OBSERVATIONS

Nous n'avons rassemblé que les observations d'épithélioma de l'intestin à noyaux multiples, c'est. à-dire pouvant être comparées à la nôtre.

OBSERVATION I (Eugen Hahn)

(Deutsche Med. Wochens., 1897, n° 42, citée dans thèse Lecène. Paris, 1904).

Homme de 66 ans. Depuis quinze ans le malade souffre de catarrhe intestinal, pour lequel il a fait un séjour .à Marienbad. La maladie actuelle a débuté en septembre 1896. A ce moment apparurent des coliques, de la constipation, de

-l’anorexie, du métiéorisme. En avril 1897, c’est-à-dire en sept mois, le malade a maigri de 25 kilos. Depuis lors l’amaigrissement a encore augmenté, les coliques et la constipation sont devenues permanentes. Le malade est apyrétiques, les organes thoraciques sont sains: On note une légère cyanose des extrémités. La soif est vive, la langue rouge, sèche, l’haleine a mauvaise odeur ; nausées et hoquet continuels. Anorexie complète. On donne le repas d’épreuve qui est digéré complètement. Acide chlorhydrique libre dans le suc gastrique. L'estomac insufflé est de dimensions normales. L'abdomen est légèrement distendu, le foie a ses . dimensions normales. On ne peut sentir de tumeur par la palpation ; on voit sous la paroi le péristaltisme intestinal exagéré.En l’espace de quelques minutes, il se forme dans la

région iléo-cæcale une grosse tumeur. qui se propage vers l’ombilie et le rebord costal gauche et disparaît rapidement avec un bruit de gargouillement, L'arrêt des matières et des gaz est complet depuis vingt-quatre heures. Rien d’anormal au toucher rectal. On donna au malade une grande quantité d'huile de ricin et on lui fit des irrigations rectales ce qui amena une débâcle de matières fécales. L'état général s’améliora, mais cependant les coliques très douloureuses persistérent.

Opération.— À lalaparotomie médiane, on trouveles anses intestinales grêles dilatées et rouges, un peu de liquide ascitique. Sur laséreuse il existe de petits nodules du volume d’un grain de chènevis entourés de vaisseaux. On arrive sur un point del’intestin où se trouveunetumeur qui l’enserre comme uneligature et rétrécit sa lumière des deux tiers environ. Elle est dure, grise, inégale à sa surface. Autour d'elle se trouvent des nodules analogues à ceux déjà vus et dans le mésentère plusieurs ganglions augmentés de volume. En dévidant l’intestin, on arrive 30 centimètres plus bas, sur une deuxième stricture, puis on en trouve une troisième et une quatrième. Cette dernière est grosse comme une noix, fait le tour de l'intestin et l’oblitère presque complètement. Au-dessous d’elle l'intestin est normal. On pratique l’entéro-anastomose atéro-latérale avec le bouton de Murphy entre le segment sus-strictural de l'intestin grêle et l’anse placée au-dessous du rétrécissement. Quelques points de suture consolident l’anastomose au bouton.

L'opération avait duré une heure et quart ; le malade ne les releva pas du shock et mourut dix heures après.

Le diagnostic anatomique est carcinome stricturant mu tiple du grêle.

OBSERVATION II (Kukula)

Ueber ausgedehnte Darmresectionen. Arch. für klin. Chir., 1900, Bd, LX, p. 887, citée par Lecène. Thèse de Paris, 1904).

Femme de 60 ans; la malade appartient à une famille très vigoureuse. En janvier 1898, elle a commencé à souffrir

d'une constipation qui nécessita l'emploi de laxatifs puis des douleurs s'installèrent sous forme de coliques qui débutaient autour de l'ombilic et irradiaient vers la fosse. iliaque gauche. Ces douleurs sont allées en augmentant, elles débutent quelques heures après les repas et durent un temps variable, jamais de diarrhée, jamais de sang dans les selles. En juillet 1898, le médecin de la malade constata l'existence d'une tumeur dans l’hypochondre gauche et conseilla une opération. La malade refusa d’abord et ne se décida qu’en août 1898. Vo

Etat actuel. — Le cœur et les poumons sont normaux. Le ventre est plat, un peu encavé, ne présente rien d’anormal à ‘l'inspection. A la palpation, on trouve dans l'hypochondre gauche au niveau du côlon descendant, une tumeur assez dure, cylindrique, qui s'étend sur une longueur de 8 centiinètres environ et sur 4 centimètres de largeur dans la direction du côlon descendant. La surface de la tumeur est bosselée ; la tumeur est un peu mobile transversalement ; elle ne ressent pas les mouvements respiratoires. Après l'insuf= flation rectale, la tumeur semble perdre la netteté de ses contours et sa mobilité diminue.

On fait le diagnostic de carcinome du célon descendant.

Opération le 26 août 1898. — Laparatomie sur le bord externe du grand droit du côté gauche ; on trouve le côlon descendant absolument normal. La main introduite dans le ventre tombe sur une tumeur dure, qui sort facilement du ventre. Cette tumeur encercle une anse d’intestin grêle ; sur une étendue de 8 centimètres à environ 2 centimètres au-, dessus de la première tumeur, on en trouve une seconde, grosse comme une noisette ; de même au-dessous de la tumeur principale sur ure longueur de bo centimètres environ, on trouve disséminées un certain nombre de tumeurs plus petites ; dans le mésentère correspondant il y a trois gros ganglions durs : on reconnaît que la tumeur la plus élevée se trouve placée à environ 8 centimètres de l'angle duodénojéjunal. Malgré cette disposition anatomique peu favorable à la résection on se décide à la pratiquer. Résecion de toute l'étendue de l'intestin grêle anatomique et excision cunéiforme du mésentère.

La suture est très difficile : On fait une entéro-anastomose

termino latérale entre le début du jéjunum coupé presque

au ras de l’angle duodéno-jejunal et le segment distal du

jéjunum. L'opération fut très difficile et dura 2 h. 20 minutes. Guérison, après formation d’une fistule jéjunale.

Pour plus de sûreté on laissa ouvert le bout distal du jéjunum en y introduisant un drain.

La pièce enlevée comprend 73 centimètres de jéjunum ; à environ 13 centimètres de la section supérieure de l'intestin se trouve une tumeur cylindrique de 8 centimètres de longueur et de 12 centimètres de circonférence. La séreuse est conservée ; elle estsoulevée par les bosselures de la tumeur. À la coupe, on voit que la paroi intestinale, au niveau de la tumeur, est infiltrée par une masse blanc grisâtre, très: molle, d’une épaisseur de 1 centimètre environ,la muqueuse

correspondante est rosée, d'apparence villeuse. Au-des-

sus de cette tumeur, se trouve un noyau plus petit, gros comme une noisette qui a infiltré la musculaire jusqu'à la séreuse.

Au-dessous de la tumeur, sur une étendue de o m. 50 environ il y a toute une série de tumeurs qui infiltrent la paroi intestinale. Dans le mésentère se trouvent 8 ganglions mésentériques qui paraissent infiltrés de néoplasme.

On croit d’après cet aspect macroscopique à un sarcome de l'intestin. à

Histologiquement il s’agit de carcinome alvéolaire sans ‘aucun doute (Kukula).

Le malade se porta bien jusqu’en novembre 1898 (3 mois après l'opération). À ce moment apparut une tumeur diffuse autour de la fistule jéjunale. Les symptômes de constipation et d’anorexie reparaissent.

On tente une deuxième intervention.

11 décembre 1898. — Gastro-entérostomie postérieure de von Hacker.

Puis on extirpe la récidive qui siège sur le segment jéjunal fistulisé à la paroi; fermeture de ce bout d'intestin. Drainage. Mort, le 22 décembre 1898 de collapsus, après des symptômes d'insuffisance de la suture du jéjunum.

Autopsie, — On trouve de gros ganglions mésentériques engorgés et deux métastases hépatiques.

L'examèn histologique des métastases montre qu'il

a pe

LE Q . . 2 o, s'agissait de carcinome alvéolaire rappelant la structure de la tumeur primitive.

OBSERVATION III {Soper-Boston)

(Med. and Surg. Journal, 22juillet 1909,citée par Venot et Parcelier, Revue de Chirurgie, 1913, résumée)

Homme de 59 ans, courtier, depuis longtemps neurasthénique, avec troubles digestifs, anorexie, nausées, flatulence et constipation avec mal de tête et vertiges. Début en octobre 1908 : à ces divers troubles digestifs s'ajoute une douleur réelie, survenant par attaques, indépendamment du moment, de la quantité etde la qualité des aliments ingérés.

Le malade est examiné pour la première fois par l’auteur . qui ne pose pas un diagnostic précis, en novembre 1908. Il est revu le r2 décembre 1908 : il a encore maigri, la douleur est plus vive, on trouve du sang dans les fèces. Après un nouvel examen très complet, on arrive au diagnostic de tumeur maligne ulcérée de la partie supérieure de l'intestin grêle. Ce diagnostic est basé sur les signes suivants :

1° La présence constante du sang dans les selles en dépit d'une cure d’ulcère par la diète et le repos au lit.

2° Le mélange intime de mucus intestinal faisant penser à une inflammation ou au moins à une ingestion de la muqueuse de l'intestin grêle.

3° Le fait qu'une certaine quantité de bismuth se trouvait encore dans l’iléon vingt-quatre heures après l'ingestion, dénotant un trouble sérieux de la motricité du grêle.

4° L'évidence d’une digestion et d’une motricité gastriques normales. Le contour normal et le péristaltisme de l’estomac aux rayons X excluaient une tumeur maligne de cet organe.

5° L'aspect normal du rectum et de l’anse sigmoïde au sigmoïdoscope, l'absence de tout signe de sténose ou d'irrégularité dans le côlon excluaient cette portion du tube digestif.

Opération le 28 décembre 1908. — A trois pouces environ au-dessous du commencement du jéjunum on trouve une lésion en forme d’anneau, dure, d'aspect cicatriciel, large de 1/2 pouce, entourant la moitié de la circonférence de l’intestin. À quinze pouces au-dessous, on trouve une deuxième

tumeur grosse comme un citron, dure, irrégulièrement nodulaire. Résection de trente-deux pouces d'intestin. Anastomose bout à bout avec le bouton de Murphy.

Après l'opération, gros abcès de la paroi qui fut Dane puis guérit. Le malade continuant à souffrir une deuxième intervention eut lieu le 27 mars ; on détruisit les adhérences unissant les anses du jéjunum, on examina l’anastomose qui fut trouvée parfaite ; enfin on constata sur le péritoine et le mésentère plusieurs petits nodules néoplasiques..

Le malade est vivant mais perd du poids constamment.

De fréquents examens des fèces montrèrent l’absence de. mucus et de sang.

Examen anatomo-pathologique. — Adéno-carcinomes multiples de l'intestin.

OBSERVATION IV (Chalier)

(Société des Sciences médicales. Lyon,28 avril 1909, in Lyon médical, 1909, p. 737, résumée.)

Joseph R..., tripier, 43 ans. Début de la maladie il y a dix-huit mois par des crises douloureuses localisées au niveau de la région sous-hépatique, s’accompagnant de météorisme abdominal, de bruits de glou-glou, surtout au niveau de la fosse iliaque droite. Alternatives de constipation et de diarrhée.

À l'examen : amaigrissement extrême, teint jaunâtre, perte des forces ; rien d’anormal du côté de l'abdomen.

Petite amas gauche séro- -fibrineuse ; frottements péri- ‘cardiques.

Le 17 décembre 1907, résorption de l’'épanchement.

Le 20 décembre 1907, signes d’obstruction (douleurs abdominales, vomissements, péristaltisme des anses intestinales).

L'obstruction cède à un lavement. :

Après l’évacuation on sent dans la fosse iliaque droite une masse indurée, à contours mal précisés. Pendant les examens on perçoit de nombreux bruits musicaux.

On porte le diagnostic de rétrécissement tuberculeux probable de la région iléo-cæcale et on décide une intervention.

Opération le 9 janvier 1908. Laparotomie médiane sous-

Eee

ombilicale avec incision transversale du grand droit du côté droit. On trouve d’abord à 1o centimètres du cæcum un rétrécissement de la partie terminale de l'intestin grêle qui est épaissi sur une longueur de 7 à 8 centimètres, le rétrécissement très serré est encore perméable. A l'union du cæcum avec le côlon ascendant nouveau rétrécissement, avec épaississement des parois intestinales et abondante lipomatose périphérique. La nature tuberculeuse des iésions ne paraît pas faire de doute, macroscopiquement. En raison de la faiblesse du malade on se contente de pratiquer une anastomose latérale au bouton entre l’iléon (à 5o centimètres de la valvuie de Bauhin) et le milieu du côlon transverse. Suture complète de la paroi.

La convalescence est rendue plus longue par nne pneumonie double ; pourtant au bout de deux mois le malade a engraissé de plusieurs kilogrammes et reprend son métier. ;

À partir de décembre 1908 le malade recommence à souffrir du ventre et à maigrir ; il entre de nouveau à l'hôpital le 21 février 1909. cs

L’on observe alors du météorisme abdominal et une matité en damier qui font penser à une généralisation tuberculeuse entéro-péritonéale.

Le malade meurt le 7 mars 1909 dans la cachexie sans avoir présenté une température supérieure à 37°% et sans avoir eu ni coliques ni vomissements.

À l’autopsie,on trouva une cavité péritonéale pleine de pus et des anses grèles agglutinées entre elles ; on aperçut une petite perforation irrégulière à la face antérieure du côlon ascendanten pleine tumeur. Volamineuse adénopathie mésentérique. En ouvrant l'intestin, on vit sur l’iléon à ro centimètres de sa terminaison des nodules sous-muqueux au nombre de trois ou quatre gros comme de petites noisettes et disposés perpendiculairement à la lumière.

Au niveau du cæcum, rétrécissement très serré et ulcération dela valvule,iléo-cæcale.A l'union du cæcum et du côlon ascendant épaississement énorme et induration fibreuse des parois formant sténose assez étroite avec des ulcérations au niveau de la muqueuse.

Au niveau du côlon transverse, le bouton anastomotique

sr)

était retenu à 1 ou 2 centimètres de l’'anastomose et comme enserré par une couronne de tissu lardacé et épaissi.

Deux taches de bougie superficielle au niveau de la face convexe du foie. Adhérences pleurales bilatérales.

Pas de lésions tuberculeuses en évolution des poumons. Symphyse péricardique totale.

L'on pensait encore après l’autopsie, qu'il s'agissait de sténoses tuberculeuses multiples de l'intestin ; maïs l'attention ayant été attirée par l'existence d’une adénopathie mésentérique très volumineuse et de deux taches de bougie au niveau du foie, l’on fit faire des examens histologiques sur des prélèvements effectués au niveau des différentes lésions et l'on apprit qu'il s'agissait d’un cancer colloïde et nullement de tuberculose. :

OBSERVATION V (Sophie Eoshatoff Kreidento)

Inaug. Dissert. Zürich citée par Lehmann.

Thèse de Paris, 1912.)

Il s’agit d’un homme âgé de 67 ans porteur d’une volumineuse hernie inguinale gauche et se plaignant de douleurs abdominales dues à l'existence d'une tumeur. Mort.

A l'autopsie faite le 3 août 1908, on trouve l'estomac très dilaté et contenant un liquide noirâtre, sanguinolent (transsudation sanguine). Au niveau de l'iléon, l'on remarque plu: sieurs nodules néoplasiques de différentes dimensions et siégeant au niveau de l'insertion du mésentère ; métastases dans le lobe gauche du foie. Tuméfaction chronique de la rate ; reins normaux. ;

Toutes les tumeurs de l'iléon ont envahi les diverses couches de l'intestin jusqu'à la sous-muqueuse, elles sont distantes les unes des autres de 20 à 30 centimètres et audessus d'elles l'intestin paraît intact.

L'examen histologique montre qu'il s’agit de carcinomes multiples primitifs de l’intestin grêle.

OBSERVATION VI (Hammer)

(Prager mediz. Wochens.,1806, cité par Venot et Parcelier. Revue de Chirurgie, 1913, résumée.)

Homme de 62 ans. Mort d'une affection de la moelle épinière. À l'autopsie : quatre néoplasmes distincts sur la muqueuse du jejunum.Métastases ganglionnaires et osseuses (6° côte droite et 5e vertèbre dorsale).

Au microscope : adéno-carcinome à cellules ndriques

OBSERVATION VII (Lubarsch)

(Ueber den primaren Krebs der Ileum Virchow's Archiv, 1888, t. CXI, p. 280, cité dans thèse Lecène, Paris, 1904.)

Homme de 49 ans. Le malade ne reste que peu de temps à l'hôpital de Breslau ; il mourut rapidement avec le diagnostic de phtisie pulmonaire et tuberculose intestino-péritonéale.

Auiopsie. — Dans les deux poumons, tubercules caséeux à différents stades de développement, donnant en certains points l’aspect typique de la broncho-pneumonie caséeuse, œdème du poumon gauche et emphysème des deux poumons. Pleurésie séro-purulente tuberculeuse, bilatérale. Ulcérations tuberculeuses de la trachée, de l’iléon, du côlon ascendant et descendant. Myocardite chronique scléreuse, tuberculose des ganglions mésentériques. Atrophie de la rate, du foie et du pancréas. Néphrite chronique parenchymateuse. Œdème de la pie-mère et hydrocéphalie intense.

De plus sur l’iléon, à sa partie supérieure, on trouve, en dehors des ulcérations tuberculeuses, déjà signalées, toute ure série de petits nodules, gros comme des pois, saillants sous la muqueuse. À la partie moyenne de l'iléon l'intestin est manifestement rétréci; il existe en ce point une tumeur grosse comme une noix, blanchâtre à la coupe, dure et s’infiltrant dans la musculaire de l'intestin. Au-dessus de cette tumeur, on trouve uné ulcération presque circulaire dont les bords surélevés sont remplis de nodules blanc jaunâtre.

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Au-dessous de ce rétrécissement on rencontre encore plusieurs nodules sous-muqueux et à 4o centimètres au-dessus de la valvule de Bauhin, une tumeur grosse comme un noyau de cerise.

L'examen histologique montre que la plus grosse des tumeurs intestinales est de l’adéno-carcinome des plus nets (figures très démonstratives à l'appui); par contre, les nodules blane jaunâtre qui entouraient l’ulcération sent ‘ constitués par des follicules tuberculeux avec nombreux bacilles.

Les nodules sous-muqueux disséminés sur le reste de l'intestin grêle présentent la structure de l’adéno-carcinome au début, développé aux dépens des glandes de Lieberkühn, comme le montre une figure très nette.

OBSERVATION VIII (bid.).

Homme de 52 ans, soigné à la clinique de psychiâtrie pour un délire continu. Le malade a eu en 1874 et plusieurs fois depuis, des fluxions de poitrine; dans les derniers temps il aurait eu de la diarrhée.

Autopsie (D° Kauffmann, ro mai 1886). — Cirrhose hépatique. Tuberculose pulmonaire caséeuse. Artério-sclérose généralisée. Hypertrophie du ventricule gauche. Néphrite chronique interstitielle. Ramollissement cérébral datant de quinze jours environ. De plus, sur l’iléon, on trouve une ulcération large comme une pièce de 5o pfennigs, à bords surélevés et s'étendant jusqu'à la tunique musculaire. Au voisinage de cette ulcération, se trouvent six nodules sousmuqueux variant de la grosseur d’une noisette à celle d’un pois. La séreuse de l'intestin est recouverte de petits noyaux.

Histologiquement, les noyaux sous-muqueux sont censtitués par de l’adéno-carcinome ; alvéoles très nets, tapissés d'un bel épithélium cubique.