CHAPITRE IV

Traitement

Nous n'avons pas l'intention de passer en revue les diverses opérations proposées contre l'entropion et d'en examiner la valeur. Etant donné la division étiolog-ique que nous avons adoptée, nous nous proposons d'étudier les divers traitements qui nous semblent convenir le mieux à chacune des trois variétés que nous avons établies.

1° L'entropion spasmodique ne reconnaissant pour cause que le spasme des faisceaux de l'orbiculaire, c'est à ce muscle ou à la partie du muscle qui est en cause que nous" paraît devoir s'adresser le traitement.

On a eu proposé l'excision des libres musculaires Hartz >). Tout en paraissant rationnel, ce ti"aitement n'a pas donné le'S résultats qu'on en attendait. L'entropion disparaît le plus souvent après l'opération, mais poui' se reproduire peu de temps après. C'est donc un moyen infidèle que l'on doit rejeter.

L'emploi de bandelettes agg-luti natives qui attirent la paupière vers le rebord orbitaire n'a donné qu'une guérison passagère. C'est plutôt un palliatif qu'un procédé sérieux. Les topiques astringents appliqués sur la peau, comme l'ticide sulfurique dans le cas cité par Desmarres dans son Traité de maladies des yeux, comptent quelques succès. L'inconvénient de ce traitement, c'est que l'on pourrait dire que le remède est presque pire le mal. (3n n'obtient la guérison qu'au prix de cicatrices fort disgracieuses. Il faut donc s'abstenir de l'employer. Nous en dirons autant de l'emploi du thermocautère comme agent curateur. Tous ces procédés ont vécu et doivent être remplacés par des méthodes plus scientifiques et dont le résultat est plus certain.

Le meilleur traitement de l'entropion spasmodique est sans contredit la canthoplastie pratiquée largement. Cette opération est des plus simples et donne les résultats les plus favorables contre l'entropion d'origine spasmodique sans entraîner de cicatrices trop apparentes-

Il suffit pour la pratiquer de fendre l'angle externe des paupières avec une paire de ciseaux dont la branche postérieure est poussée jusqu'au rebord de l'orbite et de suturer la conjonctive à l'angle de l'incision de la peau. On peut aussi, pour plus de sûreté, réunir par un ou plusieurs points de suture, les diverses parties de la conjonctive et de la peau.

Chez le malade qui fait l'objet de notre première

observation, nous avons pu voir les suites éloignées de cette opération, qui avait été pratiquée depuis quatre ans sur l'œil droit et avait donné de bons résultats.

•2° Le traitement de l'entropion inflammatoire est bien de tous le plus intéressant, car il nous paraît pouvoir guérir dans bon nombre de cas en combattant les diverses affections et cela sans avoir recours à des opérations sanglantes. Ici l'emploi des antiseptiques et des antiphlogistiques doit occuper, à notre avis, un rôle prépondérant. Ce traitement, qui s'attaque directement à la cause de l'affection, est des plus rationnels ; aussi est-on étonné de constater qu'il a été passé sous silence par bon nombre d'auteurs.

On voit cependant journellement deé malades atteints de granulations, de conjonctivite phlycténulaire. présenter dans le cours de leur affection un blépharospasme intense qui disparaît par un traitement bien approprié. Nous avons observé, à la clinique ophthalmologiquede l'Hôtel-Dieu, deux malades : l'une, c'est une fillette de 7 ans atteinte de kérato-conjonctivite phlycténulaire, l'autre une femme de 48 ans ayant des granulations. Toutes les deux présentaient un blépharospasme intense et un renversement en dedans de la paupière supérieure assez accusé pour que. chez la première surtout, les cils fussent complètement cachés. Un traitement bien institué a fait disparaître en peu de jours ce début d'entropion.

On voit d'autre partque les granulations, lorsqu'elles

ne sont pas traitées dès le début, arrivent fatalement à produire un tissu de cicatrisation qui détermine l'entropion par raccourcissement de la muqueuse. Il faut remarquer que ce tissu n'arrive pas dès le début, et pourtant l'entropion est déjà constitué par rinfiammation qui détermine un œdème du tissu cellulaire souscutané et un spasme consécutif de l'orbiculaire.

Si tous les granuleux ne sont pas fatalement atteint:: d'entropion. c'est donc au traitement institué contre cette afîection qu'il faut attribuer les cas de guérison.

On nous objectera peut-être que ce traitement est simplement prophylactique, qu'il s'impose dès que le diagnostic de l'affection est fait. Nous voulons bien l'admettre.' mais à ce point de vue seulement : nous croyons avoir fait œuvre utile en y insistant. On peut rendre beaucoup de services par un simple traitement préventif.

En dehors de ces cas, nous rapportons deux observations, dues à l'obligeance de M. le D'' Dumont. dans lesquelles deux entropions. datant : l'un de quatre ans. l'autre de plusieurs mois, ont été parfaitement guéris par de simples cautérisations au nitrate d'argent et des lavages antiseptiques.

La première observation surtout est des plus intéressantes. Il s'agit d'un enfant qui avait déjà subi une cantboplastie sur l'œil gauche. Ce malade présentait un entropion du troisième degré de la paupière inférieure, c'est-à-dire que la paupière étaitcomplètement enroulée sur elle-même et ne laissait apparaître aucun cil au

dehors. Il fallait môme un certain effort poui- ai-river à la dérouler. Après trois semaines de traitement par le nitrate d'argent, l'enfant était parfeitement guéri et WvW ainsi traité cwait un bien meilleur aspect que celui qui avait été opéré.

Nous pensons donc qu'en présence de ces cas, on ne doit pas se hâter d'opérer un entropion sans avoir préalablement essayé de le combattre par des moyens moins énergiques; Il faut avant tout rechercher les causes et appliquer un traitement en conséquence.

3» Entropion organique. — Lorsque par l'effet d'une malformation congénitale ou d'une affection inflammatoire quelconque, la paupière présente des lésions irréparables et définitives, il faut avoir recours à une opération pour redresser le bord palpébral et empêcher les cils d'arriver au contact du globe de rœil.

Les méthodes opératoires sont fort nombreuses. Il serait trop long de les passer toutes en revue. Cuno(i), Galezowski (2;, Boucher (3), Seelingo (4) et Terrier (5) ont obtenu plusieurs succès par l'emploi du thermocautère. M. le professeur Vieusse (6) a aussi obtenu d'excellents résultats en substituant aux cautérisations transversales deux ou ti ois raies verticales. C'est là une

(1) Cuno. France médicale, 1878, p. 145 •

(2) Galezowski. %'cncil â'ophthalmologie, 1877, p. 296.

(3) Boucher. Archives d'ophthalniologie, III, p. 220.

(4) Seelingo. 'Bullelin d'ociilistique, 1885.

(5) Terrier. ^Irchives d'ophthalniologie, 1885, p. 9.

(6) Vieusse. Société de chirurgie, 26 novembre 1884.

méthode simple et à laquelle on peut avoir recours clans les cas où des conditions particulières d'organisation ne pei-mettent pas d'employer d'autres procédés opératoires qui nous semblent donner de meilleurs résultats tout en ne laissant pas après eux des cicatrices apparentes et disgracieuses.

Au reste, ce procédé pas plus que l'excision d'un lambeau de peau, préconisé par Desmarres, n'est pas suffisant pour guérir un entropion organique.

La lésion principale dans cette affection est la transformation du tarse en un tissu cicatriciel. De là découle un fait capital pour le traitement, à savoir : que toute opération ne s'attaquant pas directement au tarse, devenu rectiligne, risque d'être inefficace. Un second élément, également indispensable pour le succès, consiste dans la recherche d'un point d'appui fixe pour les fils. La peau et l'orbiculaire ne sauraient convenir à cause de leur ampleur et de leur mobilité.

Anagnostakis d'Athènes avait, le premier, songé à prendre un point d'appui sur le squelette de la paupière (tarse et ligament suspenseur). Le professeur Panas, en y ajoutant la section du tarse, a comblé une lacune et créé un procédé qui nous paraît être le plus efficace et que nous allons décrire brièvement.

Le malade étant chloroformisé, on applique une plaque en écaille ou en métal dans le cul-de-sac conjonctival. On tient la paupière étalée verticalement à l'aide d'un crochet que l'on enfonce dans le bord libre.

On pratique alors, à trois ou quatre millimètres au-

dessus de la ligne des cils, une incision horizontale s'étendantde la commissure externe au point lacrymal correspondant. On dissèque ensuite les deux lambeaux : l'un jusqu'à la racine des cils, l'autre jusqu'au bord adhérent du tarse et au ligament suspenseur.

Si le tarse est peu atteint, on le respecte. Dans le cas contraire, on le fend horizontalement dans toute son épaisseur, y compris la conjonctive, et d'une extrémité à l'autre. Il ne reste plus qu'à placer les sutures. Pour cela, on commence par harponner le ligament suspenseur et le tarse et l'on fait sortir le fil immédiatement derrière la première rangée de cils. En tirant sur ce dernier, on fait basculer le cartilage; le bord ciliaire se redresse et Ton noue solidement les fils.

Ce procédé doit être légèrement modifié pour la paupière inférieure, en raison du peu de développement du tarse et de l'aponévrose. 11 faut aller chercher le point d'appui dans les parties molles de la peau. A part cette modification et l'excision d'un lambeau de peau horizontal, le principe est le même.

. Tel est le. procédé de M. Panas. Il n'offre pas de grandes difficultés d'exécution et réussit très souvent à redresser la paupière entropionnée d'une façon durable. C'est donc celui-là que l'on devra choisir chaque fois que l'on aura à traiter un entropion organique.

Observations

OBSERVATION I Recueillie à la Clinique ophthalmologique de l'Hôtel-DIeu.

Début d'entropion consécutif à une conjonctivite

granuleuse.

Victorine P..., 49 ans, Toulouse, originaire de Pau (B.-P.)- N'ayant jamais souffert des yeux, elle fut atteinte, au mois de novembre 1897, d'une affection des paupières qu'un oculiste de la ville traita par des cautérisations au nitrate d'argent. Au bout de quelques jours, la maladie avait complètement disparu. Au mois d'avril 1898, la malade s'aperçut un jour, à son réveil, que son œil gauche était rouge, gonflé et lui occasionnait quelques douleurs. Les jours suivants, elle fut prise d'une photophobie intense avec sensation de gravier, les douleurs augmentèrent et envahirent bientôt l'œil droit.

Le même traitement par le nitrate d'argent, institué de nouveau, ne produisit aucune amélioration. C'est alors que la malade se décida à rentrer à la clinique ophthalmologique de l'Hôtel-Dieu où elle fut admise le le-- juillet. A l'examen, la malade présente un

blépharospasme intense. Elle contracte ses paupières avec force au point qu'il est difficile de les entr'ouvrir et que l'on est obligé d'instiller quelques gouttes de cocaïne pour l'exaixiiner.

Du côté gauche surtout, le bord palpébral supérieur est renversé en dedans et les cils se trouvent en contact avec le globe de l'œil. En renversant les paupières supérieures, on aperçoit les culs de sac et toute la conjonctive bulbaire bourrés de granulations. Les culs de sac inférieurs ne sont pas atteints. Tout Je globe oculaire, des deux côtés, est injecté ; la cornée est recouverte d'un pannus épais. La malade nous dit qu'elle voit comme à travers un voile et qu'il lui est bien difficile de se conduire seule.

En présence de ces symptômes, on se demande s'il ne serait pas utile de faire immédiatement une canthoplastie, mais .on finit par décider de commencer par traiter les granulations. On en pratique l'expression au moyen de la pince à rouleaux de Knapp et de la herse et l'on termine par un brossage avec un tampon de colon imbibé de sublimé à Ip. 1/000. Le lendemain elle surlendemain, on pratique le même brossage avec la même solution de sublimé et les dix jours suivants on fait une cautérisation au nitrate d'argent à 1/50.

Au bout de huit jours, la malade commence à dérouler les paupières. Les jours suivants, le mieux s'kccentuè, les paupières ont repris leur aspect lisse. Le pannus a diminué, la conjonctive bulbaire est revenue à son état normal et la malade peut regarder la lumière. Sa vision s'est considérablement améliorée et les bords des paupières sont revenus à leur première position.

Nous n'avons relaté cette observation, de même que celle qui suit, que pour montrer qu'un traitement bien conduit arrive facilement à guérir un début d'entropion qui serait devenu fatalement organique.

OIÎSIUIVATION 11

Début d'entropion consécutif à une kérato-conjonctivite

phlycténulaire

Marie D .., ans, Isle-en-Jourdain (Gers), se présenle n la clinique ophlhalmologique de l'Hôlel-Dieu le Ujuin 1898. C'est unelvinphaliqoe.'. i > ligure bouriie. la région .sons-nvaxillaire est bourrée de ganglions et de cicatrices, vesligede polyadenite suppurée. Toulela face.en paMiculier les lèvres et le pourtour du nez. sont envahis par une éruption impéligincuse intense.

Du côté des yeux, l'enfant présenle une pliolophobie et un blepharospasme irè. accentué. Les paupières sont œ iemat.ees e i injectée., les doux bords libres ont complètement disparu et sont totalement entropionnés. Les paupières se laissent écarter ddïiclement et donnent issue à une quantité considérable d'un liquide citrin qui dénote une violente inilammalion. La cornée est le siège d'opacités anciennes et d'une poussée aiguë de kératite phlyclénulaire.

C'est en vain qu'on lente d'introduire entre les paupières la pommade au bioxyde jaune à 1/20, le médicament est aussitôt cliassé par les larmes. On a dès lors recours au.'c cautérisations par le nitrate d'argent à ^50. Après une semaine de ce traitement suivi de l'application de compresses chaudes et de fréquents lavages à l'eau boriquée. les symptômes se sont complètement amendés. Les paupières ont repris peu h peu leur aspect normal, les bords . palpébraux ont retrouvé leur direction. Beaucoup moins de photophobie et de larmoiement, ou peut intro luire facilement entre les paupières la pommade au bioxyde qui doit activer la guérison.

OBSERVATION III Bue à l'extrême oblige.incc du Dumont.

Entropion inflammatoire de la paupière supérieure dans un cas d'atrophie de l'œil.

Anloinelle R..., 68 ans, rueBayard, Toulouse. A perdu son œil gauche à l'âge de 20 à la suite d'un accident. Depuis cette épooue, cet orgjine s'est atrophie, ei, au moment où elle vient nous consulter (oclobre 1897), elle ne possède plus qu'un moignon de petit volume perdu dans le fond de l'orbite.

La malade se plaint d'un écoulement épais qui baigne constamment ses paupières depuis plusieurs mois, lui cause des douleurs :is.<=ez vives qui se répercutent sur l'œil- droit au point d'en diminuer l acuité visuelle d'une façon assez notable.

A l'examen, nou;? voyons la paupière inférieure complètement renversée en dehors et très augmenlée de volume. La paupière supérieure, au contraire, est recroquevillée en arrière et son bord libre a totalement disparu dans la cavité crbitaire. En l'attirant avec force, on aperçoit le moignon baignant dans un liquide purulent. Après avoir soigneusement nettoyé, nous voyons que ce qui reste de la cornée est iniiltré et présente un aspect blanchâtre qui tranche sur le fond rouge vif de toutes les parties avoisinantes. Etant donné le peu d'étendue de la fenle palpébrale, nous proposons à la malade une canthoplastie qu'elle refuse d'accepter, de même que l'extirpation du moignon. Nous en sommes réduits à traiter les symptômes inllammaloires..

Après avoir incisé le point lacrymal inférieur, nou-; pratiquons des cautérisations une fois par jour ave: une solution de nitrate d'argent à 1/50 En même temps, nous pratiquons de temps en temps de profondes cautérisations avec le thermo-cautère pour

détruire l'eclropion de la paupière inférieure et obtenir un tissu cicatriciel qui rcamène la paupière en dedans. Nous conseillons en même temps de fréquents lavages de l'orbite avec de l'eau boriquée.

Sous l'influence de ce traitement continué d'une façon assez régulière pendant un mois et demi, l'écoulement purulent à complètementdisparu. L'ectropion existe t\ peine; mais, chose qui nous a le plus surpris, nous avons constaté la disparition complète de l'entrûpion delà paupière supérieure. Devant ce résultat auquel nous étions loin de nous attendre, nous avons suivi la malade avec attention et nous l'avons revue plusieurs fois depuis. La guérison s'est parfaitement maintenue.

OBSERVATION IV (Due à l'obligeance du docteur Dumont).

Entropion inflammatoire de la paupière inférieure consécutif à une kérato-conjonGtivite phlycténulaire.

Henri L.... 11 ans, rue Gambelta, Toulouse. Enfant lymphatique présentant une polyadénite sous-maxillaire des plus accentuées et de nombreuses cicatrices provenant de ganglions suppurés. Il vient nous consulter pour un entropion de la paupière inférieure de l'œil droit dont il est atteint depuis 4 ans.

En l'examinant, nous remarquons à l'angle externe de l'œil gauche une cicatrice résultant d'une canthoplastie pratiquée cinq ans auparavant pour une affection semblable à celle pour laquelle' il vient nous consulter. Le résultat a été bon, l'entropion ne s'est pas reproduit mais on constate un léger rétrécissement de la fente palpébrable.

L'œil droit présente un entropion total de la paupière inférieure qui est complètement enroulée sur elle-même au point que les cils, pourtant d'une longueur démesurée, sont complètement •cachés et ne sont nullement en contact avec aucune partie du globe oculaire. La paupière est œdématiée et présenle en dehors un bourrelet très accusé . Les deux cornées sont troublées par des opacités cornéennes anciennes dues à une inflammation phlycténulaire antérieure. L'enfant est atteint de photophobie intense et les deux yeux sont agités d'un clignotement continueL En déroulant avec peine la paupière, nous npercevons une muqueuse tomenteuse hérissée de papilles et nous donnons issue à une petite quantité de liquide muco-purulent assez épais.

Nous proposons une opération semblable à celle qui a été pratiquée sur l'œil gauche conseillant, auparavant, une antisepsie rigoureuse qui nous paraissait être un puissant élément pour la réussite de l'opération.

L'enfant nous revint quatre jours plus tard, après avoir été consulter divers oculistes qui tous avaient été d'avis qu'il fallait opérer le plus tôt possible.

Nous fîmes, le jour même, une première cautérisation au nitrate d'argent à l/SO recommandant au malade des lavages fréquents et des tractions répétées sur sa paupière.

Après 21 cautérisations, l'entropion avait complètement disparu, la paupière avait repris sa position normale. Les cils étaient complètement éloignés du globe de l'œil, mais ils se trouvaient un peu inclinés du côté externe en raison, probablement, de la position vicieuse qu'ils occupaient auparavant.

La fente pal pébrale était largement ouverte, l'espace compris entre l'angle interne et l'angle externe présentait une largeur de un millimètre et demi de plus que l'œil gaucho qui avait été opéré.

' - Al -

Nous conseillâmes l'inslillalion, pendant quelques jours, d'un collyre au sulfale de cuivre à 1/15 pour achever la guérison. Nous avons revu l'enfant, et l'enlropion ne s'est pas reproduit.

Les observations III et IV. cette dernière surtout, nous paraissent des plus intéressantes. Elles se rapportent toutes deux à des entropions constitués datant de longtemps (quatre ans dans l'observation IV ; plusieurs mois dans l'observation III).

Elles nous prouvent qu'en présence d'un renversement en dedans de la paupière, il ne faut pas se hâter de recourir cà une opération sans s'être rendu compte si l'inflammation n'est pas en cause dans l'étiologie de l'affection. On pourrait peut-être de cette façon éviter au patient une intervention quelquefois inutile en mieux établissant son diagnostic.

D'un autre côté, nous sommes amené à penser que le tarse peut ne pas être toujours atteint dans sa constitution intime dans tous les cas d'entropion. même du troisième degré.

Dans l'observation IV, nous pensons que l'inflammation avait déterminé un spasme violent de l'orbiculaire, qui avait fait simplement basculer le cartilage sans causer de déformations, ce qui explique la guérison assez prompte et complète.