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A l'examen du cœur la palpation retrouve le choc apexien dans le septième espace intercostal gauche et très en dehors de
la ligne mamelonnaire. Il existe un frémissement systolique.
A la percussion l’aire de matité cardiaque est agrandie dans tous les sens. L’auscultation montre un souffle systolique d’insuf-
fisance mitrale et un double souffle aortique.
Le pouls est petit, régulier, mais instable, oscillant entre 90
et 120 pulsations. La tension artérielle est à 13-35.
Le foie, augmenté de volume, déborde de quatre travers de doigt les fausses côtes, il est douloureux, 1] n'y a pas de reflux hépato-jugulaire. Les deux bases pulmonaires sont submates sans
signe adventice.
- Le taux des urines oscille autour d’un litre et demi. Il n’y a
ni sucré m albumine. Ÿ
Il s’agit d'une crise très sévère de R.A.A. avec insuffisance
cardiaque, à type d’asystolie fébrile.
Le malade est soumis d’une part au traitement par les tonicardiaques, d'autre part à la médication salicylée à la dose de : 6 à 8 gr. per os, 3 gr. par voie endoveineuse, le malade suppor-
tant mal le salicylate par la bouche.
Quatre jours après l'entrée, alors que la courbe thermique semble s’abaisser, survient un brusque crochet à 40° interrompant l’amorce de défervescence. La température reste élevée pendant quatre jours. Une hémoculture pratiquée sur milieu Gory-Jaubert
sera négative.
Le neuvième jour de son entrée le malade est très dyspnéique, les signes de défaillance cardiaque se sont accentués, la situation
est grave. Le malade présente un frissonnement intense: une nou-
velle hémoculture faite à cette occasion se montrera encore négative. La diurèse est satisfaisante à un litre, un litre 500. L'élimi-
nation salicylée se fait bien. Le taux de l’urée sanguine est à.
0 gr. 40.
Le treizième jour, la dyspnée, déjà si impressionnante, augmente encore. Il apparaît une matité nette des deux bases pulmonaires. La ponction des plèvres permet de retirer un liquide clair: 20 cc. à gauche, 10 cc. à droite. L'examen cytologique met en évidence de très nombreux polynucléaires, quelques cellules endothéliales, de très rares lymphocytes, d’assez nombreuses héma-
ties, pas de microbe. Rivalta positif.
Le quatorzième jour de l’entrée dans le service les bruits du cœur se sont assourdis. Î[l apparaît un frottement péricardique net. On est alors en présence d’une Pancardite avec souffle mitral, double souffle aortique, frottement péricardique. L’aire de matité cardiaque est largement augmentée. La ponction évacuatrice du péricarde est discutée. Le pouls est instable, passant de 100 à. 140 pulsations. La tension artérielle est à 12-5. Ceci joint à
l’épanchement pleural, à un gros foie, à des œdèmes des membres
inférieurs, nous donne un tableau d’asystolie inflammatoire.
Vers le vingtième jour, les phénomènes s’amendent, la température baisse progressivement, le pouls se ralentit, le frottement péricardique disparaît. Les souffles cardiaques persistent, les bases pulmonaires sont libres. La diurèse augmente, l’état général est très amélioré, le malade se sent mieux, il est moins essouflé. La
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Le vingt-neuvième jour, alors que la température était presque devenue normale, nouvelle poussée thermique à 38°8 sans nou-
velle atteinte articulaire. Il existe des foyers congestifs aux deux
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bases pulmonaires, surtout marqués à droite. La médication salicylée est toujours poursuivie: 6 gr. par la bouche, 3 gr. par voie intra-veineuse, au total 9 gr. par jour. La cure toni-cardiaque est poursuivie, on y adjoint des injections de lobéline, de coramine,
et quelques émissions sanguines.
Ce n’est que vers le trente-sixième jour de son entrée que la température commence à baisser régulièrement. La matité des bases pulmonaires disparaît, la dyspnée, si pénible, s’efface. La diurèse est extrêmement abondante à 3 lit. 500. Les signes cardiaques se
sont améliorés. Le rythme du pouls devient plus régulier à 90.
Enfin survient une longue période de convalescence. La température s’est progressivement abaissée à la normale jusqu’à l’atteindre, et y demeurer, avec parfois une brève poussée thermique à 38°, 38°5, de plus en plus rare à mesure que l’on approche de la fin de la poussée rhumatismale. Des cures toni-cardiaques ont été fréquemment répétées, le traitement par le salicylate de soude, inlassablement poursuivi (le malade a totalisé la dose considérable
de plus de | kg. 300 de salicylate de soude en cinq mois et demi).
L'amélioration a été progressive. À partir du trente-sixième jour de l'entrée du malade, l'état général s’est peu à peu amélioré, la dyspnée a disparu; il y a eu également reprise progressive de l'appétit et du poids. La tension artérielle s’est fixée
à 13-6; le pouls seul est toujours resté instable, variant de 80
à 100 pulsations par minute.
À noter que, soit au cours de poussées thermiques, soit à l'occasion d’un frisson, nous avons pratiqué des hémocultures qui se sont toujours montré négatives. Les urines n’ont jamais ‘contenu
ni sucre ni albumine. Les réactions humorales (BW, Hecht) ont
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mice » « 9 > . y ES 5 été négatives. L’urée sanguine est montée une fois à O gr. 40 mais
est restée au cours des autres examens aux environs de O gr. 20.
Différents orthodiagrammes et radiographies ont montré une ombre cardiaque très augmentée pour toutes les cavités avec surtout augmentation importante de l’O. D. et du v. c.
Cinq mois après son entrée, le 27 septembre 1939, le malade sort de l'hôpital, très amélioré, mais porteur de la double lésion mitrale et aortique constatée dès son entrée.
Après être resté chez lui au repos, au cours de l'hiver 1939- 1940, Philibert M... a pu travailler, en avril 1940, chez un menuisier pendant deux mois sans en être gêné. Le traitement au salicylate était poursuivi par intermittence; parfois une petite crise arthralgique survenait. Au moment de l'exode, il fit 80 kim à pied, en quaire Jours, sans en être incommodé.
Le 30 novembre 1940 (il a à ce moment 17 ans 1/2), Philibert M... est hospitalisé pour une angine d’apparence banale, avec température à 40, sans atteinte articulaire; il n’y a ni dyspnée, ni toux, ni expectoration: la dysphagie est légère. L'état général du malade est peu atteint.
L'examen des différents appareils ne montre rien de particulier; il n’existe aucune douleur articulaire.
À l’auscultation du cœur on retrouve le double souffle de la base et le souffle systolique de la pointe; les lésions cardiaques sont relativement bien tolérées. La tension artérielle est à 14 1/2-5. La formule sanguine est normale.
Au traitement de l’angine on adjoint 4 gr. de salicylate par la bouche, bien qu'aucune atteinte articulaire ne se soit manifes-
tée. En quelques jours, tout rentre dans l’ordre.
L'état général redevient bon et le restera, lorsque, le douzième
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jour de son entrée, apparaissent sur les flancs, dans le dos, aux fesses, à la face antéro-externe des cuisses, des taches annulaires rosées, pâles, non prurigineuses, à contour polycyclique, de la taille d’une pièce de 0 fr. 50 à celle d’une pièce de 5 fr., ayant l'aspect de l’érythème marginé ou annulaire. Il n’y a pas d’énanthème; aucune élévation thermique, aucune arthralgie, n’accompagne cette éruption qui dure 48 heures. À noter que le malade présente un dermographisme assez marqué. Une hémo-culture pratiquée sur milieu Gory-Jaubert se montrera négative. Le salicylate. est continué à la dose de 3 gr. par voie buccale. On y adjoint
une cure toni-cardiaque.
Deux jours plus tard, nouvelle LATE comparable, mais moins intense, à éléments plus petits, allant de la dimension d’une pièce de 0 fr. 50 à celle d’une pièce de | fr. Elle dure 24 heures. Puis les éruptions se répètent à cadence très variable, plus ou moins discrètes, prenant parfois l’aspect de taches, plus souvent l'aspect en anneaux, sans coïncidence avec une élévation thermique ou des arthralgies. L'apparition de ces éruptions nous a paru être nettement influencée par la chaleur: c’est de préférence quand le malade est couché qu’une éruption annulaire discrète survient
et dure quelques heures.
Différents examens ont été pratiqués sur le malade:
1° Les radiographies et les orthodiagrammes ont montré une ombre cardiaque très augmentée pour toutes les cavités, avec sur-
tout augmentation de O.D. et du V.G.
2° L’urée sanguine ne s’est jamais élevée au-dessus de 0,40.
Les réactions humorales (BW, Hecht) ont été négatives.
3° Les hémocultures ont toujours été négatives. La vitesse de
sédimentation a montré une courbe franchement pathologique: en :
