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Etiologie

L'entropion est une affection de tous les âges : on le rencontre chez l'enfant comme chez le vieillard. La peau qui recouvre la paupière de ce dernier se relâche très facilement et favorise les infiltrations du tissu cellulaire sous-cutané. L'exsudat agit mécaniquement sur le cartilage tarse. D'an autre côté, il arrive fréqaeniment chez les personnes âgées que l'œil s'enfonce par suite de la disparition de la graisse qui tapisse le fond de l'orbite. Il en résulte l'entropion.

L'entant, par ses prédispositions aux diverses affections des paupières : blépharite, conjonctivite, surtout la conjonctivite phlycténulaire, se trouve aussi très exposé à cette affection. Le mécanisme n'est pas le même que chez le vieillard. Atteint d'une affection qui provoque de la photophobie, l'enfant, pour mettre son œil à l'abri de la lumière, contracte incessamment ses paupières. Ce mouvement, continuellement répété, finit par produire un spasme de l'orbiculaire qui con-

tribue pour une large part à déterminer le renversement de la paupière en dedans.

Les classes pauvres sont plus fréquemment atteintes que les classes riches et aisées. La misère, une mauvaise alimentation, l'ignorance des premières règles de l'hygiène ou plutôt la négligence de les mettre en pratique, sont les principales causes de cette différence. Les enfants lymphatiques et débilités, qu'on appelait autrefois scrofuleux, sont très souvent atteints de conjonctivite phlycténulaire et grossissent le nombre des entropions. Il en est de même pour les individus atteints de granulations qui ne subissent pas dès le début de l'affection un traitement énergique bien dirigé et laissent arriver la phase de cicatrisation qui conduit irrévocablement à l'entropion.

Avant d'étudier une à une les d'i^^ë^ses causes qui peuvent produire l'entropion, il nous paraît intéressant d'en établir une classification nette et de les ranger en quelques groupes distincts : ces causes sont, en effet, de nature bien différente. Les unes sont dues à un spasme de l'orbiculaire. Les autres à un vice de conformation des paupières congénital ou acquis; la plupart nous semblent pouvoir être attribuées à un état inflammatoire. Ces origines si différentes entraînent des conséquences importantes au point de vue du traitement. S'il nous est impossible de ramener, autrement que par une opération, une paupière déviée à sa position normale, nous pouvons du moins par un traitement anti-phfogistique

et antiseptique empêcher cette déviation et éviter souvent une opération devant Iciquelle les malades reculent trop souvent jusqu'au moment où des désordres graves ont compromis la vision d'une façon irrémédiable.

Fuchs (i), dans son traité d'ophthalraologie, divise l'entropion en spasmodique et en cicatriciel. Il range dans le premier groupe tous les cas qui reconnaissent pour cause un spasme de l'orbiculaire soit primitif, soit consécutif à une affection chronique des paupières. Dans le second groupe, il fait entrer tous les cas dans lesquels il existe un processus rétractile qui, d'après lui, détermine à lui seul le renversement de la paupière et l'incurvation du tarse. C'est ainsi qu'il classe dans le dernier 'groupe la conjonctivite granuleuse et les diverses conjonctivites produites par un agent chimique. Cette classification fort simple ne nous semble pas établir assez clairement les causes de l'affection au point de vue où nous nous plaçons. La conjonctivite granuleuse par exemple ne nous paraît pas être classée dans la variété des entropions cicatriciels; ou du moins il faudrait distinguer l'entropion au début de celui qui survient à la phcise terminale des granulations. Celles-ci produisent bien un tissu de cicatrisation capable assurément d'agir sur la paupière et de déterminer sa déformation, mais ce tissu rétractile n'arrive pas au- début de l'affection.

(I) Fuchs. Manuel d'opblhahnoJogie, 1897.

Il succède à l'inflammation de la conjonctive qui soit par le spasme qu'elle détermine, soit par l'infillration du tissu cellulaire sous-cutané est le premier agent du renversement de la paupière. La plupart des granuleux sont en effet atteints d'entropion avant que leur muqueuse ne soit transibrmée en tissu rétractile.

Desmarres (i) divise les causes de l'entropion en six groupes d'après la partie de la paupière qui est intéressée.

i''^ groupe. — Dispositions vicieuses de la peau. — l^e relâchement sénile de la peau, surtout à la paupière supérieure, forrcie un bourrelet qui pèse sur le bord libre de celle-ci et finit par la renverser en dedans. L'hypertrophie du tissu cellulaire sous-cutané et les blépharites glandulaires avec épaississement du bord palpébi-al produisent l'entropion par le même mécanisuie. (Blessures avec perte de tissu, cicatrisations vicieuses.)

2'' groupe. — Raccourcissement de la muqueuse. — La conjonctivite granuleuse arrivée à la phaçe de cicatrisation, donne des brides de tissu inodulaire qui raccornitla muqueuse et la rétrécit. lien résulte que le bord delà paupière est attiré en dedans. On peut ranger dans ce groupe les lésions traumatiques de tout genre, blessures, désorganisations chimiques, cautérisations mal faites.

(i) Dcsniarrcs. Traite des iiiahuHcs des yeux.

,1" groupe. — Altératioms et dispositiom vicieuses du tarse. — Les ulcérations syphilitiques ou scrofuleuses du bord libre des paupières et les échancrures du tarse qui résultent de ces maladies, lechalazion, les tumeurs siégeant à la peau et attaquant le tarse produisent également l'entropion. Le cartilage tarse peut être incurvé à la suite d'un spasme prolongé de l'orbiculaire. Il s'altère aussi et peut même être complètement détruit dans le cours d'une conjonctivite granuleuse (i).

4" groupe. — Disposition vicieuse de rorbiculaire. — L'entropion l'econnaît pour cause le spasme de l'orbiculaire. qu'il soit primitif ou déterminé par une affection chronique.

Desmarres admet qu'un clignotement continuel et excessif peut arriver à déplacer quelques faisceaux de la portion périphérique vers le bord palpébral et l'enforcer l'effet de cette dernière portion. Il a été cité des cas où. par suite d'une disposition congénitale, la portion orbitaire était complètement dépourvue d'oibiculaire.

5" groupe. — L'enfoncement congénital ou acquis du globe de l'oeil dans l'orbite par suite d'atrophie gi'aisseuse, l'énucléation sont des facteurs puissants de l'entropion.

ff groupe. — En dernier lieu, Desmarres fait mention des tumeurs placées au voisinage de la paupière ou sur cet organe lui-môme.

(i) I^osat. Traité des nialadks des y eux, tome II.

Coursag-et (i) a également traité l'étiologie de Tentropion dans sa thèse inaugurale. Après avoir divisé les causes en prédisposantes et efficientes et subdivisé ces dernières en traumatiques, inflammatoires et spasmodiques, il entreprend une autre division basée sur les altérations des diverses parties de la paupière et conserve ce plan poui* étudier assez longuement les différentes causes. Nous nous contenterons d'avoir mentionné cet auteur. Sauf quelques détails, c'est la même division que celle de Desmarres. Ces deux classifications très complètes et dans lesquelles sont énumérées la plupart des causes nous paraissent un peu complexes.

Il semble qu'au point de vue où nous nous plaçons, il serait pVéférable de diviser les diverses variétés d'entropion en trois grands groupes: spasmodique. inflammatoire et organique. Cette classification est simple et nous permet de ranger distinctement dans ces trois catégories tous les faits qui peuvent produire l'affection.

1° L'enti'opion spasmodique est dû au spasme seul de l'orbiculaire. Ce spasme peut être spontané ou secondaire. Cette théorie a été un sujet de discussion entre Velpeau et Chélius. Le premier nie que le spasme de l'orbiculaire soit aussi commun qu'on veut bien le dire tandis que Chélius pense qu'il est aussi fréquent que digne d'attention. Les deux variétés

(i) Coursaget, thèse de Paris, 1867.

existent mais il est fort probable que l'entropion dCi au spasme seul de l'oi-biculaire est beaucoup plus i-ai'c que ne le ci'oit (>hélius." On en trouve peu de cas. Desmarres (i) en a publié un chez un rédacteur en chef du Journal de Seine-el-Oise.

Cette personne fut tout à coup atteinte, sans cause connue, d'un cntropion de la paupière inférieure: le spasme de l'orbiculaire était tellement énergique que la paupière, eni-oulée sur elle-même en dedans, renfermait complètement les cils qui ne pouvaient touchciau globe. L'acide sulfurique promené une f()is sur la peau, dans une large étendue, guérit complètement ce malade.

Le spasme de l'orbiculaire nous paraît le plus souvent occasionné parles diverses affections des paupières : soit de la muqueuse, soit du bord libi-e. Il sera donc plus rationnel d'aborder tout de suite l'étude du gro u pe i n flam matoire .

2" Cette variété d'entropion est la plus fréquente. L'affection qui la produit le plus grand nombre de fois est assurément la conionctivite granuleuse. « L"inllammation se localise dans les papilles de la conjonctive sous-tarsienne et donne à cette membrane un aspect chagriné dû aux petites granulations qui s'y développent. i\ la suite de quelques recrudescences de l'état aigu. la muqueuse acquiert une épaisseur considérable, les produits plastiques se sontorganisés.

(Il DesniaiTcs. TniiU' d'ophilMliiiologic.

La conjonctive est transformée en tissu inodulaire raccorn,, résistant qui a raccourci la conjonctive ni) Le processus peut s'étendre jusqu'au cartilage tai-se. Les glandes de Meibonius participent à l'inflammation, perdent leur revêtement épithélial, entrent en suppuration et disparaissent. La face interne du cartilage diminue d'étendue, le tarse s'incurve et augmente de sphéricité proportionnellement à la rétraction dé la (ace pj-ofonde. On le voit s'atrophier, se ratatiner et se réduire à une simple bande qui se confond souvent avec le tissu cicatriciel (2).

A côté de la conjonctivite granuleuse nous devons placer la conjonctivite ou kérato-conjonctivite phlycténulaire que Ion rencontre si souvent et qui nous parciît une cause plus fréquente d'entropion qu'on n'a l'air de le croire en général. Cette affection est toujours accompagnée d'une photophobie intense et prédispose par conséquent aux contractions répétées de Torbiculaire qui f-inissent par déterminer un spasme définitif (3).

Nous rangerons dans cette même catégorie la conjonctivite purulente et les diverses conjonctivites aiguës ou chroniques. Les blépharites ciliaires et surtout les blépharites glandulo-ciliaires que Desmarres appelle « œdémateuses » à cause du gonflement considérable du bord libre des paupières, pour être des causes

(1) Parant. Thèse de Lyon, 1883.

(2) Fuchs. Traiitl des maladies des yeux, 1897.

(3) Desnuirrc Traité des iiialadies des veux.

moins fréquentes, n'en constituent pas moins un facteur importcmt. Gayet rcipporte dans une clinique recueillie par le docteur Meureur quelles sont les conditions qui déterminent l'entropion dans la blépharite glandulo-ciliaire. « Les affections tarsiennes internes du bord palpébral agiront plus spécialement sur les fibres orbitau-es, et les fibres musculaires périphériques, appliquant avec vigueur le tarse contre le globe oculaire, facilitei-ont le retournement en dedans ou entropion » (i).

3« Nous rangeons dans cette catégorie toutes les causes, soit congénitales, soit acquises qui entraînent une déformation des diverses parties constituantes des paupières et du globe oculaire.

On trouve des cas assez rares, il est vrai, où le muscle orbiculaire, au lieu de se distribuera toute la paupière, est condensé sur le bord libre. Cette disposition vicieuse peut être congénitale ou acquise. Nous avons déjà parlé du blépharospasme pouvant provoquer ce déplacement.

Le tarse présente des malformations non moins importantes, il peut même quelquefois ne pas exister.

L'enfoncement du globe oculaire consécutif à la résorption du tissu graisseux qui tapisse le fond de l'orbite se rencontre journellement chez les vieillards. La laxité des paupières peut reconnaître la même cause que l'enfoncement du globe oculaire ou survenir

(i) Guyct. Clinique recueillie par le docteur Meureur.

à la suite d\in gonnement considérable des paupières. Dans ces deux cas, il se produit un entropion par

défaut.d'accommodation des voiles palpébraux avec le globe oculaire.

La diminution de volume de l'œil soit à la suite de lésions phtisiques ou de violences extérieures sont souvent suivies de l'alïection qui fait l'objet de notre étude.

Dans le blépharophimosis. le repli vertical cutané qui se trouve à l'angle externe de l'œil attire en haut la paupière inférieure et l'empêche de se renverser en dehors. (Tumeurs.;

Ajoutons, pour être complets, que toutes les causes inflammatoires, si elles ne sont pas traitées dès le début, finissent par transformer en organique un entropion qui n'était au début que le produit d'un spasme inflammatoire. (Conjonctivite purulente, blépharites.)

Nous mentionnerons, en terminant, certaines causes qui sont prédisposantes à un degré beaucoup moindre que beaucoup de celles que nous avons énumérées. telles que le port d'un bandeau trop serré, un travail minutieux ou une névrose faciale.