Pépiploon, lesquelles sont liées, puis sectionnées : c’est la rate très hypertrophiée, extrêmement congestionnée et pourvue d’un pédicule très allongé.

Le ligament gastro-splénique, très étiré, et renfermant dans son épaisseur la queue du pancréas, est tordu une fois autour de son axe. Après détorsion du pédicule, on fait une double ligature sur les gros vaisseaux de celui-ci, on traite le ligament spleno-diaphragmatique, puis la rate est sectionnée au ras du pancréas ; après quoi on suture avec soin Ja surface du pédicule. Quelques sutures passent également dans le tissu du pancréas. Fermeture de la plaie abdominale.

La rate enlevée est longue de 17cm 1/2, large de 12, épaisse de 6, et pèse 850 grammes. Les veines du hile sont remplies du sang coagulé ; les artères sont perméables,

La rate est très congestionnée. Sur une surface de section, elle présente une couleur rouge sombre et en quelques points, il existe de grands épanchements sanguins dans l'épaisseur du parenchyme. Ce sont en somme les mêmes lésions que dans la torsion simple d’un pédicule d’un kyste de l’ovaire : obstacle au retour du sang, forte hyperémie, épanchement sanguin dans la tumeur, formation d’adhérences avec les organes voisins.

L'examen minutieux de la rate fait à l’Institut pathologique rapprochait les lésions de celles d’une rate leucocythémique. Mais l'observation dclinique contredit absolument ce diagnostic, On peut seulement parler de splénite chronique. Manifestement l'organe primitivement hypertrophié avait acquis par suite de la stase sanguine due à la torsion du pédicule un volume considérable.

Les suites opératoires ne présentèrent rien de remarquable à l'exception de deux élévations de température qui peuvent se rattacher à une très forte bronchite.

L'examen du sang pratiqué le se jour dénote une augmentation considérable des globules blancs. L’examen pratiqué quotidiennement à partir du 7e jour avec l’appareil compteur de Thomas Zeiss ne montre aucune diminution essentielle des globules rouges, tandis que persiste l’augmentation remarquable des globules blancs. Le rapport des blancs au rouge en moyenne était de 1 c/o. Encore à la fin de la 3e semaine, la proportion était la même. Dans la 4e, les globules blancs diminuent de nombre et peu à peu la porportion se rapproche de la normale,

Les cellules éosinophiles ne furent pas trouvées dans la sang.

On n'observa pas de gonflement des glandes lymphatiques ou du corps thyroïde. 35 jours après l'opération la malade pouvait retourner chez elle,

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Nantes, Lnp. BourGgois, rue Saint-Clément,

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