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énurésie, mais des énurésies à pathogénies diverses, ce qui explique que certains cas sont plutôt justiciables de la belladone, tandis que d’autres réclament l'intervention chirurgicale ou la psychothérapie. Chaque cas doit être étudié en lui-même en mettant en œuvre tous les procédés techniques dont on dispose et que nous avons signalés au cours de ce travail.
Assurément, la question de l’énurésie vient seulement de se rouvrir, et l’on ne peut méconnaître la contribution importante de ces vingt dernières années; mais il convient également de faire la part de l’inconnu, qui est encore considérable, et, jusqu’à plus ample informé, de renoncer à poser des conclusions prématurées qui pèseraient lourdement sur l’avenir.
Il est classique de dire que l’énurésie ne dépasse pas le jeune âge. Marion, se basant sur sa grande expérience, a pu la confirmer encore dernièrement.
Fort de cette notion, le médecin est très optimiste dans son pronostic. Il conseille quelques drogues et ne s’intéresse pas davantage à cette misérable petite infirmité. Mais il y a des’ exceptions : L’énurésie est assez fréquente dans l’adolescence; elle n’est pas exceptionnelle chez l’adulte: or, plus le malade est âgé, plus l’infirmité est grande. Elle interdit alors certaines situations (mariage, profession) et peut se compliquer d’anxiété, de phobie, de véritable neurasthénie; l'importance de l’énurésie en est accrue. -
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Elle ne mérite pas le dédain; il faut la traiter énergiquement.
La cause de l’énurésie varie souvent avec le penchant professionnel du médecin.
Pour le syphiligraphe, énurésie — syphilis; pour le chirurgien, malformation ostéoligamentaire; le neurologue en fait une psychose; le pédiâtre, une névrose; désabusé, l’urologue s’y intéresse à peine.
C’est qu’en effet, la pathogénie de l’énurésie a fait couler beaucoup d’encre en vain. A défaut de preuves anatomo-pathologiques certaines, toutes les hypothèses sont permises.
Quelques-unes s'appliquent à des cas particuliers.
Lawrence en rend responsables les modifications chimiques de l’urine : hyper-acidité, phosphaturie. Nous les avons rencontrées exceptionnellement chez nos malades.
D’autres ont accusé des malformations concomitantes du système génito-urinaire ou rectal (phimosis, ectopie, hypospadias, prolapsus du rectum) ou à distance (végétations, amygdales).
Il est possible qu’elles soient, par réflexe, l’origine d’une minorité d’énurésies; il est possible même qu’elles puissent contribuer à l’entretenir. Chez une jeune énurétique semblant guérie, on a vu survenir une récidive au cours d’une oxyurose.
Il n'empêche que leur suppression n’entraîne que rarement la guérison de l’énurésie.
Certains auteurs, et non des moindres, ont géné-
La HD: ou ralisé davantage. Ils ont donné de lPénurésie une explication nerveuse.
Névrose, dit Trousseau, qui explique ainsi lérétisme vésical de certains incontinent. Névrose aussi pour Comby. Trouble psychique pour Desault. Stigmate d’hérédité nerveuse chez de véritables hypochondriaques urinaires pour Janet et Guinon. Epilepsie larvée pour quelques-uns.
À la débilité nerveuse générale, de nombreux auteurs ajoutent, non sans raison, un trouble local.
C’est, pour Guyon, un atonie sphincterérienne d’ailleurs inconstante; c’est un troublé du système nérveux sympathique pour Eon; c’est, pour MM. Legueux et Papin, «un retard de développement des nerfs et du muscle entrant en jeu dans la miction ét ‘peut-être même un retard de développement des centres nerveux commandant le sphincter strié au niveau de la moëlle sacrée ». Sicard, par la voix de son élève Bion, a modernisé la théorie nerveuse de Pénurésie.
Sans nier le psychisme spécial, plus où moins déficient de ces malades, Sicard assimilaït l’énurésie à l’asthme et lattribue à une sensibilité spécialé neuro-végétative congénitale, La «crise » d'énurésie serait donc une crise d’hypervagotonie du nerf pelvien vésical, crise apparaissant sous Pinflueñce d’un trouble humoral (hémotoxie) ét surtout d’uné épine irritative locale (spina bifida, bride épidurale}, presque certainement première cause de tous ces accidents. |
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Cette hypothèse nous paraît très ingénieuse; on peut toutefois lui reprocher d’être basée davantage sur des analogies que sur des preuves positives. De plus, si elle éclaire le processus physio-pathologique, elle n’en donne qu’incomplètement la cause.
De toutes ces explications, qu’il est difficile de confirmer ou d’infirmer, retenons un point capital : tous les observateurs insistent sur les malformations locales à distance des énurétiques; tous insistent également sur leur état nerveux.
De fait, on ne peut pas ne pas être frappé chez eux par ces deux facteurs dystrophique et nerveux.
Il est exceptionnel que l’incontinent ne présente pas une dystrophie quelconque.
L’énurétique frappe d’abord par son aspeët, sa taille, sa denture, les dysfonctionnements glandulaires multiples (retard ou avance), par une ou plusieurs malformations qu’on découvre ensuite, à un examen plus approfondi.
L’énurétique s’écarte toujours par un ou plusieurs points de la normale.
Si l’énurétique, contrairement à ce que l’on dit, n’est pas un retardé mental, si psychiquement il est tantôt un apathique, tantôt un excité, il est à coup sûr un retardé ou plutôt un mal équilibré du système nerveux général.
L'’énürétique semble présenter un désaccord plus ou moins accentué entre le système de la vie de relation d’une part et le système végétatif de Fautre; le premier paraît être débile, retardé par place,
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voire arrêté dans son développement; le second est fréquemment un hyper-excitable. Les deux processus peuvent coexister ou non. De toute façon, ‘l'harmonie est détruite.
Le sphincter lisse fréquemment sollicité force le sphincter strié. Au bout d’un certain temps, celui-ci se relâche, perd son tonus et devient peu à peu insuffisant. A l’état de veille, les centres supérieurs suppléent à cette insuffisance; en plein sommeil, surtout quand s’ajoute la congestion clinostatique, la tutelle cesse, la barrière est ouverte.
I y aurait donc à l’origine, selon l'expression générale de Laignel-Lavastine, une «hyper-excitabilité vagale constitutionnelle », un élément nerveux se compliquant ou non dans la suite d’un élément musculaire. Nous croyons qu’on peut expliquer ainsi les formes de l’énurésie : grande hyperexcitabilité vagale, suivie d’atonie du sphincter strié; l’énurésie est réalisée au maximum avec incontinence nocturne et pollakiurie, exceptionnellement incontinence diurne.
Mais il y a des variantes, car il y a des degrés, car il peut y avoir ensuite prédominance d’un processus sur l’autre, car il y a enfin des modifications évolutives. Effet du traitement, de l’âge, du temps, par développement musculaire ou sous l’influence du système endocrinien, l’hyperexcitabilité vagale peut s’atténuer, le relâchement du sphincter strié diminuer ou s'arrêter. Le mécanisme peut être double ou dissocié. Il peut même, par suite d’une
Pie cause débilitante, récidiver. C’est ainsi qu’il y a des énurésies passagères, intermittentes, strictement nocturnes; c’est ainsi qu’elles guérissent, à la longue, spontanément.
Il y a même plus : au cours même de la maladie, l'élément nerveux, voire musculaire, varie avec les causes accidentelles qui le calment (chaleur, changement d’air, affections fébriles intercurrentes) ou laiguisent (froid, émotion, fatigue, épine irritative locale ou à distance).
On pourrait se demander si, à l’instar de l’épilepsie essentielle, l’énurésie n’était pas due à un traumatisme pendant l’accouchement ou à une affection aiguë du jeune âge. Or, presque toujours, on retrouve des accouchements normaux ou faciles; souvent les incontinents étaient nés avant terme; tous ou presque tous auraient été atteints d’une maladie infectieuse banale de l’enfance, et, le plus souvent, postérieure à leur infirriité; elles ne pouvaient décemment en être tenues pour responsables. Par contre, il nous est apparu que la véritable base du facteur dystrophique nerveux est le terrain; c’est ce qui explique les mystérieuses transmissions héréditaires de l’infirmité, comme l’a décrit Bion Bernard, et aussi les atteintes de plusieurs membres de la même famille. C’est ainsi que l’on retrouve souvent l’hérédo-syphilis à la base.
On nous parle souvent d'insuffisance glandulaire, thyroïdienne surtout, de ces malades (bouf-
fis apathiques, à testicules atrophiés), et lès auteurs en ont fait une cause d’énurésie; or, la syphilis touche fréquemment les glandes vasculaires sanguines. : |
On nous cite des énurésies réflexes par végétations adénoïdes (phimosis, ectopie, etc. spina bifida latent) ou à des brides épidurales problématiques, à des malformations possibles des sphincters ou des centres médullaires présidant à la miction. Maïs la cause originelle de ces anomalies ab ovo, de ces dégénérescences, quelle est-elle ?
On devra se défier de la spécificité si souvent latente; sans être taxé de syphilômanie, on peut toujours y penser et essayer le traitement.
Voyons donc par curiosité les innombrables traitements qui ont été proposés pour cette tenace affection, et les résultats qu'ils donnent.
