MODALITÉS DU TRAITEMENT CHLORURE

Dans les quantités de sel à ingérer à un organisme en souffrance, au point de vue quantitatif, il faut calculer :

10 L'alimentation normale en sel quotidienne dont le sujet est privé puisque, dans les cas qui nous intéressent, il est le plus souvent soumis à la diète hydrique.

20 La déperdition chlorée normale par sécrétion gastrique, diurèse, sueurs.

30 La déperdition chlorée due à la maladie dont il est atteint: 19 maladie post-opératoire, 20 occlusion post-opératoire,

30 occlusion intestinale ou intoxication endogène telle que brûlures,

40 Ja chlorofixation — la quantité de sel sur laquelle elle peut jouer est discutée.

Il ne faut pas injecter des quantités insuffisantes qui ne provoqueraient pas d’effet thérapeutique.

Il faut également éviter la surchloruration qui n’est pas sans danger. Sans doute elle provoque une diurèse abondante et à fortiori on peut étendre à la pathologie les phrases d’Armand GAUTIER s’appliquant à un organisme sain : «C’est grâce au chlorure de sodium que s’éliminent, par les reins, la plupart

des produits de désassimilation : urée, amides complexes, leucomaines ».

Mais l’excès de sel peut provoquer de graves accidents en cas de rein lésé; en cas de néphrites latentes ceci est très important. Il ne faut pas ordonner à un organisme de grosses quantités de sel sans savoir où l’on va. À cet égard, il est utile de pratiquer des examens de laboratoire simples.

Dans le service de chirurgie urinaire de R. GOUVERNEUR à l'Hôpital Saint-Louis, dont nous avons été l’interne, on ne pratique aucune thérapeutique rechlorurante sans dosages préalables de la chlorémie et de l’urée sanguine.

Ces examens peuvent d’ailleurs se combiner dans les cas de déchloruration post-opératoire, avec le bilan pré-opératoire humoral et clinique qui est maintenant de pratique courante : ils consisteraient alors en la répétition des dosages.

Au point de vue qualitatif, 1l faut également avoir présent à l'esprit l’action péristaltogène des solutions salées hypertoniques : poussant plus loin le problème DÉTREz et J. BOTTIN, de Liége, ont estimé que cette action péristaltogène n’est due ni aux ions C] ni aux ions Na mais à une réaction réflexe d’origine centrale ou périphérique due à une injection intraveineuse d’une substance saline en solution concentrée; ils ont employé du citrate de soude en solution à 20 %.

Ces auteurs basent leurs déductions sur trois observations cliniques : Retenons tout d’abord de ces observations les phénomènes extrêmement dramatiques déclenchés par les injections de citrate de soude : état de shock s’accompagnant de douleurs et de cyanose. Ces accidents n’ont jamais été signalés avec autant d’intensité au cours des injections de chlorure de sodium.

Nous estimons donc que, pour le moment, il faut en rester aux solutions de sel marin. Dans l’état actuel de nos connaissances, lPexistence de lhypochlorémie au cours de l’occlusion intestinale ne peut être niée.

Le sel peut être absorbé de différentes manières :

Il faut compter le sel absorbé par l’alimentation : dans le bouillon de légumes et le lait des opérés; dans l’alimentation normale des brûlés. Bien entendu, il ne saurait en être question lorsque il s’agit d’un malade en proie à des vomissements; dans ce cas, la rechloruration devra être plus active par d’autres voies.

Les solutions isotoniques seront utilisées par voie intrarectale, sous cutanée ou intraveineuse. Dans tous les cas, 500 ou 1.000 grammes à la fois, d’injection lente durant 1/2 heure à 1 heure.

Dans le cas d’injection intra-rectale, assez souvent le lavement n’est pas gardé ou rejeté rapidement; on obvie à cet inconvénient par une injection très lente; 1l faut en tous cas être renseigné sur les quantités qui ont pu être absorbées.

La voie sous-cutanée ne permet guère de faire absorber par 12 heures plus de 500 ou 1.000 grammes.

La voie intraveineuse est la voie idéale d’urgence. En pratique, elle n’est utilisée que dans les cas sérieux.

Les salutions salées hypertoniques devront être utilisées à la dose de 10 % et par voie intraveineuse.

C’est le taux qui a été employé par HADEN et ORR.

C’est le taux qui a toujours été préconisé par M. Léon BINET qui a certainement à son actif le plus de recherches personnelles et de direction de travaux sur la question.

Nos dernières recherches sur les variations de la tension artérielle et de la respiration chez le chien après injections de solutions salées hypertoniques le confirment amplement. La tolérance à la solution de 10 %, est beaucoup plus longue qu’à

celle de 20 % et 30 %.

En outre les solutions à 20 % encore pratiquées fréquemment, car on les trouve dans le commerce, déterminent souvent une obstruction de la veine employée, ce qui crée des difficultés pour des injections ultérieures. De toutes façons, l’injection doit être faite avec beaucoup de soin étant donné le caractère nettement escharrifiant des solutions salées hypertoniques ; quelques gouttes passées dans le tissu cellulaire péri-veineux déterminent des escharres douloureuses et longues à guérir.

L’injection doit être poussée lentement. Ceci est capital] ; nous renvoyons à la lecture de nos graphiques ceux qui n’en seraient pas convaincus.

Il faut donc injecter lentement pour éviter une réaction hypotensive.

Il faut injecter lentement pour assurer une heureuse répartition du chlorure de sodium : les expériences de MM. J. P. LanGLois L. BINErT et G. DEsBoNsS en donnent la preuve expérimentale; ces auteurs ont injecté brusquement dans la veine saphène d’un chien 2 cc. d’une solution saturée dechlorure de sodium; ils exploraient en même temps la résistivité électrique du sang dans lartère carotide. Le temps écoulé entre l’injection intra veineuse et la réponse carotidienne renseigne sur la vitesse du sang dans le circuit « Veine cave inférieure-cœurpoumon-cœur-carotide ». L'observation montre qu’il est indispensable pour enregistrer une réponse à la carotide, de pratiquer brusquement l'injection chlorurée, et il est curieux de constater que la diffusion de la solution saline, dans ces conditions, est restée imparfaite, malgré le chemin parcouru, malgré la traversée et des cavités cardiaques et du système capillaire du poumon.

L’injection doit être poussée à la cadence maximum de 1 à 2 cc. par minute. À ce propos, M. B. FEy à une technique très pratique; il utilise des ampoules de 100 cc. à 10 %, administrées au goutte à goutte. L’injection est faite lentement au rythme d’environ une goutte par seconde.

L. Courry, de Lille, incorpore au sérum salé hypertonique du solucamphre à la dose de 50 centigrammes par ampoules de 20 cc. ce qui présente le triple avantage de supprimer un certain nombre de piqûres, d’obtenir une action plus rapide et plus efficace du produit toni-cardiaque et de prévenir des accidents de shock que l’on doit tout de même redouter au cours d’injections hypersalées.

Chez l’enfant et surtout chez le nourrisson où le sérum salé hypertonique présente des indications majeures dans les cas de spasme, de sténoses du pylore et d’invagination intestinale, linjection intraveineuse présente des difficultés. Si l’on y est exercé on pourra pratiquer l'injection dans le sinus longitudinal supérieur au travers de la fontanelle.

On peut également injecter le chlorure de sodium par voie intra-musculaire, technique préconisée par P. FoucauLr; dans ce cas, il faut redouter des escharrifications.

Mais la méthode de choix sera l'injection intra-rectale; préconisée par Alphonse MicHEz en 1928, elle à été maintes fois utilisées depuis; les doses habituelles seront de 50 grammes d’une solution de 20 %.

Cette technique d’administration de sel par lavements, la meilleure chez le nourrisson, est d’ailleurs utilisée chez l'adulte dans certains cas particuliers, avant tout dans les patésies intestinales, qu’il s’agisse d’occlusions vraies ou de patésies post-opératoires.

Leur emploi et ses modalités ont été précisés par MM. À. Gosser et R. Sourauzr en 1931; il s’agit de lavéments de 50 à 100 grammes de solutions salées hypertoniques à 20 ou 30 %, qui peuvent être répétés 2 ou 3 fois par jour. L’injection peut être rapide à la poire ou, mieux, au goutte à goutte rectal à la cadence de une ou deux gouttes par seconde. La contraction réflexe de l'intestin est, en général, vite obtenue sans phénomènes irritatifs nets sur la muqueuse rectale. Cette méthode est en général inoffensive; signalons cependant une observation

du Dr DeELorrE, de Vernon, rapportée par MM. A. RavinaA et J. Coururar dans laquelle une solution hypertonique ayant été rapidement absorbée par des hémorroïdes importantes a provoqué une intoxication chlorurée rapide.

De cette technique, injection de, solution hypertonique par voie intra-rectale, on peut rapprocher, au cours des anus sur le grêle, l'injection par la sonde d’une solution salée hypertonique. Il arrive couramment au décours d’un anus sur le grêle ou d’un anus coecal (quelle que soit la cause de Pocclusion pour laquelle lanus a été pratiqué) d’observer un mauvais écoulement de liquide stercoral par cet anus provoqué par un double facteur d’obstruction locale et de parésie intestinale.

Le débouchage de la sonde que l’on va opérer, grâce à une légère pression de liquide, devra être pratiqué avec une solution saline très hypertonique à 20 et même 30 %.

C’est ce dernier taux qui nous a donné les meilleurs résultats. Il s’agit d’une méthode accessoire mais elle constitue un adjuvant précieux aux autres thérapeutiques salées.

Il est capital de surveiller la vidange régulière des anus sur le grêle. Souvent, nous avons obtenu, après un léger lavage intestinal, une émission importante de liquide et une diminution du ballonnement intestinal. Ces derniers faits coïncident avec les faits expérimentaux observés par M. L. BINEr et Mlle WAESERTREGER. Leurs expériences ont porté sur Pabsorption des solutions salées hypertoniques par les anses de l'intestin grêle du chien anesthésié.

Si Pon introduit dans une anse intestinale d’un chien limitée par deux ligatures, 20 cc. d’une solution saline contenant 9 Sex A de Na CI par litre, 1 h. 1/2 plus tard, l’anse intestinale ayant été remise en place dans Pabdomen, on note une résorption totale du liquide introduit.

Au contraire, si l’on à injecté, dans une anse, 20 cc. d’une solution hypertonique de Na CI contenant 9 gr. 18 pour 100 cc.

Ne te. ATEN A SeRL Ur NA es un

(voisine de la solution à 10 %) on trouve, dès la première heure, une élévation considérable de la quantité de liquide dans l’anse. . Dans une expérience, on a retiré:

— au bout d’une heure, 60 cc. de liquide (contenant

Ft 4 ide -NarQl):

— au bout de 2 heures, 55 cc. (contenant 1 gr. 60 de Na CD), — au bout de 2 h. 1 /2, 69 cc. (contenant 1 gr. 84 % de Na CD, — au bout de 3 heures, 60 cc. (contenant 1 gr.65 % de Na CP.

Dans d’autres expériences, ces auteurs ont injecté 40 cc. de la solution saline hypertonique à 9,61 % dans une anse intestinale. 1 h. 10 plus tard, ils ont trouvé : dans un cas 110 cc. de liquide contenant 2 gr. 38 % de chlorures et dans un autre 125 cc. avec 1 gr. 85 % de chlorures.

Utilisant une solution de Na CI à 9,82 % ils ont injecté, dans une anse, 20 cc. de cette solution : 1 h. 1/2 après on trouve dans l’anse 37 cc. contenant 1,47 % de Na CI.

Ainsi si l’on introduit une solution hypertonique de Na CI dans une anse intestinale, il se produit un double mouvement :

a) un mouvement d’eau vers l'intestin, expliquant augmentation du liquide injecté dans lanse,

b) un mouvement de chlorures de l’intestin vers le sang, mouvement conforme aux conceptions émises il y a longtemps par Ch. AcHARD et ses élèves et qui est d’une certaine importance, comme le montrent les résultats ci-dessus.

L'introduction de solutions hypertoniques dans une anse intestinale a des inconvénients par l’appel d’eau qu’elle engendre. Ceci entraîne comme nouvelle déduction pratique, une réhydratation plus intensive des sujets qui recevront des solutions hypertoniques par voie digestive.

La durée de l’hypochlorémie.

Elle pourra être contrôlée par des dosages quotidiens.

Si on ne peut les faire, on peut se baser sur les faits expérimentaux suivants résultant des expériences pratiquées par MOMIE BINET.

Durée de l’hyperchlorémie provoquée par des injections hypertoniques

de Na CI à 107/100

Taux des chlotures dans le plasma

Dose li Poids de Na a es en cn Dar tre.

" APE LEGS AER Après l’injection.

du chien | injectée | l'injection kilog.

12 kg. |Ogr. 10| 6,39 | 6,73 | 6,70 | 6,60 | 6,54 | 6,44 14 kg. |Oer. 10| 6,45 | 6,91 | 6,76 | 6,76 | 16 kg. |[O gr. 20| 6,45 | 6,97 | 6,91 | 7,91 | 6,84 | 6,71 11 kg. |[Oer. 20| 6,45 | 7,06 | 6,95 | 6,82 | 6,76 | 6,63 14 kg. |O gr. 20| 6,16 | 6,81 6,62 6,47

Ces dosages montrent que, chez le chien normal, Phyperchlorémie déclenchée par une injection de Na CI hypertonique, a disparu au bout de 2 heures, quand l’injection contient 5 centig. de Na CI par kilogramme d’animal. Avec des doses de 0 gr. 10 et O0 gr. 20 par kilogramme, il faut attendre plus de 3 heures pour que lPhyperchlorémie ait disparu.

La toxicité de la rechloruration.

Le seuil maxima.

La toxicité des injections intraveineuses de chlorure de sodium a été recherchée par de nombreux auteurs, par L. HazLioN en 1896, par Ch. AcHaArD et M. LœpEr en 1903.

H. ROGER, en 1913, à montré que, sur des lapins dont le poids oscillait autour de 2 kilogr. et quand on utilise une solution de Na CI à 10 %, il suffit de 50 cc., contenant 5 gr. de Na Cl pour déterminer des accidents graves avec trémulations et nystagmus.

M. L. BINET a également étudié le pouvoir toxique des solutions hypertoniques; voici le résultat de ses expériences :

Dose Taux des chlorures dans le plasma

Pos de NaCI | Avant sanguin en grammes par litre de plasma

du chien | injectée | l'injection après l’injection. es 2à5 m. | { heure | 2 heures | 3 heures |24 heures

Dsl lse 6,10 9,04 F2 6,94 6,75 6,42 10 kg. |2 gr. 6,30 10,32 9,18 8,52 8,11 6,68 6 kg. 500! 3 gr. 6,39 11,96 À 11,27 | 11,44 | 11,14 | Mort 6 kg. 500| 3 gr. 50 | 6,29 12,51 | Mort 8 kg. 500! 3 gr. 50 | 6,29 14,08 | Mort

La mort produite par les injections chlorurées sodiques en utilisant des doses de 3 gr. à 3 gr. 50 de Na CI par kilogramme et des solutions à 10 % est précédée de contractions, puis de trémulations et enfin de mouvements cloniques généralisés.

Mais, à part la quantité totale de sel injectée dans l’organisme, il y a également un facteur qualitatif.