ANATOMIE PATHOLOGIQUE

Lorsqu'on examine les poumons des jeunes sujets qui ont succombé, soit à l'affection primitive des voies respiratoires, soit à l'accident secondaire (emphysème généralisé), on constate une lésion constante et bien marquée : l’'emphysème vésiculaire aigü : celui-ci peut être généralisé, ce qui est très rare (cas de M. Rilliet et Barthez), ordinairement l’emphysème est partiel, disséminé, occupantde préférence certaines régions, Il siège surtout au niveau du poumon le plus atteint du moins dans les broncho-pneumonie:, car Ozanam l’a vu occuper le poumon sain dans certains cas.

Les poumons offrent des régions d’aspect très différent : les unes sont d’un blanc un peu rosé, très sai lantes, comme boursouflées: ce sont les zones emphysémateuses; les autres présentent une teinte variant du rouge clair au rouge sombre : ce sont les régions atélectasiées ou hépatisées. Les premières occupent surtout la région supérieure de l'organe, face antérieure et externe ; on les retrouve sur les bords, sur les languettes et, dans les cas prononcés, au niveau des faces diaphragmatiques et jusque dans les s issures interlobaires. Leurs contours sont nets, dessinant un bourrelet festonné au-dessus des zones affaissées par l’atélectasie, souvent elles forment des îlots isolés en pleine hépatisation, ilots composés de 2? ou 3 lobules comme insufflés. Dans les cas extrêmes tout ce qui n’est pas hépatisé est emphysémateux.

En regardant d’un peu près, on voit qu’à leur niveau les acini pulmonaires sont rendus apparents par la surdistension aérienne : au toucher on a une sensation molle, cotonneuse ; la crépitation normale est. Presque nulle, à la coupe les tissus sont. décolorés, secs, peu rétractiles.

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L'étude histologique montre les lésions suivantes : les vésicules sont très dilatées, les parois amincies, les fibres élastiques quelquefois rompues. En somme il s’agit plutôt d’une distension simple du poumon. La restilutio ad inlegrum est possible.

Manifestement cet emphysème vésiculaire aigü est en relation avec les inspirations exagérées qui distendent au maximum les sacs aériens et forçent leur élasticité ; la toux ne joue pas le rôle le plus important.

Les lésions d’emphysème vésiculaire aigu peuvent être très discrètes, l’élasticité du tissu pulmonaire ayant été dé‘ruite par une affection concomitante propre (pneumonie, tuberculose, etc.).

Au voisinage de cet emphysème vésiculaire on trouve souvent de l’emphysème interlobulaire (Laënnec) où interstitiel sous forme de vésicules, de bulles sous-pleurales pouvant atteindre de grandes dimensions (celle d’une vessie de poisson, dans un cas d’Ozanam). Les vésicules forment parfois des chapelets se dirigeant vers les bronches et ressemblant à des lymphatiques insufflés (Grancher). Elles s’affaissent en général par piqüre. En insufflant le poumon sous l’eau après ouverture des vésicules, on voit qu’elles ne communiquent en général avec les alvéoles voisins que par de très fins pertuis (N. Guillot, Ozanam). La perforation n’est jamais large. Elle peut, mais rarement, s'accompagner de pneumothorax.

Parfois on ne trouve pas de vésicules sous-pleurales; l’air semble venir de la profondeur, gagnant l’origine des bronches par l'intermédiaire des gaines celluleuses périvasculaires (Ozanam).

En somme on peut admettre deux mécanismes : la rupture sous-pleurale et le cheminement de l’air de proche en proche jusqu’au médiastin; d’autre part, la rupture d’une vésicule profonde avec progression de l’air le-long des gaines vasculaires et des bronches. Il faut y joindre un troisième mécanisme plus rarement observé : c’est la rupture d’une vésicule souspleurale au niveau d’adhérences unissant la plèvre viscérale : ‘a nlèvre médiastine.

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Lorsque l’air a pénétré dans le médiastin, il s’infiltre entre les organes qui le traversent, disséquant nerfs et vaisseaux : dans les cas extrêmes, le tissu cellulaire médiastinal rappelle alors celui des animaux de boucherie insufflé artificiellement. N. Guillot a vu l’air s’infiltrer autour du péricarde, à la surace du diaphragme, sous les plèvres costales. Mais le chemin fhabituel suivi par l'air est la base du cou où il pénètre, soit en avant de la trachée, soit plus profondément le long de l’œsophage et du pharynx pour venir alors apparaître au niveau des joues. Très rapidement l’air envahit la face, gagne les aisselles, les régions antérieures et postérieures du thorax et les membres supérieurs. Il s'étend rarement aux membres inférieurs.

En même temps Œue ces lésions communes à tous les Cas d’emphysème généralisé, on relève, suivant la cause déterminante une tuberculose ganglio-pulmonaire, une granulie avec emphysème, une broncho-pneumonie, une pneumonie, une pleurésie, un pneumothorax.

Nous pouvons maintenant nous représenter facilement la marche que suit l’air s’échappant du poumon à la suite de la rupture de quelques alvéoles pulmonaires, se répandant dans le tissu conjonctif interlobulaire en formant des vésicules aériennes sous-pleurales ou profondes variables en nombre et en dimensions, puis abordant le médiastin au niveau du point de réflexion des feuillets de la plèvre ou à la faveur d’adhérences les unissant, progressant enfin le long des gaines celluleuses du médiastin jusqu’au tissu cellulaire sous-cutané.

Cette rupture alvéolaire se produit essentiellement sous l'influence d’un excès de tension de l'air intrapulmonaire amenant la rupture des fibres élastiques par suite de la distension exagérée de ces dernières ou de leur altération due à

Cet excès de tension se voit dans les affections où l'air pénètre avec violence dans le Poumon et en sort avec difficultés, telles les Pneumonies de l'enfance, souvent doubles, qui amènent une gêne considérable dans la Pénétration et la

circulation de l'air; tels les cas de croup à forme asphyxique, les bronchites capillaires où l’air entraîné avec force dans les voies aériennes y est retenu par le gonflement de la muqueuse et la présence de mucosités visqueuses peu perméables, telle la coquelr che où l’inspiration est laborieuse, très prolongée et l’expiration composée de saccades avec secousses violentes et efforts presque convulsifs.

L’excès de tension peut se voir également à la suite d’efforts d'inspiration seulement, ainsi dans la coqueluche très intense; mails, même assez minime pour passer cliniquement inaperçu 1l suffit à produire l’emphysème généralisé, ainsi dans la tuberculose.

D’après les observations signalées, nous constatons en effet que l'intensité de l'effort nécessaire pour la rupture alvéolaire est en raison inverse de la profondeur de la lésion du poumon, ainsi un effort médiocre suffira à produire un emphysème à triple siège chez un tuberculeux, tandis qu’il faudra un effort violent pour amener le même résultat dans une bronchite.

D'où il résulte que la coqueluche et la tuberculose sont des agents très puissants de l’emphysème.

SYMPTOMATOLOGIE

C'est en général au summum de la maladie causale, au mi ieu de quintes de toux très violentes, d'efforts convulsifs, de contractions énergiques de l’appareil musculaire respiratoire, déterminant parfois une hémorragie sous-conjonctivale bilatérale, sars douleur vive sauf en cas d’ouverturc d’une caverne tuberculeuse, que se produit la déchirure alvéolaire. Si l'accident se produit au cours d’une broncho-pneumonie, on attribue cette dyspnée et la cyancse qui l'accompagne à l’apparition d’un nouveau foyer; dans toute autre condition, la dysprée peut attirer l’attention ma s sans permettre d’en déterminer la cause.

L'emphysème sous-pleural et du médiastin qui se produisent alors vont évoluer insidieusement, sans déterminer de symptômes subjectifs particuliers, sauf parfois quelques dou” leurs rétro-sternales, pendant un temps variable, parfois très court, Jusqu'au moment où, l'air s’infiltrant dans le tissu cellulaire sous-cutané, brusquement se produit un gonflement insolite, débutant le plus souvent à la base du cou, au-dessus de la portion sternale de la clavicule, parfois sous le maxillaire, à la face, ou même à la joue.

Cette tuméfaction est mal limitée, peu douloureuse, consistant en une infiltration gazeuse du tissu cellulaire souscutané et un soulèvement de la peau par l'air analogue à ceux obtenus artificiellement par l5 Eouchers pour décoller la peau des animaux abattus.

Quelquefois l’'emphysème est assez intense pour produire des décollements étendus des téguments et la formation de véritables poches sous-cutanées qu’on peut vider par aspiration. Ozanam a pu dans un cas faire l'analyse du contenu

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gazeux d’une telle poche : il a constaté qu’on trouvait plus d'azote que dans l’air atmosphérique (90%); il y a trouvé également de l’acide carbonique en assez grande quantité, très peu d'oxygène et quelque peu d'hydrogène sulfuré. Il est intéressant de rapprocher cette analyse de celle du contenu gazeux des pneumothorax fermés. On sait en effet que dans ceux-ci l’oxygène est absorbé assez promptement de sorte que les proportions relatives d’azote et d’acide carbonique augmentent. Ces modifications résultent de l’affinité des tissus pour l’oxygène.

Toute la peau ainsi soulevée, distendue par les gaz, est d’une blancheur mate; il existe en effet une anémie marquée des téguments, conséquence de la compression exercée par l’air épanché sur les vaisseaux de la peau; ainsi, au début, malgré le trouble profond apporté par l’emphysème dans la circulation périphérique, malgré la dyspnée quelquefois intense, la coloration de la face reste complètement blanche ; ce n’est qu’en faisant quelques mouchetures qu’on découvre unety£no: quiest restée en quelque sorte sous-jacente à la peau; ces piqüres laissent en effet s’écouler une grande quantité de sang noir. Toutefois dès le début, si la partie inférieure de la face n’est pas trop tuméfiée et si les mains sont en partie respectées on constate de la cyanose des lèvres et des extrèmités.

Cette pâleur des téguments est signalée dans presque toutes les observations et elle constitue un des symptômes presque constants de l’'emphysème sous-cutané; en même temps la peau qui recouvre le tissu cellulaire inf:ltré d’air est d’ordinaire molle, souple et indolerte.

Cependant exceptionnellement ces signes peuvent faire défaut et on a vu, tout au moins dans certains points, les téguments devenir rouges, tendus, luisants et douloureux. Cet aspect trahit un processus congestif irritatif. On peut l’expliquer par l’irritation qu’un air impur, véhiculant des germes venus de l'atmosphère ou dont il s’est chargé en traversant une caverne tuberculeuse, peut causer sur le tissu cellulaire

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Cependant on n’a jamais vu cette irritation aller jusqu’à la production d’érysipèle, d’abcès ou de phlegmons, probablement surtout parce que la mort du malade est arrivée avant.

L’emphysème sous-cutané présente en outre un signe véritablement pathognomonique et qui consiste en une crépitation spéciale, la crépitation gazeuse, neigeuse, phénomène d'’impression tactile et auditive, la main perçoit le déplacement des bulles gazeuses ; on a en quelque sorte la sensation qu’on produit un écrasement en appuyant sur les parties atteintes d’emphysème Sous-culané; en même temps 1 oreille perçoit de petits craquements secs et fins, qui sont véritablement caractéristiques. Cependant si l’emphysème sous-cutané est très abondant, si les téguments sont fortement soulevés, on peut ne pas obtenir d'emblée cette sensation si particulière des craquements gazeux. Dans ce cas si l’on applique la main au centre des parties tuméfiées on sent un gonflement mou et dépressible et on perçoit uniquement une sensation de duvet, ce n’est qu’en déprimant profondément les téguments jusqu’à rencontrer la résistance de la paroi osseuse qu’on obtient une sensation de fine crépitation.

Au niveau de la joue la tumeur revêt parfois des caractères un peu particuliers (Ozanam) : elle est lisse, arrondie, brillante, résistante au doigt ou au contraire s’affaissant pour réapparaître peu à Peu; sa transparence est très nette.

Quoi qu'il en soit, l’emphysème se généralise rapidement, à vue d’œil parfois; au bout de 24 heures, 48 heures au plus; il atteint son maximum; l’aspect du petit malade est alors typique; la face est défigurée comme par un anasarque considérable; les paupières sont, gonîlées; on a même constaté un véritable chémosis aérien (Grancher); le cuir chevelu est envahi; le thorax et les membres supérieurs sont boursouîlés; les membres inférieurs sont plus rarement infiltrés. Dans les cas extrêmes, le petit malade a l'air d’un enfant en baudruche (Grancher). Partout la palpation permet de sentir une Crépitation gazeuse très nette; parfois il se fait de Véritables poches aériennes sonores à la percussion,

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La radiographie montre des bulles et de vastes nappes d’air transparentes dans toutes les régions emphysémateuses.

Les symptômes fonctionnels qui accompagnent l’extension de l’emphysème sont variables; tantôt l'augmentation de la dyspnée, la cyanose intense traduisent la compression des organes du médiastin, tantôt au contraire les symptômes de la maladie préexistante sont à peine modifiés et l’'emphysème sous-cutané apparaît de façon tout à fait insidieuse. Tant que l’infiltration aérienne n’est pas apparue au dehors, on ne peut la soupçonner. Le râle sec à grosses bulles décrit par Laënnec est exceptionnel et nullement caractéristique, les signes médias tinaux : effacement des espaces intercostaux, disparition du choc cardiaque, sonorité précordiale, manquent habituellement, la cyanose labiale, l’algididé des mains et des pieds n’ont rien de pathognomonique.

La radiologie peut néanmoins être fort utile pour révéler une clarté médiastinale inaccoutumée, une zone claire paracardiaque.