OBSERVATIONS

Os. I. — Rate déplacée dans la fosse iliaque droite et à pédicule tordu; splénectomie, de M. HEURTAUXx, chirurgien des Hôpitaux de Nantes.

(Bull. soc.-chir. 1893).

Une jeune fille de la Vendée, âgée de 17 ans, Yvonne C..., est entrée à l’'Hôtel-Dieu de Nantes le 10 août 1893, pour une tumeur du ventre.

Pas de maladie antérieure, notamment pas de fièvre intermittente ; mais il en existe dans le pays qu’elle habite.

On ne trouve dans ses antécédents ni traumatismes, ni chutes, jamais elle ne s’est livrée à des travaux exigeant des eflorts musculaires.

Réglée seulement depuis un an, elle a eu d’abord quatre époques régulières, peu abondantes, un peu douloureuses. Puis pendant plusieurs mois les règles ont manqué. Il y a deux mois, au moment d’une époque, les règles sont revenues, abondantes, au point de constituer une véritable perte qui a duré huit jours; les six premiers jours surtout elles ont été copieuses,

A la suite de cette époque, la jeune fille a pu reprendre pendant quinze jours ses occupations.

Il y a un mois, au moment où les règles auraient dû reparaître, Yvonne C... a éprouvé une vive douleur au niveau de la fosse iliaque droite. On découvre alors dans cette région une tumeur, d’abord de petit volume, grosse comme un demi-œuf, pour employer l'expression de la mère, mais qui en quatre jours prend un assez grand développement. En même temps il y eut de la fièvre et quelques vomissements.

Depuis lors, la malade a toujours souffert et, à peu près chaque jour, elle a eu de la fièvre.

A son entrée, le 10 août, on est frappé de sa päleur, de son amaigrissement et de sa faiblesse.

À l'examen du ventre, même sans y toucher, on voit une tumeur qui fait saillie dans la moitié droite de l’hypogastre.

Au palper, on sent une tumeur arrondie, ferme, non fluctuante, douloureuse, qui présente les limites suivantes :

En haut, elle remonte au niveau d’une ligne transversale passant par l'ombilic; en bas, elle s'enfonce dans l’excavation pelvienne ; à droite, elle est appliquée directement sur la fosse iliaque ; à gauche, elle atteint,

et même dépasse un peu, la ligne médiane De ce côté gauche, la tumeur a la forme d’un bord mousse, épais, au-dessous duquel il est possible d’enfoncer un peu les doigts. La mobilité de la tumeur est absolument nulle,

Ces explorations sont douloureuses, surtout à la partie moyenne de la tumeur.

À la percussion, la matité de la région malade est complète, partout ailleurs le ventre a la sonorité normale.

Le toucher vaginal fait reconnaître un col sain, de petit volume, lutérus est médiocrement mobile. Dans le cul-de-sac antérieur et dans celui du côté droit, on sent l'extrémité inférieure de la tumeur, mais celle-ci est profonde, ne fait pas bomber les culs-de-sac.

La miction est régulière ; les garde-robes assez faciles.

On ne trouve rien du côté des autres organes.

Le pouls est faible, fréquent.

La température, dans les jours qui ont précédé l'opération, a oscillé entre 370,2 et 380,6; les élévations se faisant sentir plutôt dans la journée, quelquefois le soir, en sorte que la fièvre avait des allures irrégulières

Plusieurs chirurgiens examinent la malade: la plupart croient à une hématocèle circonscrite par des adhérences péritonéales ; l’un d’eux pense qu'il s’agit d’un hématosalpinx.

Dans les huit jours qui se sont écoulés entre l’arrivée de la malade à l'hôpital et l’opération, on a pu constater une notable augmentation de volume de la tumeur, laquelle arrive à dépasser à gauche la ligne médiane de trois travers de doigt environ. L'état général est toujours mauvais; même pâleur, grande faiblesse, inappétence absolue.

Laparotomie pratiquée le 19 août 1803, en présence de MM. Alb. Malherbe et Edm. Vignard. — Incision médiane commençant à 2 centimètres au-dessous de l’ombilic et s'étendant jusqu’au pubis.

Le péritoine est tout à fait adhérent à la tumeur et très épaissi. Quand on le décolle de côté et d’autre, il sort du sang noirâtre et, à un moment, un peu de liquide grisâtre qui semble être du pus.

La tumeur étant découverte sur une certaine étendue, on voit une masse d’un rouge foncé et violacé, et l’on se demande si Pon est pas en présence de la rate dont la capsule reste adhérente au feuillet pariétal du péritoine. Tous les doutes cessent lorsqu'on est parvenu à décoller complètement la tumeur et à l’attirer hors du ventre. On reconnaît alors les diverses particularités que voici :

La rate, tombée dans la fosse iliaque droite, a éprouvé un mouvement de rotation de trois quarts de cercle, qui s’est effectué de gauche à droite.

L’extrémité supérieure a plongé en bas et à droite dans l’excavation pelvienne, en arrière du ligament large où elle adhère. L’extrémité inférieure de l’organe est dirigée vers l’ombilic. Le bord tranchant ou droit de la rate se trouve à gauche ; c’est celui que l’on sentait au palper abdominal et sous lequel les doigts pouvaient s’engager. Le bord épais est situé en dehors, à droite, appliqué contre la fosse iliaque droite.

Il y a donc eu une culbute de la rate avec torsion de son pédicule, la face antérieure de l’organe n'ayant pas cessé d’être tournée en avant.

Le pédicule qui contient les vaisseaux spléniques montre bien cette torsion de trois quarts de tour, effectuée de gauche à droite. Il est gros comme le pouce ; il se dirige naturellement vers la partie supérieure gauche de l'abdomen et paraît très tendu. On le lie en deux faisceaux avec du catgut et on le retient à l’aide d’un tire-balle pour s’assurer qu'il ne saigne pas après sa section. Comme il n’y a aucun suintement, on l’abandonne à lui-même et il disparaît de suite dans l’angle supérieur de la plaie.

Avant la découverte et le traitement du pédicule, on avait eu à se débarrasser d’adhérences notables. D’abord avec le péritoine pariétal qui adhérait largement à la rate et assez intimement pour que, dans une grande étendue, la capsule splénique lui soit restée adhérente ; la décortication se faisant entre le tissu de la rate et sa capsule.

L’épiploon, adhérant à la partie supérieure de la tumeur, est lié et coupé.

Deux anses d’intestin grêle adhèrent intimement à la rate: l’une à gauche, l’autre dans l’excavation pelvienne. En outre, le cœcum et son appendice sont maintenus en dehors et en arrière par quelques adhérences facilement détruites.

On peut donc dire que cette rate, à part quelques points très limités, était unie à tous les organes qui l’entouraient

On enlève avec la curette les portions de capsule restées adhérentes au péritoine, et la cavité abdominale est lavée à l’eau salée à 6 0/0. Un gros drain en caoutchouc, plongeant dans le cul-de-sac rétro-utérin, est fixé à l’angle inférieur de la plaie.

Le ventre est fermé par la suture à Ctages.

Après l'opération, la malade reste faible, d’une päleur extrême, avec tendance à la syncope Le pouls est petit et fréquent

Le soir de l'opération, la temp‘rature monte à 389,9 Le lendemain et le surlendemain, elle varie de 379,6 à 380,1.

Après quarante-huit heures, les pièces du pansement sont tachées par un liquide rosé ; on les renouvelle et on enlève le tube à drainage. Le ventre est plat, non douloureux.

La malade, très faible, agitée, ne pouvant rien prendre, succombe le 22 août au matin, trois jours après l'opération.

À Paulopsie, pratiquée vingt-quatre heures après la mort, on trouve seulement une ou deux cuillerées de sérosité purulente enkystée aux environs du cœcum. Des fausses membranes très épaisses entourent cette portion de l’intestin et les anses intestinales voisines. Nulle part ailleurs on ne trouve de trace de péritonite. Le pédicule de la rate est retrouvé à la partie supérieure gauche de l'abdomen, tout près du grand cul-de-sac de l’estomac. Ainsi, l’on ne peut expliquer le déplacement de la rate par un excès de longueur de son pédicule.

Examen de la rate. — La rate, Ctudiée après son ablation, présente les caractères suivants (1) :

Son poids est de 615$ grammes.

La mensuration donne : longueur, 18 centimètres; largeur, 11 centimètres ; épaisseur, 7 centimètres.

Son tiers inférieur, qui en réalité représentait le tiers supérieur de l’organe culbuté, offre à peu près son aspect normal, sauf un peu de congestion. Sa face est lisse.

Les deux tiers supérieurs, au contraire, sont altérés. Le tissu splénique montre à la coupe un tissu plus compact, mais aussi peu friable, hépatisé en quelque sorte. La capsule de cette zone manque dans une grande étendue, car elle est restée adhérente au péritoine pariétal et aux organes voisins, par suite de la péritonite qu'avait suscitée la torsion du pédiculé et sans doute aussi parce que les connexions entre la capsule et le tissu splénique avaient perdu une partie de leur résistance.

Chose singulière, il semblait y avoir une tendance à la nécrose et à l'élimination de la portion de rate enflammée, car on voit fort bien, non seulement à la surface extérieure de l’organe, mais aussi sur la coupe longitudinale de la pièce, à l'union du tiers inférieur avec ses deux supérieurs, une sorte de sillon qui tend à séparer la partie malade de celle qui était à peu près saine.

(1) D'après Debierre, à l’état normal, la rate pèse de 190 à 200 grammes et elle mesure 12 centimètres de longueur sur 8 de largeur et 9 d'épaisseur. \

Observations de torsion du pédicule de la rate reconnues à l’autopsie (Thèse de Lieffring, Paris, 1894).

OBs. II. — Cas de Quiquerez, (Oesterr. Zeitschr. für prakt. Heilk., IX, 52, 1863.) — A l’autopsie d’une femme de 43 ans, morte de néphrite, on trouvait une rate de 1 livre un cinquième, 8 centim. de long, 8 centim. de large, 8 centim. d’épaisseur. Elle logeait par sa convexité dans l’excavation de l'os iliaque gauche tandis que sa face concave regardait en dedans et en haut. L’organe était fixé en cette position par des adhérences ligamenteuses. Le tissu splénique renfermait des cristaux d'hématoïdine. L’artère splénique divisée en plusieurs ramifications était très dilatée dans toute sa longueur, sa lumière était remplie de caillots sanguins durs. Le ligament gastro-splénique long de 6 centimètres et demi était tordu (ainsi que les artères) plusieurs fois sur son axe. Le fond de l'estomac et le pancréas (externe gauche) étaient quelque peu tirés en bas.

Foie gras, dur et hypertrophié, son bord gauche se trouvait dans l’hypocondre gauche et remplissait la région splénique. Vraisemblablement le déplacement de la rate trouvait sa cause en ce que la rate était devenue une rate paludique et que le ligament gastro-splénique, rempli de tissus graisseux, s'était relâché. La torsion de la rate mobile est un phénomène constant de cette affection.

D’après Klob, elle est déterminée par le renversement de la rate en avant après la déchirure du ligament phréno-splénique. La thrombose résulte de la torsion et détermine la nécrose de la rate ainsi que le prouvent les cristaux d’hématoidine.

Au lit du malade on soupçonna l’existence d’une rate mobile par les données de la percussion et de la palpation. La matité de l’hypocondre rendait cependant le diagnostic douteux.

Os. II. — Cas de RoxiTANSKY (1) (In KüCHENMEISTER. Ueber Wandermilz. Zéschr. f. med. Chir. und Geburtshilfe, Leipzig 1864, p. 323, 372, 420.) — Femme 34 ans, enceinte. Sur l'os iliaque droit relié par un pédicule tordu se trouvait la rate, présentant son hile regardant en haut et en dehors. Elle avait 6 centim. de long. 3 centim. de large.

Epaisseur, présentait plusieurs incisures calleuses. En deux points la rate présentait des dépôts calcaires; consistance molle d’ailleurs; capsule épaissie ; elle adhérait en haut à l’épiploon, en bas au ligament large, au-dessus de la trompe, au péritoine recouvrait le muscle iliaque ; le pédicule s’étendait de l’hypocondre gauche obliquement à la région iliaque droite, Il était formé par le pancréas formant trois tours de spirale autour

des vaisseaux spléniques, le pancréas de ce fait Ctait tellement tiré qu’il avait une longueur de 10 centim. L’artère splénique par torsion et tiraillement était de calibre très restreint, par place impénétrable, Les veines sortant du hile et le tronc de la veine splénique était oblitérés dans une étendue de 4 centim.

Ogs. IT. — Cas de RoxrranSkt (II) (In KÜCHENMEISTER). — Femme, 69 ans, marastique, folle. La rate logeait à gauche à lentrée du bassin, adhérente par des fausses membranes à VS romanum. Elle pendait au ligament gastro-liénal, plusieurs fois tordue sur elle-même Artère splénique tordue, à paroi mince en partie oblitérée, idem les veines. La rate avait la grosseur d’un œuf de dinde. Capsule épaisse, présentant parfois des incrustations calcaires. Le parenchyme se présentait sous un aspect jaune rougeûtre, de consistance pâteuse, rappelant l’infarctus.

Os. IV. (résumée). — Rate mobile. Aulopsie. KLEIN. Münch. med. Woch., 29 octobre 1889, n° 44, p. 751.) — F..., 63 ans, morte d’une affection pulmonaire aiguë.

À lautopsie, la portion pylorique de l’estomac se trouve au niveau des épines iliaques antéro-supérieures, un peu à droite de la ligne médiane, de la tête du pancréas et du bord inférieur de la grande courbure part vers le petit bassin un cordon du volume du pouce tordu une fois sur son axe vers la gauche, Ce cordon va au hile de la rate dont la convexité inférieure répond à l’espace utéro-vésical. Pas d’adhérence de la rate avec les organes du bassin. L’estomac et le côlon transverse sont de même abaissés.

La rate déplacée pesait 340 grammes.

Os. V. — Cas de Bagesiu. Allgem. Wien. med. Zeilung., 1879, t. 22, p. 347 (« In deustche Chirurgie » n°9 45, 1890. Ledderhose). — La rate se trouvait pour la plus grande partie dans la région inguinale gauche et s’étendait du côté droit jusqu’au petit bassin. Elle était adhérente de tous les côtés sauf dans une partie large comme un écu correspondant au milieu de sa surface inférieure. Elle formait une cavité fermée constituée avec le cul-de-sac de Douglas et remplie de pus putride. Le ligament gastro-splénique était tordu trois fois autour de son axe longitudinal ; l'artère et les veines se trouvaient, en partie, oblitérées. Le parenchyme de la rate était transformé en une masse gris rougeâtre putride dans laquelle nageait les débris de la pulpe dégénérée. Entre le ligament gastrosplénique tendu et la colonne vertébrale existait une fente dans laquelle s'était étranglée une anse intestinale. Il y avait de la péritonite.

Observations de torsion du pédicule de la rate. — Histoire clinique sans laparotomie (Thèse de Liefiring, Paris, 1894).

Ogs. VI. — Cas de HELM et Kioë. (Wiener Wochenbl., 37, 1856.) — Femme de 2r ans, ayant eu il y a deux ans une fièvre intermittente de plusieurs mois; maladive depuis, elle présenta des crises abdominales douloureuses de deux ou trois jours de durée, cédant aux calmants.

Le 7 mars, douleurs nouvelles très violentes dans la partie gauche du ventre, accompagnées de fièvre et de vomissements ; cause de son entrée à l’hôpital : violentes douleurs faciales. Respiration et parole difficiles et pénibles. Ventre assez développé. Entre les côtes et l’os iliaque on sent une tumeur dure, sensible à la moindre pression, de la grosseur d’une tête d’enfant, fortement appliquée à la paroi abdominale.

Vomissements persistants. Région splénique sonore. Mort le même soir dans des souffrances atroces.

AUTOPSIE. — Abdomen rempli de gaz et de sérosité épaisse, de couleur chocolat d'environ 18 livres. Le foie repoussé en haut. La rate à la grosseur quadruple de son volume, dense, dure, de couleur ardoisée, capsule épaissie, ridée, reposant sur la face interne de los iliaque gauche. Le hile regaidant en haut, suspendu à un pédicule formé par les vaisseaux spléniques, le tissu cellulaire ambiant, le pancréas et les ligaments pancréatico-spléniques.

La rate fait deux fois le tour sur son axe et le pancréas s’enroule en spirale sur le pédicule étreint par ce fait. Les veines sont gorgées. L’estomac se trouve dans l’hypocondre gauche, la grande courbure dirigée en haut et la face postérieure regardant en avant. La dernière portion du duodénum est comprimé par le pancréas contre les vertèbres et rétrécie de ce fait. L’estomac présente l'aspect d’un rouge brun sombre, gélatiniforme.

Dans le grand cul-de-sac, dégénérescence complète dans l’étendue d’une paume de main.

Ogs. VII. — Déplacement de la rate. MM. Coomaxs et DE CNAEr. (Annales des sociétés d'Anvers, 1869, p. 364) — A. S..., ménagère, âgée de 4o ans, célibataire. À souffert souvent de la fièvre intermittente. Depuis plusieurs années, elle aurait une hernie inguinale du côté droit; mais les renseignements qu’elle fournit sont vagues, souvent contradictoires, et ne méritent guère de confiance.

Les selles ayant été depuis quelques jours rares et difficiles, elle ressent, le 15 mars 1869, une douleur forte vive, avec élancement dans la région

de l’aine droite ; bientôt surviennent des nausées et des vomissements très liquides, jaunâtres, à odeur stercorale. Un médecin fait le taxis sur la prétendue hernie, et, au dire de la malade, réussit à la faire rentrer. Le lendemain, 6 mars, la malade est envoyée à l’hôpital. Une heure avant son arrivée, elle a encore eu un vomissement stercoral.

Voici son état lors de son entrée : les traits sont décomposés; la bouche est sale et exhale une odeur fétide. Le pouls est faible et intermitent; tout le corps est froid. Elle a le sentiment d’une faiblesse extrême et accuse une douleur vive dans la fosse iliaque. L’anneau inguinal dilaté est libre. Au niveau de la fosse iliaque droite on constate une tumeur dure , bien circonscrite, grosse comme le poing, si peu fixe qu’elle se meut avec la masse intestinale. La pression sur la tumeur n’augmente pas la douleur.

À laine, on découvre une petite tumeur élastique, peu mobile et qui passe pour un ganglion engorgé. Le ventre est ballonné; on voit se dessiner le contour des intestins; il y a douleur à la pression. On administre des boissons abondantes, onctions mercurielles belladonées, cataplasmes sur le vendre.

Le 17, la malade présente les mêmes symptômes, on continue le traitement précédemment indiqué, on fait en outre appliquer les sangsues sur la tumeur, calomel à l’intérieur, potions huileuses, lavements émolients et lavements d’infusion de tabac. La constipation se maintient opiniâtre.

Du 18 au 22, les vomissements fétides persistent. Fièvre modérée le matin, avec exacerbation dans la soirée. La tumeur iliaque persiste sans changer de caractère.

Le 22 on y applique un cautère au caustique de Vienne. L’exploration du fond du cautère ne fait rien découvrir qui puisse éclairer le diagnostic.

Du 23 au 30 mars, la malade n’ayant pas eu de selle malgré l’administration réitérée d'agents purgatifs et continuant à présenter des vomissements stercoraux, S’affaiblit considérablement ; la fièvre hectique achève de l’épuiser. La tumeur reste la même et, malgré bien des efforts, on ne parvint ni à reconnaître sa nature, ni à fixer son siège. La femme succombe le 4 avril.

AUTOPSIE. — À l’ouverture du ventre , on constate des adhérences celluleuses lâches, unissant l’épiploon et les intestins entre eux. Dans beaucoup d’endroits, et surtout dans le voisinage du cœcum, des flocons du pus crémeux et épaissi sont déposés sur l'enveloppe séreuse. Dans la fosse iliaque droite, au niveau de la tumeur qui proéminait à l’extérieur, on remarque un corps arrondi du volume d’environ deux poings réunis, à surface lisse, d’aspect glandulaire, recouvert d’une enveloppe fibreuse. Des adhérences pseudo-m2mbraneuses fixent le corps à la paroi abdominale en avant, et dans tout le reste de son pourtour aux intestins qui

l’avoisinent. Les attaches sont assez fortes surtout à la face postérieure. L’incision fait apparaître le contenu, dans lequel on reconnaît la boue de la rate un peu plus molle qu’à l’état normal, et d'une coloration plus foncée, brune noirâtre. La forme aussi fait reconnaître l’organe. Mais son volume est au moins double de celle d’une rate ordinaire, ce qui trouve son explication dans les atteintes antérieures de fièvre intermittente et peut-être aussi dans la compression que subissent les veines spléniques. Celles-ci sont réunies avec l'artère dans un cordon assez épais se dirigeant obliquement entre les anses intestinales vers l’hypocondre gauche. Détachant la tumeur de la paroi abdominale, on constate, sur la face antérieure au niveau de l’orifice formé par le cautère, une ouverture dans l'enveloppe de l’organe au travers de laquelle apparaît le contenu de celui-ci. Du hile part le cordon déjà mentionné contenant les vaisseaux spléniques qu’on peut poursuivre jusque dans l’hypocondre gauche, où leurs troncs prennent leur origine normale. Ce cordon, de l’épaisseur du petit doigt, est plutôt relâché que tendu, il est contourné plusieurs fois sur lui-même.

Cette faible tension et la forte épaisseur du cordon prouvent que si la rate n’a pas toujours occupé l'endroit où on la trouve, le déplacement du moins dure depuis longtemps. L’estomac et presque tout l'intestin grêle jusque près du cœcum, contiennent une quantité considérable de liquide jaune, trouble, très fétide. L’intestin grêle est énormément distendu jusqu’à une distance assez rapprochée de son embouchure dans le gros intestin, il atteint un volume bien supérieur à ce dernier. En plusieurs endroits il présente une coloration noirâtre grise ardoisée surtout vers la portion terminale où il passe derrière la rate. Ayant déplacé celle-ci avant l’examen du tube intestinal, nous n'avons plus pu constater si par son enclavement dans le flanc droit, elle n’a pas exercé sur l’intestin passant derrière elle une compression assez forte pour empècher le passage des matières ; toujours est-il que c’est à l'endroit correspondant que se termine cette forte dilatation et que se remarquent surtout ces adhérences du tissu cellulaire noirâtre.

Le gros intestin a conservé son volume normal. Le cœcum renferme encore quelques matières fécales assez consistantes contrastant fort avec le contenu très fluide de l'intestin grêle. L’anneau inguinal postérieur ne présente rien de particulier, on n’y découvre pas de traces d’une hernie qui aurait préexisté,

Ogs. VIII (résumé). — Rate énorme mobile. Torsion du pédicule. Mort. Pas d'intervention. KING. (Medical Record, New-York, 1876, t. XI, p. 347). — Femme de 31 ans, habitant un quartier paludéen de New-York. Il y a

dix ans, elle a souffert de fièvres palustres avec anarsaque et ascite d'une durée de neuf mois. Il y a six ans, elle réaccouche d’un enfant qui meurt au bout de deux mois avec une tuméfaction de la rate. Quelque temps après elle perd de la même manière un autre enfant. Il y a trois années et demie elle accouche normalement de son septième enfant. Rien de particulier à ce moment, mais trois mois après elle est prise de douleurs vives dans la région splénique et constate la présence d’une tumeur qu’elle compare à une tasse à thé. On pense à une affection de la rate. Cette tumeur se développe en bas et à droite, affectant une forme variable, tantôt ronde, tantôt ellipsoïde, tombant vers la droite lorsqu’elle se tourne de ce côté. On la traite à Chicago pour une tumeur utérine. Au moment des règles, la tumeur augmente de Volume pour diminuer ensuite. Depuis trois mois elle s’affaiblit, souffre de douleurs dans l’hypocondre droit, tant qu’elle est obligée de garder le lit.

Le 24 septembre 1875, elle entre à l'hôpital du Mont-Sinaï, Elle a, à ce moment des selles sanguinolentes (c’est une hémorrhoïdaire), de l’amaigrissement, de l’affaiblissement, des sueurs nocturnes et de la fièvre. De temps à autre, elle a des épitaxis. On pense à un lymphadénome de l’épiploon.

La tumeur a le volume d’un utérus à terme; elle est dure, élastique, mate, parfaitement mobile, présente au milieu de son bord supérieur une encoche profonde et en bas une forme arrondie. L’utérus est mobile, indépendant de la tumeur. Les membres inférieures sont œdématiés. Pas de cylindres urinaires, mais un peu d’albumine. Les avis sont partagés entre un adénosarcome de l'ovaire gauche et une rate augmentée de volume.

Le 3 décembre, nouvelle consultation. La tumeur a la forme d’un croissant à concavité en haut et à gauche, à convexité en bas et à droite. Son bord inférieur présente deux incisures qui rappellent celles du foie. Pas de matité splénique dans l’hypocondre. Pas de leucocythémie.

Le 18, la malade est très affaiblie par suite d’épitaxis répétées. Elle meurt le 27.

À lautopsie, on trouve une rate énorme et tordue, le hile est en haut et à gauche. La surface de l’organe est lisse, sa consistance solide, son poids d’environ douze livres. Le foie est granuleux. Il y a dans l'abdomen un peu de liquide ascitique.

Ons. IX. — W. KôRTE. Présentation d’une pièce de rate ectopique à la « Réunion libre des chirurgiens de Berlin, séance du 13 mars 1892. (Berlin. Klin. Woch., 1893, p. 902). — Je vous présente une pièce d’autopsie, une rate mobile dont le pédicule s’est tordu et a occasionné un ileus en comprimant sous lui une anse intestinale.

Voici brièvement l’histoire clinique du cas: Une femme de 32 ans remarquait déjà depuis quelques années une tumeur flottante dans la partie gauche de l'abdomen. Examinée par différents gynécologues elle fut traitée pour une rétroflexion utérine, et sa tumeur fut toujours considérée comme un rein mobile gauche.

À la suite d’un nouvel examen gynécologique et de l'application d'un pessaire elle tomba malade le 22 février 1892, ressentant de violentes douleurs dans le ventre. Les collègues s’assurèrent que le pessaire était bien en place et que l’utérus n’était nullement en cause ; par la même occasion on imprima différents déplacements à la tumeur, on la repoussa avec certaine force en bas sans cependant déterminer de douleurs pendant toutes ces manipulations. La nuit suivante survinrent des douleurs insupportables qui nécessitèrent de fortes doses de morphine.

Du 25 au 26, la tumeur, antérieurement de la grosseur d’un petit poing, augmenta considérablement de volume. Le 27 février je vis la malade. Elle était pâle, le pouls était rapide. L’abdomen ballonné, on avait impression d’une hémorrhagie interne.

La sécrétion urinaire se trouvait très diminuée, circonstance qui fortifia le confrère, étant déjà donné le diagnostic antérieur « Rein mobile », dans l’idée d’une hydronéphrose.

A l’examen je trouvais dans le côté gauche une tumeur qui s’étendait vers la ligne médiane jusqu’à la ligne blanche, en dehors jusqu’à la ligne axillaire, en bas jusqu’à l’entrée du bassin, en haut jusqu’au rebord costal. Elle était très sensible, dure, ne présentait point de fluctuation

Derrière la tumeur vers les lombes, je constatais encore la sonorité intestinale, de sorte que, même avant la ponction, j'excluais toute idée de tumeur rénale |

Je fis cependant une ponction et ne ramenai que du sang Ilne s'agissait donc nullement d’hydronéphrose. Il était impossible de faire un diagnostic certain; je pensais qu'il s'agissait peut-être d’un kyste du mésentère ou d’un kyste de l’épiploon, dans lequel se serait fait une hémorrhagie expliquant l’état grave de la maladie,

La sécrétion urinaire, je ferai remarquer, bientôt après se rétablit assez abondante, La malade se remet un peu. La tumeur devint plus dure, plus ferme, si bien que nous crûmes qu’il s'agissait d’un extravasat sanguin en voie de résorption. Le $s mars seulement survinrent les éructations et bien vite après les symptômes péritonitiques. On fit alors des lavages intestinaux, on place une canule élevée dans le rectum par laquelle s’évacuèrent gaz et matières. Tout d’abord la malade éprouva du soulagement mais qui ne fut que passager. Les intestins se ballonnèrent d’une façon considérable et la malade mourut le 8 mars de péritonite et de collapsus.