CHAPITRE III
Anatomie
Nous ne voulons pas entreprendre ici une étude détaillée de l’anatomie du poignet, Là n’est pas notre rôle, Nous ne ferons que rappeler brièvement les détails qui nous intéressent particulièrement à ‘ause de leur rôle mécanique dans la production de l’énucléation du semi-lunaire. Quelques bonnes radiographies de face et de profil, où l’étude du squelette illustreraient d’ailleurs parfaitement ces quelques pages.
Ostéologie
L'’articulation du poignet se compose d’une cupule, formée par le radius, le cubitus et le fibrocartilage radio-cubital, et d’un condyle : le carpe.
La facette articulaire du radius, concave, est
Rien
orientée en bas, en avant et en dedans, c’est la raison pour laquelle la flexion de la main se fait en inclinaison cubitale, Le bord radial postérieur descend plus bas que l’antérieur et s’oppose donc à la luxation postérieure du semi-lunaire. Le bord antérieur forme une espèce d’auvent surplombant Île carpe. Lorsque le semi-lunaire sera énucléé, 1l sera en équilibre instable sur ce bord radial, et émigrera en haut vers le carré pronateur.
La facette supérieure du semi-lunaire est également en rapport avec le fibro-cartilage radio-cubital dont la surface, à peu près plane, est légèrement tonrnée vers l’avant.
Le condyle carpien est formé, en allant de l’extérieur à l’intérieur, par le scaphoïde, le semi-lunaire et le pyramidal. Le semi-lunaire forme la clef de cette voute osseuse. La facette articulaire interne est plus grande que son bord scaphoïdien. Vu en coupe frontale, le semi-lunaire aurait donc la forme d’un trapèze à grande base en rapport avec le pyramidal. On retrouve d’ailleurs cet aspect dans un cliché radiographique de face du poignet, comme nous le verrons plus loin.
Inférieurement, le semi-lunaire s'articule avec le grand os qu'il coiffe, et avec l’os crochu.
De profil, le semi-lunaire a vaguement la forme d’un croissant dont la corne antérieure est beaucoup plus développée que la postérieure, Nous insisterons beaucoup sur ce développement de la corne antérieure, nettement visible sur une radio-
Hire, II HEG. "M
Semi-lunaire avec corne dorsale Semi-lunaire avec corne dorsale peu peu développée, portant une développée, et ayant une face poslarge face postérieure. térieure petite.
Ces deux radiographies ont été prises après enlève-
ment du scaphoïde et du pyramidal
graphie (Fig. IV et V), car cela nous explique pourquoi le semi-lunaire a toujours tendance à s’énucléer en avant. La facilité de l’énucléation est d’ailleurs due, ainsi que l’a montré Pierre Delbet, au développement plus ou moins prononcé de la corne postérieure, qui varie beaucoup suivant les sujets.
La face antérieure du semi-lunaire est convexe et sa face postérieure est plane. Cette dernière est plus grande quand la corne postérieure est moins développée.
Enfin, une dernière cause explique la facilité de l’énucléation en avant du semi-lunaire, et la quasiimpossibilité de l’énueléation en arrière : sur une coupe perpendiculaire à l’axe du membre, le semilunaire a la forme d’un trapèze à grande base antérieure. Les parois latérales forment donc un angle dièdre ouvert en avant.
En résumé, le semi-lunaire est done beaucoup plus développé en avant qu’en arrière ; 1l s'enfonce comme un coin entre le scaphoïde, le prramidal, le radius et le grand os. Tous les efforts dirigés sur le poignet tendront done à chasser le semi-lunaire comme un noyau de cerise, Nous verrons plus loin que si ce mécanisme ne se produit qu’exceptionnellement, c’est que les fibres radio-lunaires antérieures s’opposent à toute migration de l’osselet.
Arthrologie
Tous les os de l’articulation radio-carpienne sont réunis entre eux par des ligaments plus ou moins développés, plus ou moins résistants, et dont certains jouent un rôle considérable dans le mécanisme de l’énucléation du semi-lunaire. Ce sont done surtout ces derniers qui nous intéressent.
Les trois os, scaphoïde, semi-lunaire et pyramidal, formant le condyle carpien, sont réunis entre eux par un ligament interosseux ayant la forme d’un croissant à concavité inférieure, et dont la face supérieure, revêtue d’un cartilage, concourt à la formation d’une surface articulaire carpienne lisse. Ce ligament interosseux est plus épais vers ses cornes que dans sa partie moyenne. Le ligament luno-pyramidal semble de plus, plus résistant que le Higament scapho-Tunaire.
Des apophvses styloïdes radiale et cubitale des. cendent deux solides ligaments, les ligaments latéral externe et latéral interne qui se fixent respectivement sur le scaphoïde et le pyramidal.
Sur la face antérieure du carpe, un ligament très résistant descend du rebord antérieur du radius pour s’insérer sur la corne antérieure du semi-lunaire, Nous insisterons beaucoup sur la solidité de ce igament radio-unaire antérieur, qui joue un rôle primordial dans la production des lésions du carpe. Tous les auteurs, et en particulier Tavernier, Pierre Delbet, Jeanne et Mouchet ont inscrit
Mo
comme dogme l’intégrité constante de ce ligament. L’objet de notre thèse est de prouver qu'il est des cas Où ce ligament va se rompre, et où le semi-lunaire sera complètement libre.
Superposé au ligament radio-lunaire, mais sans aucune fibre commune, un ligament réunit le bord antérieur du radius à la tête du grand os. Formant un angle à sommet inférieur avec les ligaments précédents, les ligaments cubito-lunaire et cubitogrand-0os complètent le Higament antérieur du carpe. Pierre Delbet signale cependant un petit ligament radio-scaphoïdien à qui il fait Jouer un grand rôle dans la production des fractures du scaphoïde.
Les ligaments reliant le grand os au semi-lunaire sont peu développés, et le moindre traumatisme pourra donc briser la capsule articulaire peu résistante. C’est le second point important de l’étude de l’appareil ligamentaire du carpe. Le semi-lunaire, solidement rattaché au radius et au cubitus, se séparera au contraire très facilement du grand OS.
Sur la partie postérieure de l’articulation radiocarpienne, deux ligaments sont à signaler : l’un partant du pyramidal, passe comme un pont audessus du semi-lunaire, du grand os et de l’os cro chu, et va s’insérer sur la face dorsale du scaphoïde et du trapézoïde, Très résistant, 1l bride en arrière l'articulation médio-carpienne, L'autre part également du pyramidal pour s’insérer sur le rebord postérieur du radius. Quelques fibres unissent quel quefois le radius à la corne postérieure du semi-lu-
He
naire. C’est ce ligament que Pierre Delbet a nommé frein postérieur du semi-lunaire et à qui il fait jouer un rôle important dans l’énucléation du semilunaire.
Mais très souvent ce ligament est à peine différencié et très peu résistant.
L'appareil hgamenteux du carpe est encore renforcé à distance par le puissant ligament antérieur du carpe qui réunit les cornes du croissant carpien et par les tendons des muscles allant de l’avantbras à la main.
Frc, VI
Radiographie de face du poignet, le Scaphoïde et le pyramidal étant enlevés.
CPS PEPRE "IN
Radiologie
L’étude radiologique du poignet est très importante, car pratiquement, c’est elle qui fera le diagnostic, lors d’un traumatisme du carpe, baptisé cliniquement fracture de l’extrémité inférieure du radius. Elle est aussi très délicate à cause de la superposition des nombreux osselets et la méconnaissance trop fréquente de leurs rapports réciproques.
Vue de face (Fig. VI), une radiographie du poignet nous montre le semi-lunaire en forme de trapèze à grande base supérieure. La face externe est sensiblement verticale, tandis que sa face interne se penche à 45° sur le pyramidal. Situé à peu près complètement sous le radius, il dépasse cependant d'environ deux millimètres par son sommet supérointerne l’interligne de l’articulation radio-cubitale inférieure. Son sommet inféro-imterne est, au contraire, externe par rapport à la verticale descendant de cette dernière articulation. Le semi-lunaire
déborde l’articulation grand os-os crochu et l’articulation scapho-lunaire coiffe le milieu de la tête du grand os. Les interlignes scapho-lunaire et Tunogrand os sont nets, mais sans espace libre.
D'autre part, la corne postérieure du semi-lunaire est plus externe que l’antérieure.
Ces quelques données nous permettraient déjà de faire le diagnostic de certains traumatismes du carpe, en particulier de fracture du scaphoïde, Notons que dans la luxation subtotale du carpe rétrolunaire, le carpe subissant un déplacement externe et un mouvement d’ascension, le semi-lunaire, nettement détaché du scaphoïde, chevauchera le pyramidal et la tête du grand os.
De profil, une radiographie normale est très floue à cause de la superposition des osselets du carpe, mais elle montre beaucoup plus nettement un semilunaire énucléé, et son orientation. Aussi ce sera surtout la radiographie de profil qui nous fera faire le diagnostie d’énucléation complète ou d’énucléation totale selon que le ventre du semi-lunaire sera postérieur où antérieur.
Pour étudier une radiographie de profil, Delannoy à 6t6 amené à enlever le scaphoïde et le pyramidal, Cette façon de faire, si elle altère les rapports réciproques des osselets du carpe, a le grand avantage de nous montrer un lunaire bien net. Celui-ci a sa corne antérieure plus épaisse que sa corne dorsale et sa concavité est plus prononcée en avant qu’en arrière, Le semi-lunaire a donc assez
grossièrement la forme d’une virgule. Ce qui nous permettra, à la simple lecture d’une radiographie, de déterminer l’orientation du semi-lunaire, de savoir si ce dernier a pivoté autour d’un axe ou subi un mouvement de translation comme dans l’énucléa-
tion totale,
