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Soir. LAN 3701 51P; 64:

4e" octobre. Va mieux, demande à manger,on commence l’alimentation normale. T. A. 3724, P. 66; Soir, 3702, P. 66.

Le mieux se continue les jours suivants.

ÉRYTHÈME NOUEUX SECONDAIRE

C'esttoutrécemmentque M. Joulliéa étudié d'une façon complète l’érythème noueux secondaire, celui qui survient au cours d’une maladie infectieuse bien déterminée. Depuis longtemps on savait que les maladies infectieuses spécifiques, (fiêvre typhoïde, variole, diphtérie, etc.,) pouvaient s'accompagner d’éruptions diverses, mais l’érythème noueux survenant au même titre que celles-ci et dans les mêmes conditions n'avait pas spécialement attiré l'attention. Le fait est pourtant qu'on voit l'érythème noueux se montrer au cours de ces diverses maladies infectieuses, il a été vu dans la fièvre typhoïde (Thiberge), le choléra (Lacombe), la diphtérie (Joullié), l’angine infectieuse (Legendre et Claisse), la rougeole (Richardière), la grippe (Comby), la. blennorrhagie (Fournier-Bès), la syphilis (Fournier), la scrofulo-tuberculose (Obs. personnelle Buisine) et le paludisme (Moncorvo-Boicesco). Les exemples qui précèdent prouvent surabondamment qu'il existe un érythème noueux secondaire qui se manifeste comme élément accessoire et surajouté à la maladie principale.

Si le fait est incontestable, l'interprétation qu'on peut en donner est encore obscure. Deux hypothèses sont permises à ce sujet : ou bien l’érythème noueux observé dans ces conditions est dû à une infection par les organismes banals de la suppuration ou autres qui prolifèrent à côté de l'agent spécifique dans les états infectieux ; ou bien la manifestation

cutanée est sous la dépendance directe de la maladie primitive ; telle nous paraît être au moins l'explication qu'on peut donner de l'érythème noueux palustre. II semble bien que dans les cas observés par Moncorvo, le poison malarien a dù réaliser luimême le syndrome érythème noueux, puisque l'agent thérapeutique dirigé contre l'infection palustre a eu raison de l’efflorescence cutanée.

Dans les cas de Brodier etde Sabouraud et Orillard, on trouva le streptocoque.

OBSERVATION II (Presonnelle).

X.. , ans, entrée dans de service de M. Albert Robin, une première fois en 1894, pour des accidents cardiaques liés à un rétrécissementmitral.

Cette malade porte au cou à gauche des cicatrices provenant d’abcès ganglionnaires datant de l'enfance. Elle est bien développée pour son âge et n’a été réglée que cette année. Elle a eu 6 érysipèles à répétition qui ont causé un aspect.pseudo éléphantiasique du visage. Elle présente aux deux sommets une respiration obscure et une submalité légère qui prouve un début de tuberculose pulmonaire. Elle a présenté déjà deux fois, une forme de nodosités érythémateuses au voisinage des maliéoles avec douleurs articulaires vagues : fait à noter la réaction fébrile a été pour ainsi dire nulle dans les deux eas, ce n’est qu'à cause des douleurs articulaires et la présence des éléments morbides cutanés que la malade s’en estaperçcu : Laréaction en a été apyrétique. L’évolution a été subaiguë et les nodosités ont disparu peu à peu en une quinzaine de jours laissant une pigmentation brune el une induration persistante.

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OBsERvVATION IL.

Évythème noueux dans le cours d'uue infection purulente (par Léon Bronter, interne des Hôpitaux) (1).

La nommée Bourd .. Julie, âgée de 30 ans, journalière, entre le 23 septembre 1892, à l'hôpital Tenon, salle Rayer, n° 19, dans le service de M. Talamon, suppléé par M. Cuffer.

Les antécédents héréditaires n’offrent rien à signaler. La malade a toujours été bien portante : elle a eu 3 enfants dont le dernier est âgé de 11 mois; elle a allaité celui-ci jusqu’au jour de son entrée à l'hôpital. Depuis nn mois environ, cette femme a été très fatiguée et surmenée plus que de coutume.

La maladie actuelle date de 8 jours : elle a débuté par une angine assez violente avec dysphagie, fièvre, anorexie, qui a duré 4 jours.

Le troisième jour, la malade a éprouvé de vives douleurs dans l'oreille gauche et, deux jours après, il s’est produit un écoulement purulent abondant par le conduit auditif externe du même côté, Pendant tout ce temps, la malade a pu continuer de vaquer à ses occupations ordinaires.

Il y a quatre jours, c’est-à-dire, 4 jours après le début de l’angine, elle a ressenti un violent frisson et une sensation très marquée de courbature qui l'ont forcée de s’aliter.

Au moment de son entrée à l'hôpital, l’état de la malade est le suivant : elle est amaigrie, les traits sonttirés, la face est rouge et vultueuse, la peau est sèche et brülante, la soif est très vive, les lèvres sont desséchées ; la langue est saburrale, rouge au bord et àla pointe. Le ventre est légèrement. ballonné, non douloureux à la pression ; on n'y constate pas de taches rosées lenticulaires et la diarrhée fait défaut. La rate est un peu augmentée de volume. L'ètal des poumons est normal : tous les signes locaux de l’angine précédente ont disparu ; mais l'écoulement purulent continue de se faire par le conduit auditif externe gauche. La température vaginale est de

(1) Loco citato.

41 degrés le soir ; le pouls est très rapide, les battements du cœur sont accélérés, sans bruits anormaux, L'urine renferme une assez grande quantité d'albumine et un peu d’indican; sulfate de magnésie, bouillon et lait.

24 septembre. La malade accuse des douleurs dans tous les membres : le soir même apparaissaient des plaques érythémateuses sur les deux avant-bras. Sulfate de quinine, 75 cenligrammes.

25 septembre. Mème état général. On observe, symétriquement disposés sur la face dorsale des avant-bras, le long du bord cubital, des placards érythémateux, légèrement saillants et très douloureux à la pression. Il en existe deux à l’avant-bras droit : un inférieur partant de la têle du cubitus remonte jusqu’au tiers supérieur de cet os; un supérieur, situé un peu plus haut, est arrondi; ses dimensions sont celles d’une pièce de deux francs. A l’avant-bras gauche, se trouvent quatre nodosités du volume d’une aveline, échelonnées le long du bord cubital : leur couleur est rouge vif, elles semblent enchàässées dans le derme. Sur la face antérieure et à la partie moyenne des deux jambes, on constate deux placards de couleur rouge foncé, faisant une saillie assez prononcée sur les parties voisines. Leur forme est ovalaire, leur grand axe longitudinal a deux ou trois centimètres de longueur. La saillie de ces plaques, leur aspect, leur siège exclusif à la face dorsale des avant-bras et à la face antérieure des jambes sont analogues aux nodosités de la dermatile contusiforme. ;

Les articulations ne sont pas gonflées, mais les mouvements sont douloureux au niveau des coudes et des genoux : la moindre pression sur les plaques érythémateuses provoque de vives douleurs et arrache des cris à la malade.

Rien au cœur ni aux poumons. Urines foncées, rares, albumineuses. T. 39° le matin.

Salicylate de soude, 6 grammes, limonade vineuse, bouillon et lait.

26 septembre. Une nouvelie plaque érythémateuse est apparue immédiatement au dessus de l’olécrâne droit : ses dimensions sont celles d’une pièce de cinq francs en argent ; elle fait une saillie peu prononcée sur les parties voisines, elle est douloureuse à la pression. La peau a retrouvé son aspect normal au niveau de

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la plaque supérieure de l’avant-bras droit et il ne reste plus à ce niveau qu’une induration un peu douloureuse à la pression.

La plaque inférieure du mème avant-bras est moins bien limitée et s’entoure d’une zone de coloration rouge qui se confond peu à peu avec les parties saines. Le dos de la main correspondante est le siège d’un œdème modéré. Les plaques tibiales sont moins rouges, mais on constate en arrière de la malléole externe du côté droit une rougeur mal limitée qui semble dessiner la gaine des péroniers latéraux, il existe une petite tache érythémateuse sur le dos du deuxième métatarsien du même côte.

Les mouvements de l'articulation tiobio-tarsienne droite sont très douloureux; ceux des coudes ne le sont plus. T. 3904 matin, 35°6 le soir. Mème état général.

29 septembre. Les plaques inférieures des avant-bras se sont entourées d'une zone érythémateuse d’un centimètre de largeur : elles semblent suivre le trajet de gaines tendineuses, l’œdème de la main droite persiste. La gaine des péroniers latéraux, en arrière de la malléole externe droite est gonflée, rouge, douloureuse. Une nouvelle nodosité est apparue à la partie moyenne de la crête tibiale gauche. Toutes les autres plaques ont pàli, laissant des indurations qui persistent pendant 5 à 6 jours.

Ze’ octobre. L’œdème de la main droite a disparu, mais on constate de l’empatement au niveau de la partie inférieure du bord cubital des deux avant-bras, ainsi qu'en arrière de la malléole externe droite. T. 39°6 matin, 39°2 le soir. Diarrhée très abondante pendant 3 jours.

.. 5 octobre. Une incision pratiquée en arrière de la malléole externe droile donne issue à une petite quantité de pus crémeux. La suppuration se tarit à ce niveau les jours suivants tandis qu’elle devient de plus en plus évidente sur le bord cubital des deux avant-bras. La température qui était descendue à 37° depuis 3 jours, oscille de 38° le matin à 39 le soir.

8 octobre. La malade s’affaiblit de plus en plus, son teint devient lerreux ; elle se plaint surtout de sueurs profuses qui persistent jusqu’à la mort. ;

10 octobre. On incise la collection purulente de l'avant-bras droit ; il se développe les jours suivants aux deux avant-bras, une

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série d’abcès qui nécessitent le transport de la malade dans un service de chirurgie.

9 novembre. Mort.

À l'autopsie, on ne trouve aucune collection purulente dans les cavités viscérales. La plèvre gauche contient 300grammes environ d’un liquide citrin ; le poumon correspondant présente un petit foyer de pneumonie à la partie supérieure du lobe inférieur. Le cœur est normal sans trace d’endocardite. La rate est légèrement augmentée de volume, ferme et consistante à la coupe. Le foie est un peu plus gros que normalement, et en dégénérescence graisseuse. Les autres viscères sont sains.

On n'a malheureusement pas ensemencé le pus recueilli, mais l'examen bactériologique de celui-ci a révélé la présence de nombreuses chaïnettes de streptocoques.