Cancer primitif

Historique. — La bibliographie en est courte.

Les livres français sont muets à son égard jusqu’en 1904. À cette époque, paraît la fhèse de Lecène où l’on trouve réunies et étudiées un grand nombre

d'observations qui permettent de se faire une idée exacte de la question.

Pourtant, il faut signaler, parmi les travaux antérieurs, le mémoire de Du Castel publié en 1882 et intitulé Cancer primitif de l'iléonet citer les thèses de Haussmann, Journet, Badie.

En Allemagne le cancer de l'intestin avait été étudié par Nothnagel dans son Traité de Pathologie (1898) et par Mickuliez.

Enfin l’épithélioma de l'intestin a fait plus récemment l’objet d’un important travail de MM. Venot et Parcelier paru en juin 1913 dans la Revue de Chirurgie et auquel nous faisons de larges emprunts.

Nature. — Les néoplasmes de l'intestin grèle . doivent être divisés en deux variétés anatomiquement et cliniquement très différentes : les sarcomes et les épithéliomas.

N'ayant pas l’intention d'étudier ici les sarcomes, nous rappelerons seulement les caractères distinctifs suivants. |

Le sarcome, contrairement à ce que l’on observe dans les autres portions du tube digestif, est dans l'intestin grêle plus fréquent que l'épithélioma.

Le sarcome peut se présenter coinme une tumeur unique ou à noyaux multiples.

Cette tumeur est généralement circulaire ; elle ne rétrécit pas le calibre de l'intestin qui est parfois considérablement dilaté. La propagation dans les ganglions et les viscères est fréquente.

Le sarcome de l'intestin ne se révèle que par un syndrome intestinal assez vague : anorexie, vomissemenis irréguliers, douleurs sous forme de coliques et par la présence d’une tumeur abdominale facile à palper et de grosseur variable (poing, tête de fœtus).

EAN Ve DEA

La mort est généralement due à la cachexie pro- L

gressive ; l'évolution du sarcome est généralement très rapide de (2 à 8 mois). à

Ceci dit, nous ne nous occuperons plus que de l’épithélioma de l'intestin grêle.

Fréquence. — L'épithélioma du jejuno-iléon est d'une grande rareté. Les deux statistiques suivantes, choisies parmi les dernières en date, suffiront à le prouver. Nothnagel trouve pour 24.358 autopsies, effectuées entre 1882 et 1893, 2.125 cancers ; 243 du gros intestin et 6 de l'intestin grêle.

Fr. Müller, à l’Institut pathologique de Bâle, relève pour 11.314 autopsies effectuées entre 1874 et 1904, 1909 carcinomes : 123 de l'intestin et 2 de l’iléon.

D'autre part, M. Lecène dans sa thèse publiée en 1904,en donnait 10 observations: en 1913, MM. Venot et Parcelier arrivaient au chiffre de 50. Recherchant Jes cas publiés par le Journal de Chirurgie depuis cetté date nous n’en avons trouvé que 3 mais il y a lieu de tenir compte de ce que la chirurgie de guerre fut à peu près seule étudiée entre 1914 et 1919.

Les auteurs, opposant cette rareté de l’épithélioma de l'intestin grêle, à sa fréquence relative dans les autres portions de l’intestin, ont cherché à expliquer ce fait. Pour M. Ménétrier, la répartition du cancer, croissant en fréquence dans les portions terminales du tube digestif, paraît en rapport avec les causes irritatives plus prononcées, dans les régions où le contenu intestinal séjourne plus longtemps et présente une dureté plus grande ; d’autres auteurs incriminent aussi les changements de calibre marqués, ainsi que les changements du type de revétement épithélial et concluent qu'aucune de ces causes n'existe pour le jejuno-iléon qui conserve par-

tout le même calibre, le même revêtement épithélial etest parcouru par des matières fluides.

Etiologie. — L'épithélioma de l'intestin grêle: semble frapper plus souvent les hommes que les femmes, d’après la statistique de M. Venot. Il est observé le plus fréquemment entre 55 et 65 ans, comme d'ailleurs les autres cancers du tube digestif. Pourtant up cas est signalé chez un enfant de 3 ans.

Anatomie pathologique. -— Au point de vue du siège, l’on remarque qu il est surtout signalé dans le premier et le dernier tiers de l'intestin grêle.

Pour ce qui est de sa forme anatomique l’on peut en distinguer deux principales suivant que l’on observe une tumeur ou bien qu’il y en a plusieurs, celte dernière forme étant plus rare.

1° Forme commune. — L'on peut observer une tumeur grosse comme une noix, une amande rétrécissant le calibre de l'intestin. Le plus souvent le

néoplasme prend un développement circulaire infiltrant toutes les couches de la paroi et formant comme une pirole qui enserre l'intestin.

À son niveau la séreuse est blanchâtre, l'intestin est dur au toucher. La sténose est variable, l'imperméabilité complète a été parfois constatée. La muqueuse peut être ulcérée et avoir disparu.

L'intestin est très dilaté au-dessus de la tumeur, sa paroi est augmentée d'épaisseur. Au-dessous de la tumeur le calibre de l'intestin est diminué.

Le mésentère est plissé, rétracté et a perdu sa souplesse normale.

Les ganglions mésentériques sont envahis dans la moitié des cas. On observe souvent de petits nodules blanchâtres sur la séreuse péritonéale.

Les métastases sont surtout signalées dans le foie,

SDL =

plus rarement les ovaires, les reins, la partie antérieure du rectum. 4

o0 Forme à noyaux multiples. — C'est à cette forme, semble-t-il, que l’on pourrait rattacher l’observation que nous avons rapportée. Les cas en sont d’ailleurs fort peu nombreux, puisque nous n’avons pu en réunir que huit observations.

Dans ces cas, les noyaux néoplasiques lient de deux à quatre tumeurs, pas très volumineuses, grosses comme une noix en général, dans un cas grosse comme un citron et déterminant la sténose de l'intestin. Elles sont accompagnées de noyaux beaucoup plus petits, de nombre très variable.

A propos de ces tumeurs on peut se demander s’il y en a plusieurs qui soient primitives ou bien s’il n’y en a qu'une, les autres étant des métastases.

M. Letulle dit que, pour la grande majorité des cas de cancers multiples du tube digestif, un seul’ foyer est le primitif, tous les autres sont secondaires. Cherchons donc par quel mécanisme peut se faire la dissémination.

Une première hypothèse est celle d’une greffe à distance par la voie muqueuse : suivant cette conception, des cellules cancéreuses détachées de la tumeur primitive viendraient se greffer sur la muqueuse d’un segment sous -jacent. Cette autogreffe d’une cellule cancéreuse charriée au milieu des matières fécales et obligée de trouver une lésion de la muqueuse pour s’y implanter doit être exceptionnelle sauf le cas de greffe opératoire (observation de Chalier). Pourtant M. Letulle remarque que autant les greffes d’épithélium pavimenteux lobulé sont difficiles sur la muqueuse intestinale, autant semblent

aisées et quelquefois exubérantes les greffes d'épithélioma cylindrique ou tubulé.

Une deuxième hypothèse défendue par M. Ménétrier, surtout il est vrai dans le cas de cancer secondaire, est la greffe péritonéale :

Quand les végétations néoplasiques sont arrivées à la surface de la séreuse, elles peuvent après être tombées dans la cavité péritonéale souvent remplie de liquide exsudé sous l'influence irritative de la tumeur y proliférer et aller s'implanter, en des points éloignés, les cellules néoplasiques conservant toute leur vitalité.

Dans une troisième hypothèse, l'on peut admettre que les cellules cancéreuses sont amenées au niveau du mésentère par la voie lymphatique ou sanguine.

Les lymphatiques existent abondants et reliés par. des anastomoses nombreuses, dans la sous-muqueuse, dans la sous-séreuse et dans l’épaisseur des feuillets mésentériques, ces derniers formant les collecteurs. Entre le réseau sous-séreux et ie réseau sous-muqueux existe à travers la musculeuse, le réseau interlaminaire d’Auerbach.

La propagation pourrait se faire par les réseaux lymphatiques sous-muqueux, sous-séreux ou par les collecteurs mésentériques.

M. Letulle rejette la voie sous-séreuse, n’ayantjamais rencontré autour des noyaux greffés des troncules chylifères injectés de cellules cancéreuses. Le réseau sous-muqueux ne pourrait ner que l'extension à petite distance.

L'on doit donc admettre que fréquemment les cellules cancéreuses suivent la voie des trones lymphatiques ; ces cellules ne remonieraient pas le cours de lymphe à proprement parler car la propagation se

ferait suivant un processus spécial étudié par Cunéo: la thrombosèé rétrograde. Les cordons lymphatiques se transforment en de véritables cordons pleins, les cellules cancéreuses greffées sur leur paroi bour- ‘geonnent de proche en proche et se disposent ainsi en traînées ininterrompues, Jos à l’origine mème du réseau lÿmphatique.

Le siège de prédilection des noyaux cancéreux au niveau du bord mésentérique de l'intestin sembleuu argument en faveur de la propagation par les troncs collecteurs mésentériques, et c’est cette hypothèse que nous préférons à toutes les autres.

Pour ce qui est de la voie sanguine, elle semble peu admissible : la voie artérielle suppose un trajet très compliqué et la propagation par la voie veineuse devrait se faire à contre-courant.

Histologie pathologique. — Le résultat de l'examen histologique est toujours le même; on trouve

de l’épithélioma cylindrique, de l’adéno-carcinome, du cancer alvéolaire. Dans un cas, Lubarsch a p5 démontrer le début par les glandes de Lieberkühn. La dégénérescence colloïde est signalée deux fois.

Etude clinique. — Dans la grande majorité des cas le début passe inaperçu ; pourtant lon peut signaler parmi les premiers symptômes : l’anorexie, l'amaigrissement, les troubles dyspeptiques, les selles irrégulières. C’est la persistance de ces troubles digestifset surtout l'apparition d'accidents d'occlusion intestinale aiguë ou ee qui décident le ma- . lade à consulter.

Ce sont ces signes de sténôse de l'intestin grêle qui forment presque toute la symptomatologie,

Les malades se plaignent de douleurs dans le ventre, dont ils peuvent quelquefois préciser le siège, plus

souvent de coliques survenant par crises, en général indépendantes des repas. La durée et la fréquence de ces crises douloureuses vont en augmentant,

Quelques malades attirent l'attention sur un bruit de glou-glou, qu'ils perçoivent parintervalle, d'autres éprouvent la sensation d’un serpent se déplaçant dans le ventre, sensation en rapport avec les contractions péristaltiques de l'intestin.

-La constipation est habituelle ; il y a quelquefois des alternatives de constipation et de diarrhée.

Les vomissements alimentaires et bilieux sont fréquents, surtout pour les cancers haut situés.

L'état général est toujours très touché : l’amaigrissement est rapide, et quelquefois très prononcé (20 kilos).

Quand on examine le ventre du malade, l’on peut souvent noter qu'il est ballonné par l’accumulation des matières et des gaz en avant du rétrécissement.

D'autre part, on observe, spontanément ou à l'occasion de la palpation, du péristaltisme des anses intestinales, qui semblent se déplacer sous la paroi. On peut aussi, quand le syndrome de Kœænig existe, voir s'inscrire sur l'abdomen les phénomènes qui se passent dans son intérieur.

D'après MM. Tuffier et Martin on observe d’abord la douleur, puis l’abdomen se gonfle en un point généralement voisin de l’ombilie ; cette tuméfaction est sonore à la percussion et lorsqu'on la déprime on peut percevoir du gargouillement, du clapotage. Le iympanisme s’accuse, on voit les mouvements péristaltiques, puis: on perçoit des bruits musicaux ; la douleur ceise et tout rentre dans l’ordre.

Dans le cas de sténoses multiples, on peut avoir

plusieurs fois de suite les symptômes notés ci-des-

PER VER sus mais leur intensité va en décroissant. Ce sont des coliques étagées de Kæberlé.

A la palpation, on‘ne sent que rarement la tumeur; lorsqu'on la perçoit l’on constate qu elle est lisse, de faible volume ; un de ses caractères importants est sa grande mobilité, qui disparaît d’ailleurs quelquefois au cours de l’évolution.

À la percussion, l’on pourrait dans les cas de sténoses multiples observer des différences de sonorité, matité ou tympanisme, diversement disposés en damier.

La radiographie. devrait toujours être pratiquée. D'après Schwartz, huit heures après l’ingestion les anses grêles doivent être normalement vides de bismuth : si, après ce temps et surtout après vingt-quatre heures; on peut en déceler sous forme de bandes finement striées ayant l’aspect de guirlandes il faut, en conclure à une sténose du grêle.

11 faudra rechercher le mœlena et surtout les hémorragies occultes dansles selles. Mathieu et Roux estiment que la persistance du sang occulte dans les

matières fécales après le régime de la cure d’ulcère est pratiquement pathognomonique du néoplasme de l'intestin.

L’occlusion intestinale est la complication la plus commune et dans plus de la moitié des cas elle précipite l’évolution de la maladie dont la durée est appréciée très diversement (de six mois à trois ans

d’après Mickuliez).

Diagnostic. — Il est des plus difficiles et semble

n'avoir été fait qu'exceptionnellement, par exemple dans le cas-de Tatlow (1) qui observa suc-

1. Tatlow, Trois cas consécutifs de cancer du jéjunum (The Lancet, t. CLXXXIL, n° 4624, 13 avril 191», p: 995-996.

cessivement trois épithéliomas de l'intestin grêle.

Pourtant, d’après MM. Venot et Parcelier, le diagnostic ést faisable quand on constate les signes d’une s{énose du grêle (péristaltisme des anses intestinales, syndrome de Kônig) jointe à une atteinte précoce et marquée de l'état général. La multiplicité des néoplasmes n’a jamais été diagnostiquée.

Le diagnostic différentiel est à faire d’une part avec les autres néoplasmes beaucoup plus fréquents de 'a cavité abdominale (estomac, côlons) ; d'autre part, avec les autres causes de sténose de l'intestin.

Le diagnostic de néoplasme stomacal sera fait par la radiographie et l'examen du chimisme gastrique, Mais il faudra se rappeler que le néoplasme de l’estomac peut provoquer des métastases cancéreuses au niveau de l'intestin et que ces métastases pourront avoir une symptomatologie prépondérante.

Le néoplasme dn gros intestin pourra être éliminé par l’insufilation et surtout par la radiographie après lavement bismuthé.

Parmi les autres causes de sténose à éliminer nous devons citer : la syphilis, les tumeurs inflammatoires et surtout la éuberculose intestinale. L'on devra toujours songer à celte dernière si l’état général est bon, l’évolution lente, si l’on irouve quelques signes légers de tuberculose pulmonaire.

Le diagnostic offre une telle difficulté que, même le ventre ouvert, M. Chalier, dont nous avons résumé observation, a cru avoir affaire à de la tuberculose, alors qu'il s’agissait d’":n cancer colloïde, ainsi que le démontra l'examen histologique. ; d’autres auteurs ont pu faire la confusion inverse.

Pronostic. —Le pronostic est très grave puisque le carcinome du jejuno-iléon aboutit à l'occlusion

complète, après une période plus ou moins longue d'occlusion incomplète, habituellement coupée de rémissions. |

La mort survient encore plus rapidement dans les formes à foyers multiples. : :

Traitement. — Il diffère suivant que l’on se trouve ou non devant des phénomènes d occlusion.

En dehors de toute période d’occlusion l'opération de choix est l’entérectomie. Elle consiste à supprimer toutes les parties malades et à rétablir la continuité du tube digestif. La résection devra dépasser les limites du mal, de façon qu’on puisse exécuter une réunion en lissu sain. Plus on sera loin de la sténose, plus la suture des deux bouts sera facile. Celle-ci se fera par entérorraphie terminale, avee ou sans bouton de Murphy, par implantation terminolatérale ou anastomose latérale, ce dernier procédé s’appliquant plus particulièrement aux cas dans lesquels il y a une différence de calibre entre les deux bouts d’intestin à suturer. |

Pour que l'opération soit radicale il faut enlever les ganglions néoplasiques. Si linfiliration ganglionnaire s'étend jusqu’à la racine du mésentère, l’exlirpation n’est pas possible mais on peut parfaitement enlever les ganglions qui accompagnent les branches primaires de l'artère mésentérique supérieure, {l faut avoir soin dans ce cas de réséquer une grande portion de l'intestin et de ne pas lier le tronc même de : l'artère mésentérique, précaution e2pitale d'autant plus facile à observer que l'on voit parfaitement par transparence les vaisseaux mésentériques (Lecène).

Si l’on se trouve en présence de tumeurs multiples, on peut tenter de les enlever séparément à condition qu'elles soient en très petit nombre. On

peul aussi les enlever touies d’une seule section, mais c'est là une opération très grave tant en ellemême qu'à cause de la suppression d’une longue: portion de l'organe de l’absorption : les malades succombent en effet au bout de quelque temps à des phénomènes de dénutrition. Kœæberlé a pu réséquer 2 m. 10 d'intestin, Fantino 3 mètres, Ruggi 3 m. 30. M. Lenormand estime que l’on ne doit Pa dépasser 3 mètres.

D'après la statistique de MM. Venot et ie 16 malades ont été opérés à froid, avant les phénomènes d'occlusion ; il y aeu 13 guérisons.

Nous pouvons y ajouter le cas rapporté par M. Cadenat à la Société de chirurgie le 9 mars 1921, ce qui donne 14 guérisons.

La résection en période d’occlusion donne de bien moins bons résultats : 5 morts pour 10 malades opérés.

f semble bien que la résection ait donné des guérisons définitives, puisque l’on eite deux observations de malades ayant survécu sept ans à l'opération et aue dans un troisième cas de mort neuf mois après opéra BU, il a pu être constaté à l’autopsie qu'il n y avail pas de récidive.

Pour ce qui est de la forme diffuse, un cas de résection a donné une survie de trois mois (Kukuia), au bout desquels il y eut une récidive et une nouvelle opération, qui détermina la mort.

Lorsque l’état du malade, les phénomènes d’ocelusion, ou la multiplicité des tumeurs contre-indiquent l’entérectomie, on sera obligé de se contenter d'une intervention palliative.

L’anus contre nature est tout à fait un pis aller sur l'intestin grêle, où il donne de déplorables résul-

Le Re

tats, en rapport avec le niveau du tube intestinal, où est pratiqué l’entérostomie.

L'entéro-anastomose consiste à établir une communication entre deux anses intestinales, l’une audessus, l’autre au-dessous de latumeur. Elle a l’avantage d'utiliser une portion de l'intestin beaucoup plus considérable, En outre lorsqu'il n’y a ni envahissement ganglionnaire étendu, ni métastases elle permet si elle est faite à une distance suffisante du néoplasme, de tenter dans la suite l'exérèse de la tumeur, faisant ainsi une opération en deux temps.

Ces interventions palliatives sont très souvent liinmédiatement fatales, étant donné le mauvais état du malade, lorsque l’on en vient à les pratiquer ; d’ailleurs, la mort survient toujours à plus ou moins brève échéance, par suite de la cachexie cancéreuse,

Notons en terminant, que ces interventions palliatives sont le plus souvent les seules que l’on puisse tenter dans les cas de tumeurs multiples. C’est dire l'extrême gravité de cette forme de l’épithélioma de l'intestin grêle contre laquelle le chirurgien est presque toujours désarmé.