OBSERVATION I

Maurice Z.., âgé de 20 ans, entre à l'hôpital le 15 juin 1939 pour une polyarthrite douloureuse et fébrile avec très mauvais état général.

Les antécédents collatéraux ne présentent rien de remarquable.

Dans les antécédents personnels on note les maladies banales de l'enfance; toutefois de 7 à 9 ans Maurice Z.… a présenté des adénopathies marquées et des ganglions trachéo-bronchiques vus à la radiographie.

À 12 ans, après une angine, il fait une premièré crise de R.A.A. très sévère, atteignant les grosses articulations avec température élevée. Ce n’est qu’au bout d’un mois qu’une atteinte cardiaque est décelée et que la médication salicylée est instituée, à la dose de 8 grammes par jour, en même temps qu'est traitée la lésion cardiaque. Les arthralgies ne rétrocèdent que très difficile-

ment.

Le malade est entré alors à l'hôpital Beaujon dans un état grave. Le salicylate est continué à la dose de 10 à 12 gr. par par jour. L'administration des toni-cardiaques est poursuivie. Une cuti-réaction à la tuberculine aurait été faite à cette époque et aurait été négative. Le diagnostic porté aurait été celui de cardite rhumatismale avec souffle d'insuffisance -mitrale, défaillance cardiaque, et localisation pleuro-pulmonaire de l’affection rhumatis-

male. Au cours de son hospitalisation, le malade a fait un épan-

AE eve

chement pleural; à deux reprises il a été question de ponction du

péricarde, non suivie de réalisation.

Au total le malade est resté huit mois à l'hôpital. A la sortie il mène une vie calme. Mais de nouvelles crises se répètent à intervalles si rapprochés que le malade ne reste pas plus d’un mois sans douleurs articulaires. Ce sont de petites crises d’arthralge qui durent une à deux semaines et sur lesquelles de hautes doses de salicylate (10 à 15 gr. par jour) agissent difficilement,

et qui évoluent sans température.

À 17 ans, le malade fait une nouvelle crise importante généralisée, sans élévation thermique notable, qui dure huit à neuf mois, malgré l'administration inlassablement poursuivie de salicylate de soude à la dose d’environ 12 gr. par jour. Au bout de neuf mois, les phénomènes douloureux s’amendent, mais toutes les deux à trois semaines, apparaissent de petits phénomènes arthral-

giques comme précédemment.

Le 10 mai 1939, Maurice Z.…., alors âgé de 20 ans, présente

une crise extrêmement violente et sévère, avec atteinte articulaire multiple. La dose de salicylate est augmentée, le malade en vient à absorber, tant par la bouche qu’en lavements, 20 gr. de salicylate par jour. Une légère amélioration passagère survient à la fin de mai. Puis, malgré le traitement, les douleurs réapparaissent plus

violentes: la température est au-dessus de 40.

À ce moment, apparaît un phénomène nouveau : une éruption de taches rose vif, non prurigineuses qui, au dire du malade, donnent au toucher une très légère impression de relief; cette éruption siège sur le dos, est très marquée dans la région lombaire, se retrouve sur les bras, les cuisses et les jambes. Les mains, les

pieds, la face sont respectés. Il n’existe pas d’énanthème.

Ou

Le salicylate semble inopérant. Il est pratiqué des injections intra-veineuses d'iodaseptine salicylée. Les douleurs alors diminuent et la température tombe au voisinage de 37. L'éruption a duré trois ou quatre Jours. ;

Trois ou quatre autres poussées éruptives, entièrement comparables, surviennent, coïncidant peut-être avec une élévation thermique et des douleurs articulaires.

Vers le 8 juin, la température s'élève de nouveau et, malgré le traitement, l’état général s’altère de plus en plus. C’est alors que’ Maurice Z... se décide à entrer, le 15 juin, à l’hôpital.

L'état du malade est impressionnant. L’amaigrissement est considérable, l’asthénie et la pâleur sont extrêmes; la température est au voisinage de 40, les arthralgies sont particulièrement intenses, atrocement douloureuses: toutes les grosses articulations sont touchées.

À l'examen, il existe une impulsion systolique de la région précordiale, visible à l'inspection. Par la palpation, le choc apexien se retrouve dans le sixième espace intercostal gauche, un peu en dehors de la ligne mamelonnaire. On note un frémissement systolique. À la percussion, l’aire de matité cardiaque est légèrement augmentée dans tous les sens. L’auscultation révèle un souffle sys-

tolique de la pointe, un double souffle de la base. Le pouls est à 90-100, la tension artérielle à 14-5.

Le foie est de volume normal, indolore à la pression. Les bases

pulmonaires sont libres.

Le taux des urines oscille aux environs de un litre 300, elles

ne contiennent ni sucre, ni albumine.

Il s’agit d’une crise grave de R.A.A. avec double lésion aorti-

que et mitrale.

ina

Le malade est traité par le salicylate de soude: 4 à 6 gr. par

la bouche, 2 gr. par voie intra-veineuse et par l’ouabaïne.

Une défervescence s’amorce, mais l’asthénie reste profonde, les douleurs articulaires vives. La température est sub-normale. Une érupton survient au cours de cette défervescence, il s’agit d’une éruption très discrète : sur les avant-bras, deux ou trois maculés de la taille d'une lentille; sur les faces latérales du thorax, la région lombaire et la partie supérieure et interne des cuisses, cinq ou six anneaux ouverts, de la taille d’une pièce de 0 fr. 50. Leur couleur rosée, pâle, s’efface à la pression. Le contour des macules est circulaire, celui des anneaux, polycyclique, festonné. Au toucher, on n’a aucune sensation de relief. Autour des éléments la peau est normale. Il n’y a ni prurit ni douleur et seul l’examen minutieux du malade a décelé la manifestation

cutanée.

En quelques heures les éléments s’agrandissent; les macules se transforment en anneaux par pâlissement du centre qui d’abord prend une teinte chamoisée, Quelques anneaux confluent pour former de fines figures polycycliques. L’éruption dure trois jours et s’efface sans laisser de trace. Au cours de cet intervalle de temps de nouveaux éléments, en petit nombre, sont apparus. La face et le cou ont été respectés; il n'y a pas eu atteinte des

muqueuses.

Le diagnostic s'impose à nous d’Erythème marginé en plaques

discoïdes de Besnier.

Ces éruptions vont continuer à apparaître par poussées successives tous les 10 à 12 jours; elles durent de quelques heures à trois ou quatre jours, sans coïncidence ni avec une élévation ther-

mique ni avec une recrudescence d’arthralgie. Il n'y a jamais

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d’énanthème. À noter que le malade présente un dermographisme très marqué.

Vers le ving'-quatrième jour de son entrée se produit une nouvelle élévation thermique. Le rythme des éruptions reste le même, sans rapport avec la température. Cette élévation thermique tra-. duit une congestion pulmonaire gauche. À ce moment le malade est traité par l’ouabaïne, le salicylate intra-veineux (6 gr. par

jour en trois injections de 2 gr.), des révulsifs. La T.A. est à

Vers le trente-deuxième jour survient une deuxième défervescence. Le taux des urines qui s'était abaissé se relève. La température reste sub-normale. Les arthralgies sont toujours très violentes et multiples. L'état général est très sévère, l’amaigrissement considérable, et la pâleur du malade impressionnante. Le sali-

cylate de soude per os est continué.

Vers le soixantième jour, au salicylate on adjoint une médication iodée (lugol XXX gouttes par jour). Les douleurs persistent, très intenses, mais l’état général s'améliore. A ce moment le malade a déjà fait, sous nos yeux, sept poussées éruptives, à inter-

vallées assez réguliers.

Le soixante-neuvième jour survient à nouveau une congestion pulmonaire à droite, avec abaissement du taux des urines. La ponction pleurale est négative. En une dizaine de jours se pro-

duit une défervescence.

Vers la fin du troisième mois de l’hospitalisation survient une période d'amélioration, qui se poursuit jusqu’à la sortie du malade (au huitième mois). La température devient ét reste normale, avec de légers crochets; les articulations enfin sont moins douloureuses,

la T. A.est à 16-8, le pouls un peu rapide aux environs de 90,

la diurèse est intense. L'état général s'améliore lentement, l’appétit revient, le malade se colore, le Bad augmente. L’ ete révele une Minsutfisance aortique et mitrale résiduelle associée. Par périodes régulières, de petites crises douloureuses, peu violentes, d’une durée de deux à dix jours, surviennent comme cela se

passait avant cette dernière grande crise.

Après plus de quatre mois le malade commence à se lever. Des éruptions de même allure que les précédentes surviennent à intervalles presque réguliers et qui ne semblent pas coïncider ni avec une élévation thermique, ni toujours avec les petites crises articulaires. Ces éruptions sont plus ou ‘moins abondantes, plus ou moins marquées, mais dans l’ensemble restent discrètes. Elles durent de quelques heures à quelques jours, elles semblent sur-

venir plus volontiers en position couchée ou à la chaleur du lit. Le huitième mois le malade sort de l'hôpital, très amélioré et

capable de mener une vie d’activité réduite à la maison.

Différents examens ont été pratiqués sur le malade:

1° Les radiographies et orthodiagrammes nous ont montré un

cœur gros, globuleux, augmenté dans tous ses diamètres.

2° L'urée sanguine est toujours restée au voisinage de 0 gr. 25.

Les réactions humorales (BW, Hecht) ont été négatives.

3° Les hémocultures sur milieu Gory-Jaubert ont toujours été

négatives. La vitesse de sédimentation est normale.

4° Des prélèvements pharyngés, après culture n’ont montré

que des germes banaux.

5° L'’intradermo-réaction à l’histamine n’a donné qu'une réaction banale, le sujet ne présentait pas de sensibilité particulière à

ce produit.

a ed

Le salicylate de soude n'entrait pour rien dans l'apparition de l’éruption: la cuti-réaction à une solution de salicylate de soude à été négative, de même que l’épidermo-réaction au salicylate de soude pur. |

Nous avons essayé de produire sur un élément, le phénomène d'extinction, avec du sérum de rhumatisant indemne d’éruption;

nous avons au contraire obtenu une réaction locale vive.

En résume:

Il s’agit dans cette observation d’un malade âgé de vingt ans qui, après des crises répétées de R.A.A. avec rhumatisme cardiaque évolutif s’échelonnant depuis l’âge de douze ans, avec une atteinte cardiaque survenue à la première crise, présente une nouvelle crise particuhièrement grave et tenace, au cours de laquelle ont apparu

plusieurs poussées d’érythèmes rhumatismaux.

La durée de cette crise a été de six mois et s’est terminée par la stabilisation momentanée des lésions cardia-

ques.