ROUE

Les fistules intestinales ont été faites à des hauteurs différentes selon les chiens en expérience. Comme le tableau précédent le montre, l’hypochlorémie est beaucoup plus marquée dans les fistules intestinales hautes.

Les animaux ont été examinés au point de vue du taux de chlorure sanguin avant l’expérience et avant l’administration du chloralose. L'opération, réalisée aussi aseptiquement que possible, a été effectuée en deux temps :

10 Fixation à la peau d’une anse intestinale choisie à un niveau déterminé (anse de l’intestin grêle, haut ou bas située).

20 Ouverture de cette anse, le lendemain, à l’aide d’un cautère, de façon à mettre le canal intestinal en communication directe avec l’extérieur.

Tous les jours, le dosage des chlorures à été pratiqué dans la suite et a donné les chiffres exposés dans le tableau ci-dessus.

Ces données ont amené ces auteurs à conseiller l’administration de chlorure de sodium aux malades atteints de fistules intestinales ou autres pour suppléer à la perte des chlorures qu’ils subissent.

Cliniquement, nous rappellerons la très belle observation suivante du Docteur DELOTTE de Limoges :

« En Mai 1930, le Docteur DELOR me demande de voir d’urgence un de ses malades, atteint, me dit-il de péritonite aiguë. C’est un homme de 36 ans qui, brusquement, vers 15 heures à ressenti une douleur transfixiante au creux épigastrique. Rentré chez lui, il a dû s’aliter, il a continué à soufirir énormément et a vomi. Le Docteur DELoR la vu à 20 heures et à 22 heures, à la Clinique, nous trouvons un malade présentant tous les signes classiques d’une péritonite aiguë, due vraisemblablement à une perforation de l’estomac.

» Le ventre est contracturé dans sa totalité, dur comme du bois, le pouls est à 120, les mouvements respiratoires superficiels à 30 par minute, le malade n’osant respirer à fond à cause de la douleur.

» On pratique d'urgence une laparotomie médiane susombilicale ct on extériorise aisément la région pylorique où on découvre environ à 5 cm. du sphincter pylorique, sur la face antérieure de l’estomac, à deux centimètres environ de la petite courbure, une

ulcération à bords indurés, mesurant environ 5 millimètres de

SA ne

diamètre. On assèche aussi bien que possible la cavité peritonéale, contenant du liquide séreux trouble, où nagent de rares caillots de lait et sentant les infusions de menthe qu’a absorbées le malade. On thermocautérise l’ulcus, ainsi que la partie médiane de la zone indurée et on a ainsi une perte de substance de 2 centimètres de long environ sur un de large.

» On suture en 3 plans : un plan muqueux par lequel, malgré quelques difficultés, dues à l’induration et à la friabilité de la muqueuse, on réussit malgré tout assez bien à rapprocher les deux lèvres de la muqueuse, un plan musculo-séreux qui, malgré le manque de souplesse des tissus permet un adossement suffisant; enfin, un plan séro-séreux d’enfouissement, qui est franchement mauvais, car les fils coupent des tissus qui, indurés, ne peuvent se rapprocher. On matelasse avec des franges graisseuses epiploïques voisines. On met un Mickulicz sur la suture et on ferme partiellement aux fils de bronze la plaie cutanée.

» Toutes les sutures de l’estomac ont été faites au fil de lin.

» Les suites immédiates furent très bonnes, l’état du malade, peu shocké, s’améliora rapidement et le cinquième jour on enleva le Mickulicz, ce qui fut aisé; l’on avait ainsi directement accès sut la suture de l’estomac. Dès le lendemain, pendant le pansement, nous remarquâmes que quelques gaz s’échappaient par la suture stomacale. Les jours suivants, ces symptômes augmentèrent et bientôt la suture de l’ulcération cautérisée lâchant entièrement, il s'établit une large fistule gastrique.

» Au dixième jour après l’opération, la situation est la suivante : la presque totalité des liquides ingérés s’écoulent par la fistule et cela dès l’ingestion.

» Nous avions espéré que vu la situation haute de l’ulcération, près de la petite courbure, une certaine quantité de liquides pourraient passer du bas-fond stomacal dans le duodénum.

» En apparence, il n’en est rien. Non seulement, lorsqu'on fait boire le malade, au cours d’un pansement, les liquides apparaissent aussitôt déglutis, mais autant que l’on peut juger, on a Pimpression que la totalité des dits liquides passent. On soutient le malade avec du sérum et des lavements alimentaires qui, du reste, sont mal tolérés.

» Nous employons pour la première fois dans notre pratique du sérum salé hypertonique à 20 gr. de Na CI pour 100 er. de sérum. Nous n’avons jamais osé faire passer plus de 10 gr. de Na CI à la fois dans 50 à 75 centimètres de liquide. Le malade sent, pour ainsi dire, progresser le long de la veine du bras la solution hypertonique. Il accuse chaque fois une sensation assez forte de chaleur au creux épigastrique, en même temps la face se colore, sans que le visage soit vultueux, le malade « rougit » comme une personne émotive

St des

surprise. Il y a là une ébauche de crise vaso-motrice analogue à la crise nitritoïde, mais qui, à aucun moment ne nous à inquiété.

» Pendant ce temps, le pouls reste normal, ni accéléré, ni diminué, ni plus fortement frappé ainsi qu’on l’observe au cours des injections intraveineuses d’adrénaline. Nous avons eu la curiosité de prendre la tension au Vaquez, elle ne s’est pas modifiée, restant à 14, contrairement à ce que pouvait nous faire supposer une si forte vaso-dilatation périphérique. Le tout dure 3 à 4 minutes et tout rentre dans l’ordre.

» Ce sérum nous a paru agir manifestement mieux que le sérum physiologique ordinaire. Peut-être l’excès de chlorure de sodium agit-il en fixant de l’eau dans l’organisme par un mécanisme analogue à celui que l’on observe en donnant des paquets de Na CI aux nourrissons athrepsiques, qui ainsi prennent du poids.

» Or, fait curieux : au cours des injections, la fistule a toujours donné issue à un liquide clair filant, vraisemblablement du suc gastrique. Dès que le malade accusait la sensation de chaleur au creux épigastrique, l'écoulement apparaissait pour durer, en général, assez longtemps, dix minutes, un quart d’heure, et cela à tel point que les premières fois il fallut refaire rapidement le pansement souillé. Et cet écoulement paraît bien ne pas être provoqué par les excitations gastriques dues aux pansements, mais plutôt par une hypersécrétion que par hypermotricité ».

Ce sont précisément les fistules hautes du grêle qui sont les plus graves. En pratique, on a attribué leur gravité jusqu'ici à la seule dénutrition. Il est logique d’admettre, à la lueur des faits expérimentaux, que la chloropénie à une part importante dans le mécanisme de la mort chez ces malades.

Aussi croyons-nous très utile, chez de pareils patients, d’administrer du chlorure de sodium en excès de façon journalière, sous forme de solution iso ou hypotonique.

J. C. Wuire à employé, chez un malade gravement atteint auquel il avait fait une jéjunostomie, de grandes quantités de sérum physiologique. Il a été frappé de la conservation parfaite de l’état général et de la rapide guérison obtenue,