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un rétrécissement en virole très serré, long de 4 centimètres.

L'on note d’autre part que, jusqu’à 4o centimètres environ de l'angle duodéno-jéjunal, on trouve, disséminés le long du bord mésentérique, une trentaine de petits noyaux cancéreux,situés à une distance variable les uns des autres ; quelques-uns sont à 2 ou 3 centimètres ; en d'autres points l'intestin reste indemne sur une longueur de 0 à 25 centimètres. Leur taille varie de ia grosseur d’un pois à celle d’une petile noisette. Ils sont tous exactement situés’ au niveau de l’attache mésentérique de l'intestin ; le péritoine à ce niveau se trouve envahi et retracté, si bien que les noyaux apparaissent comme une série de petites taches blanc-grisàtre, au bord desquelles la séreuse a l'air de se froncer.

Denombreux ganglions mésentériques sontenvahis Il en résulte une légère rétraction du mésentère qui est surtout froncé au ziveau de son bord intestinal. L’intestin est diminué de longueur; il présente des segments dilatés et des segments aplatis.

On trouve deux autres noyaux cancéreux, l’un au niveau de la partie moyenne du méso-côlon transverse ; on l’en détache facilement et le côlon apparaît alors absolument indemne. (Un second noyau est trouvé au fond du cul-de-sac de Douglas; il adhère en avant à la face postérieure de l'utérus, en arrière à la face antérieure du côlon pelvien.

Enfin notons que la vésicule biliaire distendue forme un hydrocholécyste.

L'examen systématique des organes est pratiqué après éviscération complète.

L’intestin est ouvert de bout en bout.

Aucune lésion du rectum ni de l'anus.

La muqueuse et la musculeuse du côlon pelvien paraissent absolument saines au niveau du noyau que nous avons signalé adhérent à la face antérieure ; seuls le péritoine et la couche sous péritonéales sont envahis, ce que l'examen histologique nous confirmera.

Côlons, cœcum, appendice ne présentent aucune lésion cancéreuse; leur muqueuse et leur tunique sont absolument intactes. |

L’intestin grêle est ouvert le long de son bord libre.

L’on constate que les petits noyaux disséminés le long du bord mésentérique forment une sorte de plaque plus ou moins saillante qui refoule la muqueuse mais sans la détruire ni l’ulcérer.

Au niveau de la sténose en virole et des tumeurs volumineuses situées à une petite distance du cæcum la muqueuse paraît macroscopiquement intéressée.

Elle l’est très visiblement sur le noyau gros comme une noix que nous avons signalé à 25 centimètres du cæcum. À sa surface la muqueuse est irrégulière, tomenteuse, mamelonnée. Elle présente une fissure longitudinale de 1/2 à r centimètre.

Etant donné que ce noyau est le plus volumineux et qu'il semble y avoir ulcération, on peut penser avoir affaire au noyau primitif : nous discuterons plus tard cette hypothèse.

Le duodénum et. l'estomac sont intacts : leur muqueuse est saine partout. Petit noyau métastatique (examiné histologiquement) gros comme une noisette sur le bord inférieur du pylore.

Le foie cirrhotique recouvre une vésicule biliaire dilatée. En ouvrant cette vésicule, on constate qu’elle contient plusieurs calculs. L'un d’eux est enclavé

dans le bassinet et a déterminé une réaction inflammatoire autour de lui, dans la paroi vésiculaire. En ouvrant le cystique puis le bassinet, on se rend compte qu’il s’agit d’une réaction banale.

Les ovaires, l’utérus, le vagin, la vessie ne présentent pas trace de cancer, pas plus que la rate, les reins, les capsules surrénales.

Rien de particulier dans le thorax ou orne on ne trouve nulle part de noyaux cancéreux.

Examen histologique (D' Bénard). — A l’examen histologique, les tumeurs se montrent formées par un épithélioma colloïde.

Dans les petits noyaux secondaires, le néoplasme respecte la muqueus® qui apparait soulevée par la prolifération sous jacenle.

Dans les gros noyaux, toutes les tuniques de l’intestin sont intéressées, mais le néoplasme paraît s'étendre surtout dans la sous-muqueuse, très probablement à cause de sa laxité plus grande. A ce niveau, on aperçoit de grosses masses colloïdes à contour arrondi, subdivisées intérieurement par des cloisonnements secondaires incomplets et offrant une apparence kystique. En fait, ces masses sont limitées presque partout par un revêtement continu de cellules cubiques ou aplaties ; en d’autres points, cependant, les masses colloïdes sont à contours diffus et sans limites nettes.

A un fort grossissement, les masses colloïdes se montrent formées d’une substance amorphe, empri- - sonnant un nombre plus ou moins considérable de grosses cellules en voie de dégénérescence ou complètement dégénérées.

L'étude méthodique du néoplasme montre que la structure n’est pas uniforme en tous les points. Lors-

— JS = 2

qu’on s'écartedes masses en dégénérescence colloïde, on peut reconnaitre en effet plusieurs aspects au néoplasme : en certains endroits, la prolifération se fait suivant le mode typique. Elle se présente alors sous la forme de tubes, d'apparence glandulaire, tapissés par une seule rangée de cellules hautes dont le noyau oceupe la moitié basale. Dans certains tubes, ces cellules ont un protoplasma dense uniformément coloré; sur d’autres tubes, au contraire, et ce sont les plus nombreux, les cellules sont claires, d’apparence muqueuse. De toute façon, malgré l’aspect de ces régions du néoplasme, il n’y a pas de membrane basale limitant extérieurement les tubes.

Du reste, en bien des points, la prolifération s’écarle du mode typique, les cellules deviennent cubiques, se disposent sur plusieurs couches ou même forment des boyaux pleins, dans lesquels lon peut surprendre quelques rares figures de division karyokinétique.

Enfin, dans la tunique musculeuse surtout, le néo-

plasme prend par place un aspect franchement aty- ” pique, infiltrant irrégulièrement la paroi intestinale, sans plus présenter d'apparence pseudo-glandulaire.

En résumé, le néoplasme auquel nous avons affaire est un épithélioma fypique, dans la plupart des points, atypique en certains autres et en état de dégénérescence colloïde.

On peut, en parcourant les coupes, prendre connaissance du mécanisme de cette dégénérescence colloïde. En certains points, le processus dégénératif semble frapper, d'une façon diffuse, les tnbes néoplasiques, dont les éléments cellulaires s’essaiment irrégulièrement, en même temps qu'ils dégénèrent.

Mais ailleurs, le mécanisme paraît être un peu différent : les cellules des tubes cancéreux, gênées dans leur développement en surface, s’orientent vers l’intérieur des tubes et tombent bientôt dans leur lumière ; elles deviennent volumineuses, pâlissent, se colorent mal et finalement disparaissent, englobées dans la masse colloïde qu’elles contribuent à former. L’accumulation même de la coiloïde refoule l'épithélium générateur, qui prend le type cubique ou aplati et donne ainsi aux masses dégénérées leur apparence pseudo-kystique.

DISCTSSION

Nous nous trouvons donc en présence d’un épithé- . lioma cylindrique de l’ inteslin, sis subi la dégénérescence colloïde.

Nous savons d’autre part que le cancer de l’intestin grêle est fréquemment secondaire. Etant donné sa pature, nous devions rechercher s’il n’y-avait pas un noyau primitif, au niveau d’un autre point du tractus digestif et des glandes annexes et aussi au niveau de l’appareil tubo-ovarien.

Nous avons soigneusement recherché ces différents points de départ possibles.

L’estomac était normal ; sa muqueuse partout intacte.

Le rectum présentait bien un noyau néoplasique, mais l'examen macroscopique comme microscopique nous montrait qu'il était nettement sous muqueux et devait être considéré comme une métastase.

Pour ce qui est des voies biliaires, nous avons signalé l'exclusion de la vésicule mais elle était due à la présence d'un volumineux calcul ; nous avons

A. Pouillard PE

En 90

ouvert le canal cystique il ne présentait aucune lésion macroscopique. L'examen microscopique n’a pas été pratiqué.

Quant à la région tübo-ovarienne, elle était absolument indemne.

Ces constatations négatives nous a conduit à rechercher au niveau même de l'intestin grêle le

foyer initial du néoplasme.

Nous avons examiné à ce point de vue les noyaux, dans lesquels la muqueuse intestinale paraissait macroscopiquement intéressée.

Dans aucun de ces noyaux nous n'avons pu trouver de signes indéniables de tumeur primitive.

Toutefois dans celui dont nous avons représenté la coupe (et qui est le plus volumineux) l’origine primitive de la néoplasie POUREAN être défendue avec quelques arguments.

Lorsqu'on suit, en effet, sur cette coupe, la muqueuse intestinale, on voit celle-ci, d’abord saine,

présenter bientôt des signes d'hyperplasie, puis

entrer franchement en prolifération néoplasique. On: peut supposer que là se trouve le point de départ du cancer, qui gagne ensuile.en profondeur et s’étale en même temps dans la sous-muqueuse, décollant la muqueuse proprement dite.

Mais ce n’est là qu'une hypothèse, qui n’est pas à l'abri de toute objection. L'intestin, en effet, est infiltré daus toute son épaisseur. La muscularis mucosæ, loin de plonger dans la profondeur, reste dans les portions superficielles du néoplasme, comme si elle avait été soulevée et rompue par la prolifération sous-jacente. Quant aux figures d’'hyperplasie que présente progressivement la muqueuse, elles pourraient être interprélées, non comme une transfor-

\ h e xt 4 V4 W ,, s* . : - £ } See JDeRrE ; Fra. I. — Coupe de l'intestin grêle, au niveau de la tumeur considérée comme primitive (vue à ia loupe). ; 5 REA) d

Ang er : Fra, II. — Une partie de la même coupe, vue au microscope 2

(objectif n° 2). \

mation in situ, mais comme le résultat de l’émigration et du développement secondaire d'éléments néoplasiques, venus des couches sous-jacentes, à travers la muscularis mucosæ.

Pour toutes ces raisons, nous ne nous croyons pas en mesure d'établir d’une façon absolument certaine quelle est parmi les tumeurs de l'intestin celle qui représente l’origine du néoplasme. Mais le fait ne saurait nous surprendre : le noyau primitif perd très rapidement du fait même de son développement ses caractères d’origine et devient ainsi impossible à reconnaître.

D'autre part, l'examen histologique du col de la vésicule n'ayant pu être fait, il faudrait réserver . l'hypothèse d’un point de départ très petit ayant échappé à une observation marroscopique pour- tant attentive.