OBSERVATION

Mme B... Constance, âgée de 63 ans, exerçant la profession de journalière, entre à l’Hôtel-Dieu dans le service de clinique chirurgicale (professeur Hartmann) le 27 avril 1021.

Depuis le 5 mars, elle éprouvait après les repas une sensation de ballonnement du ventre qui survenait sans douleur, durait une heure environ, puis disparaissait progressivement.

Le 15 mars, elle se sent mal à \ l'aise et prend sans appétit au repas du soir un peu de viande. Dans la nuit, vers 2 heures du matin, elle éprouve des douleurs abdominales à forme de coliques, siégeant dans la région sus-ombilicale. Ces douleurs ne tardent pas à présenter des crises paroxystiques, violentes, fréquentes, arrachant des cris à la malade. Tandis que le venirese ballonne, la malade remarque des masses dures, allongées, sinueuses, se dessinant et se déplaçant sous la peau; leur mouvement s’accompagne de gargouillements.

En même temps que les douleurs, des vomissements se sont produits, d’abord alimentaires, rejet

1. Rédigée d’après les documents dus à l’obligeance du D’ Bergeret, chef de clinique. A. Pouillard 1.

du diner de la veille non digéré, puis liquides mousseux, amères, acides, très fétides, d’une couleur grisâtre que la malade compare à de la boue.Ces vomissements se répètent à deux reprises et sont assez abondants. Ils calment momentanément la douleur.

En même temps survient de la diarrhée, abondante, très fétide, grisâtre.

Dans les jours suivants, lamalade se rend tout de même à son travail, bien qu’elle continue à souffrir, Elle absorbe alternativement du thé, des purgatifs, des pilules laxatives, une potion contenant du chioroforme, du bismuth et de l’opium. Elle s’alimente légèrement, avec du poisson surtout. Elle continue à avoir des vomissements, d'abord alimentaires, devenant ensuite bilieux, grisâtres, très acides, survepant à une distance variable des repas, mais se produisant surtout le matin à son réveil. Elle retrouvait alors, dans ce qu’elle rendait, ce qu’elle avait mangé la veille et en particulier du lait, qui était rejeté caillé.

Elle continue à éprouver des douleurs en barre sus-ombilicales, accompagnées de gargouillements, tandis que des masses dures et allongées se dessinent sous la peau. Ces douleurs ont leur maximum dès que la malade a pris quelque chose.

La diarrhée persiste, jaune ou grisâtre, très fétide.

Il se produit une légère amélioration au début d'avril, mais vers le 10 avril, à la suite de l’ingestion de deux pilules d'opium, elle est prise de violents malaises, avec tendance à la syncope, éblouissements, céphalée violente, refroidissement des extrémités. Elle a en même temps des vomissements bilieux abondants qui durent de quatre à cinq heures. Les jours suivants, la moindre ingestion d'aliments pro-

voque des douleurs et des vomissements, survenant en moyenne une heure après l'ingestion et calmant momentanément la douleur. Un médecin qui la voit lui interdit de prendre des laxatifs ; une constipation opiniâtre s’installe. Son état s’aggravant de plus en plus, elle se décide à entrer à l'hôpital.

Elle aurait maigri, dit-elle, de 20 kilos.

État actuel le 27 avril 1921 :

A l'inspection, on est frappé par l'augmentation considérable de volume du ventre. Peu de circulation veineuse collatérale. L’ombilic est légèrement déplissé. On remarque, de temps en temps, mais Surtout quand la malade a pris quelque chose, des masses allongées, cylindriques, dures se dessinant et se déplaçant sous la peau, apparaissant .dans la région ombilicale, tantôt à droite, tantôt à gauche sous le rebord costal. On entend des bruits de gargouillement.

La percussion montre de la matité dans les flancs ; matité mobile avec la position de la malade. Partout ailleurs tympanisme.

Le toucher vaginal montre un col utérin,de nine moyen, de consistance ferme, présentant un orifice assez étroit admettant la pulpe de l'index, regardant - dans l’axe du vagin. Le corps utérin est fixe,impossible à mobiliser de bas en haut, très légèrement mobile dans le sens transversal. En arrière de lui, on sent une masse irrégulière, dure et un peu douloureuse.

Le toucher rectal montre qu'il n'existe aucune lésion du rectum. La malade n’a eu ni selles, ni gaz depuis plusieurs jours.

Opération. — Sous anesthésie locale, on fait une incision au bord externe du muscle droit du

côté droit, on extériorise aussitôt une anse grêle qui présente en son milieu un noyau dur la sténosant. Au-dessous, l'intestin est aplati; au-dessus, extrèmcment dilaté. Le noyau est constitué par une masse développée au niveau du bord mésentérique de l'intestin,empiétantsurle mésentère,se prolongeant sur les faces de l’intestin au poiut de déterminer la sté- ‘nose. Cette masse grosse comme une noix, extrêmement dure, attire et rétracte le péritoine qu'elle envahit ; elle a un aspect irrégulier,blanchätre, et est manifestement cancéreuse. L’intestin, au-dessus et au-dessous, présente d’autres petits noyaux, développés au niveau du bord mésentérique. L’un d'eux, plus volumineux, situé au-dessous, fait à l’intérieur du grêle une saillie en forme de champignon que l’on sent au travers des parois de l'intestin.

Le mésentère est parsemé de ganglions.

L'état de l’anse dilaté est tel, ses parois sont tellement œdématiées et paraissent en’ si mauvais état que l’on renonce à faire une anastomose qui ne tiendrait pas et que l’on se résigne à la fistuliser à Japeau.

Suites. — La malade meurt le jour suivant.

Autopsie. — L’autopsie permet de constaler sur l'intestin grêle et à une trentaine de centimètres de l’abouchement iléo-cœæcal l'existence d’un noyau cancéreux gris-blanchâtre ; à la palaption l’on perçoit qu'ilesttrès duret formé parunetumeurgrossecomme une noix qui développée surtout au niveau du bord mésentérique se prolonge sur les faces de l'intestin qu'elle enserre comme une tenaille. me

En remontant l'intestin, on trouve à 20 centimètres au-dessus un noyau un peu plus petit ayant les mêmes caractères. Puis à 50 centimètres de ce dernier