EVOLUTION DE LA MALADIE

Marche normale de l'affection jusqu’au ? mars. Les

ON épistaxis se renouvellent à ce moment et les signes pulmonaires sont plus marqués. En avant et en arrière, vibrations exagérées. Matité et obscurité respiratoire au sommet droit, Submatité aux deux bases avec râles souscrépitants fins, surtout perceptibles à l’expiration. Température à 398 le 3 au soir, oscillant le 4 et le 5 entre entré 29 et 09°.

La fièvre monte à 39°2 le 6 mars au soir et sur tout le corps du malade apparaît une éruption qui fait craindre la rougeole. F... est transporté au premier pavillon des contagieux où l’éruption disparaît en deux jours. Comme rien ne confirme le diagnostic de rougeole et qu'il n'y a aucun signe d'infection intestinale, on conclut à une éruption médicamenteuse. Cependant la grippe évolue vers la guérison. La fièvre baisse le 10 mars à37°9 et le 11 à 381. Les signes pulmonaires s’atténuent ; l’état saburral diminue ; les urines sont plus claires.

Mais, le 12 mars, la température remonte le soir à 393. Les troubles gastro-intestinaux réapparaissent. Le malade devient plus pâle, se plaint d’angine, de douleurs dans les muscles et les articulations. Il y a au niveau des articulations fémoro-tibiales de la tuméfaction et les sueurs reviennent plus abondantes. Les jours suivants, la fièvre, après uñe rémission légère le matin, s'élève chaque soir. On institue le traitement au salicylate de soude, 6 grammes par jour.

Le rhumalisme articulaire aigu a fait son apparition.

Le 18 mars, la température au matin est à 5827. Les grosses articulations sont envahies, surtout celles des genoux. Le 20 mars, F..., en pleine crise de son rhumatisme articulaire aigu, est transporté des contagieux à la salle Combal. [l'est amaigri, très pâle et se plaint d'op-

pression. À l’auscultation on perçoit un souffle présys-

tolique au foyer mitral. On administre au malade une infusion de 0 gr. 20 de feuilles de digitale. L'endocardite a pris naissance.

L'analyse des urines faite le 22 mars au laboratoire

fait constater une forte diminution de Purée {8 gr. 7 par litre au lieu de 23), des chlorures (4 gr. 8 au lieu de 13), des phosphates (1 gr. 5 d'acide phosphorique au lieu de 2 gr. 85). La température s'élève et atteint 38°8 le 29. La digitale alterne avec le salicylaté de soude dans le traitement. La dyspnée est plus violente le 3 avril, la pâléur du visage plus intense. Il y a une forte tachycardie et, à tous les foyers sauf à l’orifice pulmonaire, on perçoit des souffles aux deux temps.

Le 4 avril, le malade déclare « avoir passé une mauvaise nuit et avoir eu des névralgies au cœur ». Il se plaint d’oppression, d’angôisse précordiale ; 1l est - essoufflé el couvert de sueurs. Couché, il étouffe ; assis sur son lit, le dos appuyé à plusieurs oreillers, il cherche son inspiration. S'il se lève, il marche à petits pas, le dos voüté, le thorax rigide, comme pour ne pas réveiller la douleur. A l’auscultation, le souffle est intense à la tricuspide ; intense aussi, quoique plus atténué, le souffle à la mitrale. Dans les jours qui suivent, le myocarde se contracte mieux sous l'influence de la digitale et du fait de cette contraction les souffles semblent augmentés. À tous les orifices, ils ont une grande intensité, sauf à l'artère pulmonaire dont les valvules ne paraissent pas lésées. La lempérature tombe à 373. On reprend la médication au salicylate. Bientôt, à laorte, le souffle s’atténue et le-deuxième bruit est très claqué ; à la mitrale, le souffle systolique prend le timbre en jet dé vapeur. Les urines deviennent plus abondantes et

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atteignent parfois deux litres. On donne au malade 0 gr. 50 par jour d’iodure de potassium.

Les 12 et 13 avril, la fièvre s'élève à 3823 dans la soirée. F... se plaint de douleurs dans les petites articulations de la main gauche où l’on n'observe pas cependant de craquements articulaires ; il n’y a pas d’épanchement dans les genoux. Une hémoculture faite à cette époque reste stérile. Les souffles sont toujours intenses. Le malade est relativement-calme. On reprend le salicylate, puis la digitale le 22 avril. Les souffles ont pris alors un timbre musical ; le plus marqué est à la valvule tricuspide. Plus intense aussi est le souffle systolique de l'aorte qui traduit probablement un rétrécissement par épaississement valvulaire.

Une nouvelle analyse d’urines est faite au laboratoire, le 28 avril. Les chlorures sont en quantité presque normale (12 gr. 80). L'urée est diminuée (16 gr.,80); les phosphates également (1 gr. 90). Ni albumine, n1 sucre. Le malade continue d’ailleurs à maigrir et perdre ses forces.

On reprend le traitement à l’iodure de potassium, le 30 avril. La température qui avait baissé légèrement remonte à 38°2, puis retombe les jours suivants vers 37°5. Le 8 mai, on note une congestion légère des bronches qui se traduit par une rudesse respiratoire et quelques râles fins, qu'on {raite par la révulsion. Le 15 mai, la fièvre est à 38°5 et l’on remarque une éruption fugace due à l’iodure qu'on supprime. Les souffles se perçoivent toujours aussi intenses à tous les temps et à tous les orifices, sauf toujours à la pulmonaire.

Le 18 mai, la température est à 394; le 19 à 3895. On administre du salicylate de soude à la dose journalière de six grammes. Au foyer mitral, le timbre en Jet

NT De de vapeur est plus net et on perçoit alors à l'artère pulmonaire un souffle également en jet de vapeur. Il y a de plus, dans la région précordiale, un frottement rude, râpeux, à bruit de cuir neuf, très perceptible et diastolique, et qui augmente par pression du stéthoscope; la matité cardiaque est augmentée. On oblient en pressant surle scalène antérieur, au-dessus de la clavicule gauche, le signe du phrénique. L’angoisse précordiale est plus intense. ;

La péricardile est conslituée.

Les souffles et le frottement s'accentuent bientôt. Au premier temps, surtout à la tricuspide, le souffle est fort et prolongé. A l'aorte, son timbre est rude et légèrement musical. Au cou, il y a des battements artériels. On reprend l'iodure de potassium à la dose de 0 gr. 25 par jour. La température varie entre 37° et 38°5. Du 28 au 31 mai, le malade se plaint de douleurs dans le côté gauche ; à l’auscultation, on entend de gros ronchus et quelques râles sous-crépitants fins. On remarque aussi un frottement présystolique.

On remplace l’iodure de potassium par l'iodure de sodium qui est mieux supporté. Le 3 juin, après avoir constaté un fléchissement du myocarde, on donne pendant deux jours une infusion de digitale. La maladie reste stationnaire : les souffles et frottements n'augmentent pas ; la fièvre se maintient aux environs de Sfae

Le 12 juin, à l'analyse, les urines sont à peu près normales ; à peine note-t-on une légère diminution des phosphates (acide phosphorique, 2 gr. 25 au lieu de 2 gr. 85).

Le 17, le malade maigrissant, on lui donne du glycéro-phosphate de chaux. Il se plaint de douleurs articulaires ; on lui fait des frictions au salicylate de méthyle

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Le 21, la température étant à 37°8, le pouls bat à 136. A la base gauche, les vibrations sont normales, mais 1} y a de la matité avec une pluie de râles fins. On traite cette congestion par les ventouses et pendant deux jours on donne de la digitale.

Le 23 juin, la fièvre est à 38°2, le pouls à 120. Il ya une dyspnée violente et plusieurs épistaxis. Le 26, la dyspnée s'améliore quoique la fièvre monte progressivement jusqu'à 38°8, le 28 au soir. À gauche la matité est très accentuée ; dans une grande étendue du poumon, on perçoit de gros râles congestifs et des râles crépitants légers. [Il est probable que dès maintenant il y a des lésions infectieuses du poumon. La digitale est reprise pendant trois jours. Le.4 juillet, le foyer congestif s'étend au-dessus du précédent ; les râles sont perceptibles dans toute la hauteur ; le poumon gauche est envahi jusqu'au tiers supérieur. La température jusqu’au 25 atteint ou dépasse chaque soir 38°.

Le malade va en s’affaiblissant; à peine prend-il un peu de lait. Il est livide, pente ee couvert de sueurs. Il ne se lève plus que pour s'asseoir, les bras arc -boutés au fer de son lit, le dos voûté. Il ne dort plus la nuit, se plaint toujours d’étouffements. À l’auscultation, les râles congestifs persistent, les souffles sont toujours intenses, le frottement plus rugueux. Contre la congestion du poumon on donne de l’ergotine, comme tonique du cœur de la caféine. Le 16 juillet, une légère réappariion des douleurs articulaires nécessite le traitement au Salicylate, puis le 20 on reprend la digitale.

Le 22 juillet, l'examen microscopique des ‘urines montre dans le dépôt de nombreux cristaux d’oxalate de calcium avec quelques globules rouges et des cellules péri-urinaires diverses, Nous avons ici un exemple de

“DC 7 ABS . cette oxalurie intense qu’on trouve chez certains rhumatisants.

Le 27, F..., se plaint plus que les autres jours. « Les reins, les épaules, les membres, dit-il, lui font mal. » Il n'a pas reposé, est agité. La douleur précordiale est plus angoissante. La fièvre atteint 388. A l'ausenltation, le 28 et le 29, les râles congestifs sont plus forts ; on pose des sinapismes dans la région sous-mamelonnaire gauche. On donne de l’ergotine et du bromure de potassium. La pâleur et l’amaigrissement sont extrêmes. Le cœur faiblit, est arythmique ; on le soutient les jours suivants par une potion au convallaria. Le 1° août, la respiration aux deux bases est soufflante avec des râles fins dans toute l'étendue. Le quinquina est employé dans les jours qui suivent comme tonique général, la digitale comme tonique cardiaque.

Du 10 au 25 août, jour de la mort, la température présente de grandes oscillations. Elle atteint parfois 395 et tombe une fois à 36°. Les forces diminuent, la dyspnée est extrême, les sueurs sont abondantes. Aux jambes apparaît l'ædème qui va s’accentuant rapidement.

À partir du 18 août, l’asphyxie est telle que le malade ne peut'plus rester couché ; il est assis sur son ht, la tête relevée ainsi que le thorax par de nombreux oreillers. Ou bien il faut lui mettre sur le lit, au devant de lui, une chaise sur laquelle il appuie les deux mains el la tête, ou bien il faut le lever et l’asseoir dans un fauteuil, les bras appuyés encore à un dossier de chaise. Il s’y arc-boute, cherche sa respiration ; ses yeux sont agrandis, angoissés, ses lèvres cyanosées, ses extrémités refroidies. 11 reste parfaitement conscient ; il comprend son état et se désespère. La tachycardie est intense; les souffles et les frottements sont plus marqués que jamais.

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